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24.11.2017 | originalarbeit | Ausgabe 4/2017 Open Access

Psychotherapie Forum 4/2017

„Systemsprenger“ oder eher PatientInnen mit einem individuellen und komplexen Hilfebedarf?

Welche Konsequenzen ergeben sich aus den Erkenntnissen der Forschung zur „Systemsprenger-Problematik“ für die psychiatrische, psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung?

Zeitschrift:
Psychotherapie Forum > Ausgabe 4/2017
Autoren:
Karsten Giertz, Thomas Gervink

Einführung

In den westlichen Industrieländern wurden psychisch erkrankte Menschen über Jahrzehnte menschenrechtlichen Verstößen und traumatischen Übergriffen durch das medizinische und psychiatrische Fachpersonal ausgesetzt. Besonders in Deutschland kam es während der Zeit des Nationalsozialismus im Rahmen der Euthanasieprogramme zur organisierten Ermordung und Zwangssterilisation tausender PatientInnen (Hohendorf et al. 2003). Aber auch nach und vor dem Zweiten Weltkrieg bestand die psychiatrische Versorgung in vielen Ländern überwiegend darin, die Betroffenen in Großanstalten – teilweise unter menschenunwürdigen Bedingungen – unterzubringen und aus heutiger Sicht fragwürdigen Behandlungsmethoden zu unterziehen.
Erst Mitte der 1970er Jahren gaben antipsychiatrische Bewegungen aus Italien, Großbritannien, Frankreich oder den USA Anstöße für wegweisende Psychiatriereformen, welche in vielen Ländern zu maßgeblichen Veränderungen der psychiatrischen Versorgung und Behandlung führten (vgl. Haselmann 2008). Im Zuge dieser Reformen kam es zur Auflösung der Großanstalten, der Entwicklung von neuen Behandlungsmethoden und zum Aufbau gemeindepsychiatrischer Versorgungsstrukturen, die eine lebensfeldnahe Versorgung und gesellschaftliche Integration der Betroffenen zum Ziel hatten.
Ein weiterer Wendepunkt für die Rechte psychisch erkrankter Menschen folgte 2008 mit dem in Kraft treten der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), an deren Umsetzung sich zahlreiche Mitgliedstaaten der Vereinten Nationen verpflichtet haben. In den Artikeln der UN-BRK werden Zwangsbehandlungen aufgrund einer psychischen Störung abgelehnt. Zumindest formal haben sich dadurch die Rechte der Betroffenen verbessert. Allerdings kommt es nach wie vor zu freiheitsentziehenden Maßnahmen wie Fixierung, Zwangsmedikation oder Isolation (Steinert 2016; Steinert und Schmid 2014; Teichert et al. 2016). Besonders kontrovers diskutiert wird gegenwärtig in Deutschland die unfreiwillige Unterbringung auf psychiatrischen Akutstationen (Cibis et al. 2017; Juckel und Haußleiter 2015; Lo et al. 2017; Sollberger und Lang 2014) oder in geschlossen geführten Heiminstitutionen (Giertz und Gervink 2017; Rosemann und Konrad 2017; Steinhart et al. 2013).
Ein aktueller Bericht der Bundesregierung von Deutschland legt nahe, dass die Unterbringungsverfahren in geschlossene Institutionen seit 2006 kontinuierlich angestiegen und bis heute auf einem hohen Niveau geblieben sind (Deutscher Bundestag 2017). Unter psychiatrischen Fachkreisen werden vor allem PatientInnen, die mehrere Stationen der Versorgung durchlaufen haben und sich aufgrund eines hohen Grades von herausfordernden Verhaltensweisen in keine vorhandenen Angebote integrieren lassen, zu einer Gruppe gezählt, die besonders häufig von geschlossenen Unterbringungen oder anderen Formen der sozialen Exklusion (z. B. Obdachlosigkeit) betroffen sind. In der Literatur hat sich zur Bezeichnung dieser Patientengruppe der umstrittene Begriff „Systemsprenger“ etabliert (vgl. Freyberger et al. 2008; Hopfmüller 1997; Weig 2009; Vock et al. 2007; Zimmermann 2012).
Mittlerweile liegt in Deutschland eine überschaubare Anzahl von Studien vor, die sich mit der „Systemsprenger-Problematik“ beschäftigt haben. Ziel der Studien war es, die Gruppe der „Systemsprenger“ durch soziodemographische und störungsspezifische Merkmale zu charakterisieren, regionale Bedarfszahlen für die Versorgungsplanung zu ermitteln und die an den Exklusionsprozessen beteiligten Risikofaktoren zu identifizieren sowie Lösungsmöglichkeiten für eine gemeindepsychiatrische Versorgung zu entwickeln. In der vorliegenden Arbeit fassen die Autoren den aktuellen Forschungsstand aus Deutschland zusammen. Auf eine methodische Bewertung der einzelnen Studien wird in dieser Arbeit verzichtet. Anhand der Erkenntnisse werden im Anschluss Überlegungen und Konsequenzen für die psychiatrische, psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung diskutiert.

Die Versorgungsforschung zur „Systemsprenger-Problematik“

„Systemsprenger“ und die Enthospitalisierung

Bereits gegen Ende der 1990er Jahren machte Hopfmüller ( 1997, 1998) im Rahmen einer Enthospitalisierungsstudie mit 186 ehemaligen LangzeitpatientInnen, die aus der Klinik Gütersloh in ein gemeindepsychiatrisches Versorgungsangebot überführt wurden, auf die Gruppe der „Systemsprenger“ aufmerksam. In ihrer Studie versuchte sie diese Gruppe unter verschiedenen Blickwinkeln zu beschreiben. Als „Systemsprenger“ galten Personen, welche den professionell Tätigen das Gefühlt vermitteln „an Grenzen zu kommen“ oder „vor einem unlösbaren Problem zu stehen“ (Hopfmüller 1997, S. 156). In Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe erarbeitete Hopfmüller eine Liste von Eigenschaften mit dem diese Gruppe assoziiert wurden. Hierzu gehörten: Doppeldiagnosen, dissoziales oder störendes Verhalten, Delinquenz, geringe Anpassungsfähigkeit, häufige Beziehungsabbrüche, Selbstverletzendes Verhalten und Verwahrlosungstendenzen (ebd.). Anschließend befragte sie 14 MitarbeiterInnen, die aufgefordert wurden, anhand der aufgestellten Eigenschaften entsprechende Personen zu identifizierten. Zusätzlich sollten sie angeben, welche am leichtesten oder am schwierigsten zu entlassen waren.
Die Stichprobe setzte sich aus 80 PatientInnen zusammen. Davon wurden 54 von den MitarbeiterInnen einmal und 26 mehrfach benannt. In beiden Gruppen fanden sich Personen bei denen die Entlassung als leicht und schwierig eingeschätzt wurde. Bei den Diagnosen waren geistige Behinderungen, Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen überrepräsentiert. Die als „Systemsprenger“ identifizierten Personen wiesen im Vergleich zu den anderen LangzeitpatientInnen ein jüngeres Durchschnittsalter bei der Erstaufnahme auf (25 vs. 30 Jahre). Allerdings wurden sie auch früher entlassen (46 vs. 54 Jahre). Die Gesamthospitalisierungszeit zeichnete sich bei ihnen durch häufigere und kürzere stationäre Aufnahmen aus. Bei der Entlassung wurden die meisten Personen als „nicht heimfähig“ eingeschätzt, was dazu führte, dass die Mehrzahl der „Systemsprenger“ in Wohngruppen mit einer ambulanten Betreuung lebte. Etwa 67 % gingen einer Tagesstruktur, Arbeit oder Beschäftigung nach. Dagegen waren es bei den LangzeitpatientInnen 48 %.
In ihrer Untersuchung konnte Hopfmüller keine eindeutigen personenbezogenen Faktoren für die Identifizierung der „Systemsprenger“ finden. Sie führte die Identifizierung der „Systemsprenger“ auf wahrgenommene Patientenunterschiede auf Seiten der MitarbeitInnen durch zunehmende Erfahrungen mit der Enthospitalisierung zurück. Des Weiteren vermutet sie, dass diese Wahrnehmungsunterschiede „im Zusammenhang mit der zeitlichen Entwicklung des Klienten, des Umfeldes (Entfaltung des ambulanten Systems) und im Zusammenhang mit der Entwicklung auch eines ‚harten Kerns‘ (Hopfmüller 1998, S. 93)“ stehen. Die mit der Auflösung der Großkliniken veränderte psychiatrische Behandlungspraxis mit kürzeren stationären Verweildauern und häufigeren Wiederaufnahmen oder das Fehlen von geeigneten ambulanten und komplementären Nachsorgeangeboten könnten nach Hopfmüller dazu beigetragen haben, dass sich die Integration von bestimmten PatientInnen in ein gemeindepsychiatrisches Versorgungssystem als schwierig erweist und sie infolgedessen durch einen hohen Grad von abweichenden Verhaltensweisen auffallen.

„Schattenpsychiatrie in der Altenhilfe“

Auf eine ähnliche Versorgungsproblematik wiesen auch Vock und Kollegen in einer Berliner Studie zur Unterbringung psychisch erkrankter Menschen in Pflegeheimen hin (Vock et al. 2007; Zimmermann 2012). Mittels einer standardisierten schriftlichen Befragung wurden die einrichtungs- und bewohnerbezogenen Daten von 6600 Pflegeheimen erhoben. Zusätzlich interviewte die Forschungsgruppe die an den Steuerungs‑, Vermittlungs- und Betreuungsprozessen beteiligten Akteure (Sozialpsychiatrischer Dienst, Sozialdienst der Klinik, gesetzliche BetreuerInnen, HeimleiterInnen).
Etwa 13 % ( N = 813) der weiblichen und männlichen Heimbewohner wiesen unter Ausschluss einer Demenz- und Abhängigkeitserkrankung eine psychische Störung auf. Das Durchschnittsalter lag mit 56 bis 65 Jahren weit unter dem alterstypischen Durchschnitt für Pflegeheime (Vock et al. 2007). Ein Viertel der untergebrachten Personen wiesen ein Lebensalter von unter 55 Jahren auf. Die Verteilung der psychisch erkrankten Personen war in allen Heimen relativ ausgewogen. Insgesamt ließ sich keine Spezialisierung der Heime auf Menschen mit einer psychischen Erkrankung feststellen. Zwei Drittel der Personen lebte in großen Versorgungseinrichtungen mit über 90 Plätzen. Die Hälfte teilte sich ein Zweibettzimmer. Etwa 350 Personen waren in Drei- oder Mehrbettzimmern untergebracht.
Bei der Auswertung der Experteninterviews stellte sich heraus, dass die Unterbringung in ein Pflegeheim in den meisten Fällen durch die Zuweisung der Klinik erfolgte (ebd.). Dabei konnten keine klaren Kriterien für die Vermittlung der Betroffenen identifiziert werden. Die Arbeitsgruppe stellte deshalb den Verdacht auf, dass die Zuweisung der Klinik häufig unter zeitlichen und finanziellen Druck stattfindet (z. B. fehlende Kostenübernahme durch die Krankenkassen, Unklarheit über die Finanzierung ambulanter Betreuung). Eine fachliche oder politische Steuerung war bei der Vermittlung nicht beteiligt. Über die Abgänge aus den Pflegeheimen ist nichts bekannt.
Alle befragten Personen aus den Experteninterviews bezeichneten die psychisch erkrankten Menschen, die in die Heime vermittelt wurden, als die „Schwierigsten“ bzw. „die Chroniker“, bei denen eine Integration in das ambulante Versorgungssystem aufgrund von problematischen und „sprengenden“ Verhaltensweisen nicht möglich ist (Vock et al. 2007, S. 272 ff). Diese Gruppe zeichnete sich nach Einschätzung der Interviewten durch Merkmale wie keine Krankheitseinsicht vorhanden, mangelnde Beteiligung an Hilfeplanprozessen und Non-Compliance aus. Als Ursache für das Scheitern der bestehenden Hilfeangebote wurden folgende Faktoren genannt:
  • fehlende strukturelle, konzeptionelle und organisatorische Auslegung der Versorgung von „schwierigen“ PatientInnen
  • zu wenig aufsuchende Hilfen
  • mangelnde Kooperation zwischen dem ambulanten, komplementären und stationären Bereich
  • fehlende überregionale Vernetzung
  • unzureichende Flexibilität der vorhandenen Betreuungs- und Behandlungsangebote
  • Finanzierungseinschränkungen durch gesetzliche Rahmenbedingungen
Die Untersuchung von Vock und Kollegen legt nahe, dass sich im Zuge der Enthospitalisierung „heimliche Verstecke“ gebildet haben, in denen vor allem „schwierige“ PatientInnen nach mehrmaligem Scheitern ambulanter Hilfen ohne fachliche und politische Steuerung untergebracht werden. Einer der Initiatoren der Studie kritisierte diesen Versorgungstrend als „Schattenpsychiatrie in der Altenhilfe“ (Zimmermann 2012).

„Systemsprenger“ und kontextabhängige Faktoren?

Eine erste repräsentative regionale Untersuchung zur „Systemsprenger-Problematik“ führte eine Forschungsgruppe um Freyberger et al. ( 2004, 2008) im Bundesland Mecklenburg-Vorpommern durch. In der Untersuchung ging die Forschungsgruppe unter anderem der Frage nach, ob die als „Systemsprenger“ bezeichneten Personen tatsächlich ein Versorgungssystem sprengen oder „ob nicht das System selbst durch seine Konfiguration und seine partielle Unfähigkeit, den Hilfe- und Strukturierungsbedarf individuell anzupassen sog. ‚Systemsprenger‘ produziert (Freyberger et al. 2008, S. 110)“. In der Untersuchung wurde ein zweiteiliger Fragebogen eingesetzt, der die Merkmale der befragten Einrichtungen und die soziodemographischen, krankheits- und behandlungsbezogenen Merkmale der identifizierten „Systemsprenger“ erfasste. Zur näheren Charakterisierung des „Systemsprenger-Verhaltens“ wurden zusätzlich Items zur Häufigkeit kritischer Verhaltensweisen aus den Bereichen: 1. Selbstschädigung und Suizidalität, 2. Fremdaggressives Verhalten, 3. Impulsivität, 4. Delinquenz, 5. Störungen im Krankheitskonzept und -verhalten, 6. Störungen im gruppenbezogenen Verhalten und Konsum psychotroper Substanzen aufgeführt. Die Identifizierung der „Systemsprenger“ erfolgte über die MitarbeitInnen der befragten Einrichtungen. Dabei orientierten sie sich an einer vorgegebenen Definition der Zielgruppe.
An der schriftlichen Befragung beteiligten sich über 80 % aller klinischen und komplementären Einrichtungen des Bundeslandes. Insgesamt wurden 137 „Systemsprenger“ identifiziert, die gemessen an der Gesamtzahl der betreuten Personen einen Anteil von ca. 5 % ausmachten. Im Verhältnis zur Gesamtbelegung traten die „Systemsprenger“ am häufigsten in den Therapeutischen Wohngemeinschaften (13,3 %) und am seltensten im ambulant Betreuten Wohnen (3 %) auf. Das Durchschnittsalter lag bei 36 Jahren. Die geschlechtsspezifische Verteilung war mit 60 % männlicher Personen relativ ausgewogen. Hinsichtlich der diagnostischen Verteilung fanden sich am häufigsten Diagnosen aus dem Bereich der psychotischen Störungen (39 %) und Persönlichkeitsstörungen (44 %). Bei 24 % lag eine Suchterkrankung vor. Allerdings wiesen über die Hälfte der identifizierten Personen zwei oder mehr Diagnosen auf. Bei den kritischen Verhaltensweisen konnten faktoranalytisch vier Merkmalsgruppen reduziert werden: 1. Aggressivität, Unangepasstheit und Impulsivität, 2. Suizidalität, 3. Delinquenz und Konsum von psychotropen Substanzen sowie 4. Manipulation und Belästigung.
Ein wesentliches Ergebnis der Untersuchung von Freyberger et al. ( 2008) bestand darin, dass kein linearer Zusammenhang zwischen den personenbezogenen Variablen, dem Strukturierungsgrad der Einrichtungen und der Häufigkeit von „Systemsprengern“ festgestellt werden konnte. Auch bei den faktoranalytischen Merkmalsgruppen wiesen nur 51 Personen (37 %) hohe Ausprägungen auf mindestens 3 Faktoren auf. Ihrer Ansicht nach lässt sich die Identifizierung der „Systemsprenger“ weniger auf personenbezogene sondern auf kontextabhängige und einrichtungsbezogene Faktoren zurückführen. So schlussfolgern sie: „Statt personenbezogener Variablen (‚Systemsprenger als Persönlichkeitsmerkmal‘) spricht vieles in unseren Daten für eine hohe Kontextabhängigkeit, wann eine Person als Systemsprenger identifiziert wird. Dies scheint vor allem von den Interaktionsmustern in den einzelnen Betreuungsangeboten abzuhängen, aber auch vom Typ der Einrichtung (z. B. Wohngemeinschaft vs. Klinik bzw. Betreutes Wohnen) oder dem Personal (Freyberger et al. 2008, S. 112).“ Mögliche Einflussfaktoren sind unter anderem Personalschlüssel, berufliche Qualifikation der MitarbeiterInnen, Dauer des persönlichen Kontakts zwischen KlientInnen und MitarbeiterInnen, Unterschiede in der Tagesstruktur oder der Grad der Eigenverantwortlichkeit der KlientInnen.

„Systemsprenger“ in den ambulanten psychosozialen Versorgungssystemen

In einem laufenden Forschungsprojekt zur „Systemsprenger-Problematik“ in den ambulanten psychosozialen Versorgungssystemen konnte auch Giertz ( 2016) bisher keine eindeutigen personenbezogenen Faktoren finden. Allerdings wurde in der Untersuchung eine geringe Inanspruchnahme von zusätzlichen Hilfeleistungen festgestellt, die auf eine Diskrepanz zwischen dem Hilfebedarf der Betroffenen und den bestehenden Hilfeangeboten hinweist.
Bisher liegen die Ergebnisse aus der ersten Projektphase vor (ebd.). Hier wurde eine standardisierte schriftliche Befragung in den Einrichtungen von vier Trägern der Berliner Eingliederungshilfe durchgeführt, mit dem Ziel: 1. Personen zu identifizieren, die nach Fremdeinschätzung Merkmale von „Systemsprengern“ aufweisen, 2. die Stichprobe anhand soziodemographischer, krankheits- und nutzerbezogener Daten und der Häufigkeit von kritischen Verhaltensweisen zu charakterisieren und 3. einen ersten Einblick zu bekommen, mit welchen Herausforderungen die MitarbeiterInnen bei der Betreuung dieser Personengruppe konfrontiert werden. Die Konstruktion des Fragebogens und das forschungsmethodische Vorgehen bei der Identifizierung der „Systemsprenger“ orientierte sich an der Untersuchung von Freyberger et al. ( 2008). Zusätzlich wurden neben den einrichtungsbezogenen, soziodemographischen und krankheitsbezogenen Daten auch die nutzerbezogenen Daten der Zielgruppe erfasst.
Bei der Befragung beteiligten sich alle 31 Einrichtungen der teilnehmenden Träger. Darunter gehörten Therapeutische Wohngemeinschaften, Übergangswohnheime, Wohnverbünde und Betreutes Einzelwohnen. Von den insgesamt 1242 betreuten KlientInnen wurden von den MitarbeiterInnen 117 Personen (9,4 %) als „Systemsprenger“ identifiziert. Im Vergleich mit den Ergebnissen von Freyberger et al. ( 2008) fanden sich keine signifikanten Unterschiede bei den soziodemographischen Daten. Auch hier konnte ein Häufigkeitsanstieg von Personen in der Altersgruppe zwischen 30 bis 39 Jahren festgestellt werden und auch die geschlechtsspezifische Verteilung war mit einem Anteil von 60 % bei den männlichen Personen höher ausgeprägt. Bei den diagnostischen Merkmalen zeichnete sich die Stichprobe überwiegend durch Haupt- und Nebendiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis (67 %) aus. Verglichen mit den Daten von Freyberger et al. ( 2008) fiel der Anteil von Diagnosen aus dem Bereich der Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen mit 48 % höher aus. Bei knapp 70 % wurden mehr als eine Diagnose genannt.
Im Durchschnitt wiesen die identifizierten „Systemsprenger“ in den Einrichtungen eine Verweildauer von 3 Jahren auf. In den meisten Fällen erfolgte die Zuweisung aus einer psychiatrischen Klinik (23 %) oder aus einer anderen sozialpsychiatrischen Einrichtung (24 %). Neben der eigentlichen Betreuungsleistung beanspruchten 20 % der Betroffenen zusätzlich trägerinterne und 41 % zusätzlich externe Leistungsangebote. Zu den häufigsten zusätzlichen Leistungsangeboten gehörten tagesstrukturierende Maßnahmen (22 %), Sonstige (12 %), Werkstatt (9 %), Pflegedienst (9 %) und Institutsambulanz (8 %). Bei der Häufigkeit stationärer Aufnahmen kam die Stichprobe im Jahr 2015 auf durchschnittlich 1,9 Aufnahmen (SD 3,8) mit einer kumulierten Verweildauer von 32,8 Tagen (SD 63,2).
Hinsichtlich der kritischen Verhaltensweisen traten in der Stichprobe am häufigsten Verhaltensweisen aus den Bereichen Impulsivität, Non-Compliance sowie Störungen im gruppenbezogenen Verhalten auf. Die Häufigkeitsverteilung der kritischen Verhaltensweisen fiel in der Stichprobe heterogen aus, so dass eine faktoranalytische Reduktion nicht möglich war. Ferner ergab die Auswertung, dass das Ausmaß kritischer Verhaltensweisen mit einer Zunahme stationärer Aufenthalte ( p = 0,010) und Krankenhaustage ( p = 0,003) korrelierte. Hier lässt sich eine stationäre Kompensation gemeindepsychiatrischer Versorgungsprobleme vermuten.
Obwohl im Land Berlin ein breites Spektrum an psychiatrischen, psychosozialen und psychotherapeutischen Hilfen zur Verfügung steht, fanden sich in der Befragung keine Anhaltspunkte, dass die Betroffenen diese Hilfen auch in Anspruch nehmen. Möglicherweise steht dies im Widerspruch mit dem individuellen Hilfebedarf und der Krankheitsschwere der Betroffenen. Dies könnte darauf verweisen, dass die bestehenden Hilfesysteme nicht am Bedarf der Betroffenen ausgerichtet sind, die Betroffenen die Hilfen ablehnen oder nur schwer einen Zugang zu bestimmten Hilfen erhalten.

Konsequenzen für die psychiatrische, psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung

Die Erkenntnisse aus der Forschung zur „Systemsprenger-Problematik“ legen nahe, dass es sich bei den „Systemsprengern“ um eine heterogene Personengruppe handelt. Bisher ist es nicht gelungen diese Gruppe anhand spezifischer Merkmale zu beschreiben und personenbezogene Faktoren zu identifizieren, welche die Versorgungsproblematik angemessen erklären. Vielmehr wird davon ausgegangen, dass „Systemsprenger“ aufgrund eines individuellen und komplexen Hilfebedarfs nicht in der beabsichtigten Weise von den bestehenden Versorgungssystemen profitieren und dadurch bedroht sind, geschlossen untergebracht zu werden oder anderweitig aus dem Versorgungssystem herauszufallen. In der deutschsprachigen Forschung hat sich der Fokus deshalb von den personenbezogenen auf die kontextuellen und strukturellen Faktoren verschoben (Freyberger et al. 2004, 2008; Giertz 2016; Zimmermann 2012). Vor diesem Hintergrund werden im Folgenden auf der strukturellen, institutionellen und interpersonellen Ebene versorgungsrelevante Konsequenzen und Überlegungen diskutiert.

Die strukturelle Ebene

Der ehemalige Behandlungs- und Rehabilitationsauftrag der Großkliniken hat sich durch die Enthospitalisierung überwiegend in außerklinische Bereiche verlagert. Im Zuge dieser Entwicklung kam es zum Aufbau einer Vielzahl psychiatrischer, psychotherapeutischer und sozialer Hilfeangebote. In diesem Zusammenhang weisen die aufgeführten Studien zur „Systemsprenger-Problematik“ auf strukturelle Versorgungsdefizite hin. So vermuten Freyberger et al. ( 2004), dass sich die Anzahl der „Systemsprenger“ reduziert, wenn sich das Spektrum von ambulanten, komplementären und stationären Hilfen in einem bestimmten Versorgungssektor erhöht. Dies trifft besonders für Flächenregionen mit einer geringen Bevölkerungsdichte zu, wo es noch nicht gelungen ist ein differenziertes Hilfeangebot zu entwickeln (vgl. Steinhart und Kleinwort 2001).
Allerdings konnten Giertz ( 2016) und Vock et al. ( 2007) in Berlin zeigen, dass die „Systemsprenger-Problematik“ auch in urbanen Regionen mit einem gut ausgebauten Versorgungsystem auftritt. Hier kann unter Rückgriff auf den Strukturfunktionalismus von Parsons ( 1971) konstatiert werden, dass die Enthospitalisierung zu einer Differenzierung der Versorgung in verschiedene ambulante, stationäre, psychiatrische, psychotherapeutische, pflegerische etc. Teilsysteme geführt hat, die sich an unterschiedlichen Konzepten, Finanzierungsregelungen und Partikularinteressen orientieren (vgl. Kunze 2015). Für viele Betroffene wird dadurch der Zugang zu passgenauen Hilfen mit therapeutischer Kontinuität erschwert. Um eine bedarfsgerechte Behandlung und Versorgung zu erhalten müssen sie sich an die jeweilige Eigenlogik der Teilsysteme anpassen. Grade für schwer psychisch erkrankte Menschen stellt dies eine Herausforderung dar. Die Unterbringung in geschlossene Heimeinrichtungen könnte eine Folge dieser Entwicklung widerspiegeln. Ansatzweise deutet sich dies bereits in der Enthosptalisierungsstudie von Hopfmüller ( 1998) und in der Studie von Giertz ( 2016) an. Aber auch Vock et al. ( 2007) stellten Schnittstellenprobleme zwischen dem außerklinischen und stationären Bereich sowie die fehlende Flexibilität und Kooperation der einzelnen Leistungsanbietern als Einflussfaktoren für geschlossene Unterbringungen fest.
Gegenwärtig werden in Deutschland verschiedene theoretische Modelle diskutiert, welche eine sektorübergreifende Versorgung für psychisch erkrankte Menschen zum Ziel haben (vgl. Kunze 2015; Rosemann 2017; Steinhart und Wienberg 2017). Alle Modelle sind darauf ausgelegt die Fragmentierung des Versorgungsystems durch eine personenzentrierte Ausrichtung und Koordination der Hilfen zu überwinden, schwer psychisch erkrankten Menschen die Zugänge zu psychiatrischen, psychotherapeutischen, pflegerischen oder rehabilitativen Hilfen zu ermöglichen und die Hilfen nach dem Grundsatz ambulant vor stationär zu organisieren, um im Bedarfsfall auch eine komplexe Behandlung im häuslichen Umfeld anzubieten.
Inwieweit diese Modelle umgesetzt werden können, bleibt abzuwarten. Aktuell verabschiedete die Bundesregierung von Deutschland mehrere Gesetzesreformen (Bundesteilhabegesetz (BTHG), Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PschVVG), Pflegestärkungsgesetz (PSG)), die den Kostenträgern und Leistungserbringern zumindest bessere Gestaltungsspielräume bei der Entwicklung einer sektorübergreifenden und personenzentrierten Versorgung ermöglichen. Neben den finanziellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen spielt auch die Kooperation zwischen den verschiedenen Leistungsanbietern eine bedeutsame Rolle. Bei psychisch erkrankten Menschen mit einem komplexen Hilfebedarf ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich, um einerseits einen passgenauen Hilfemix für die Betroffenen zu entwickeln und andererseits die Belastungen auf mehreren Schultern zu verteilen. Wie Rosemann und Konrad ( 2017) nahelegen, sind geschlossene Unterbringungen häufig „Resultate von Überforderung einzelner Einrichtungen oder Dienste (S. 280)“. Ihrer Ansicht nach ist es notwendig, dass die einzelnen Akteure gemeinsam Verantwortung übernehmen und nicht die Zuständigkeiten sondern den individuellen Unterstützungsbedarf der Betroffenen in den Mittelpunkt stellen.

Die institutionelle Ebene

Auf der institutionellen Ebene legen die Studien nahe, dass die Betroffenen Schwierigkeiten haben, sich an ein Setting mit hohen interpersonellen Anforderungen und Gruppenprozessen anzupassen. So stellten Freyberger et al. ( 2008) fest, dass die Häufigkeit von „Systemsprengern“ in therapeutischen Wohngemeinschaften am höchsten war. Zudem wurden in der Untersuchung von Freyberger et al. ( 2008) und Giertz ( 2016) häufig Störungen im gruppenbezogenen Verhalten zur Beschreibung des „Systemsprenger-Verhaltens“ genannt. Anhand dieser Ergebnisse lässt sich vermuten, dass eine eng angelegte räumliche Umgebung, fehlende Rückzugsmöglichkeiten oder hohe Kontaktraten zwischen den MitarbeiterInnen und PatientInnen dazu beitragen, dass bestimmte Personen eher als störend wahrgenommen werden als in einem anderen Setting. Es sollte deshalb überprüft werden, ob sich die Rahmenbedingungen des Settings oder die räumliche Umgebung an der Belastungsfähigkeit und an den individuellen psychosozialen Fähigkeiten orientieren.
Psychisch erkrankte Menschen, die in der Untersuchung von Freyberger et al. ( 2008) und Giertz ( 2016) als „Systemsprenger“ identifiziert wurden, fallen neben Schwierigkeiten sich in Gruppen einzuordnen, insbesondere durch Verhaltensweisen wie Impulsivität, Unfähigkeit zur Selbststeuerung, unzuverlässige Medikamenteneinnahme, Ablehnung der Medikamente, geringe Krankheitseinsicht, unkooperatives oder manipulatives Verhalten auf. Vor allem bei impulsiven und nicht krankheitseinsichtigen PatientInnen werden die MitarbeiterInnen mit einer Reihe von Herausforderungen und Belastungen konfrontiert, die zu stationären Einweisungen, häufigen Einrichtungswechseln oder Unterbringungen in geschlossene Einrichtungen führen können. Eine flexible und angebotsübergreifende Gestaltung des Betreuungssetting kann in konflikthaften Situationen eine Verhaltenseskalation abwenden, indem z. B. die Betreuung eines oder einer „schwierigen“ PatientIn zeitweise von einem anderen Team übernommen oder der Personalschlüssel flexibel an die aktuelle Klientel angepasst wird (Freyberger et al. 2004). Auch regelmäßige Deeskalationsschulungen und Antiaggressionstraining sollten den Mitarbeitern ermöglicht werden.
Über dem hinaus kann sich der Einsatz von Genesungsbegleitern, die als Vermittler zwischen den PatientInnen und professionellen MitarbeiterInnen fungieren, als hilfreich erweisen. Durch die eigene Krankheitserfahrung können sie dazu beitragen einen alternativen Zugang zu den KlientInnen herzustellen, den Dialog zwischen den Beteiligten zu fördern, kreative Lösungen zu entwickeln oder durch Sensibilisierung der MitarbeiterInnen der Stigmatisierung der Betroffenen als „schwierige“ PatientInnen entgegenzuwirken (Aly und Gervink 2017).

Die interpersonelle Ebene

Eine besondere Herausforderung im Umgang mit der Zielgruppe, die bisher in der Forschung vernachlässigt wurde, bildet die Herstellung einer therapeutischen und tragfähigen Beziehung. Es kann vermutet werden, dass ein Großteil der Betroffenen eine lange Krankenkarriere mit negativen Hilfesystemerfahrungen und Beziehungsabbrüchen hinter sich und Traumatisierungen durch Zwangsmaßnahmen erlitten hat. Welche wichtige Rolle die therapeutische Beziehung für die Wirksamkeit psychosozialer Interventionen spielt, konnte unter anderem Gahleitner ( 2016) in ihrer Forschung mit psychisch beeinträchtigten und multiproblembelasteten KlientInnen zeigen. Dabei betont sie die Notwendigkeit einer fachlich reflektierten Beziehungsgestaltung, die als ein interaktives Prozessgeschehen verstanden werden kann, das von Empathie, Authentizität und Wertschätzung geprägt ist und die Förderung emotional korrigierender Erfahrungsprozesse zum Ziel hat. Die Verinnerlichung dieser Beziehungserfahrungen ermöglicht den Betroffenen eine positive Weiterentwicklung im Umgang mit sich selbst und anderen.
Die therapeutische Beziehung gehört mit zu den wichtigsten Interventionsmöglichkeiten, um entscheidende Veränderungen in der Wahrnehmung der Betroffenen in Bezug auf ihre soziale Unterstützung zu erreichen, abweichende Verhaltensweisen zu reduzieren oder dem professionellen Umfeld die Basis für eine bessere Krisenbewältigung bereitzustellen. Negative Verhaltensweisen wie Impulsivität oder Manipulation erschweren die Beziehungsarbeit und können auf Seiten der Mitarbeiter zu Gegenübertragungsreaktionen wie Bestrafungstendenzen oder negativen Einstellungen führen. Auf der Betroffenenseite führt die erlebte Abwertung wiederum zu negativen Verhaltensweisen oder zu einer Zunahme der Symptomatik (Weig 2009).
Um solchen Prozessen entgegenzuwirken, bedarf es, neben einer gewissen Stresstoleranz und guten Psychohygiene, die Bereitschaft des Personals zur kontinuierlichen Selbstreflexion, welche mit Hilfe regelmäßiger Supervision, Praxiscoaching und gezielten Weiterbildungen gefördert werden kann. Des Weiteren sind genaue Vorabinformationen hinsichtlich des Scheiterns früherer Hilfen wichtig, um angemessene Interventionsstrategien zu entwickeln und die Wiederholung negativer Beziehungserfahrungen zu vermeiden.

Interessenkonflikt

K. Giertz und T. Gervink geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Literatur
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