Subakute Thyreoiditis und akute suppurative Thyreoiditis

Sowohl die subakute Thyreoiditis (SAT, auch Thyreoiditis de Quervain oder granulomatöse Thyreoiditis) als auch die akute suppurative Thyreoiditis (AST) stellen Erkrankungen der Schilddrüse dar, bei welchen es durch eine entzündliche Zerstörung von Schilddrüsengewebe zum (temporären) Auftreten einer Thyreotoxikose kommen kann und die sich mit einem klassischen triphasischen Verlauf präsentieren können (Thyreotoxikose, Hypothyreose, Genesung) [1]. Während die SAT verhältnismäßig häufig beobachtet werden kann, stellt die AST eine seltene, aber möglicherweise lebensbedrohliche Erkrankung dar [2]. Da die AST eine bakterielle Infektion der Schilddrüse bezeichnet und die SAT einen abakteriellen, vermutlich viralen oder postviralen pathogenetischen Mechanismus aufweist, unterscheiden sich die Therapiemöglichkeiten drastisch [2, 3]. In diesem Artikel sollen die Pathogenese, die Diagnostik sowie die Therapie der beiden Erkrankungen dargestellt werden und insbesondere auf die klinisch wichtige Unterscheidung eingegangen werden.

Die SAT wurde erstmalig im Jahr 1902 von de Quervain als eigenständiges Erkrankungsbild beschrieben und ist die häufigste granulomatöse Erkrankung der Schilddrüse [3, 4]. Sie tritt mit einer Inzidenz von ungefähr 12,1 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr auf und betrifft häufiger Frauen als Männer sowie Personen im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter [5, 6].

Die genaue Ätiologie der SAT ist nicht bekannt, man geht aber von einer viralen oder postviralen Genese aus, wobei Mumps, Hepatitis B und C, CMV, Enteroviren und Coxsackie-A- und -B-Viren als mögliche Auslöser diskutiert werden [7]. Zu dieser Annahme würde auch die höhere Inzidenz der SAT in den Sommermonaten passen, welche sich z. B. mit den Infektionsgipfeln der Coxsackie-A- und –B-Viren deckt, sowie das Auftreten von SAT-Clustern während des gleichzeitig gehäuften Auftretens von viralen Infektionen [8, 9]. Für eine (post-)virale Genese spricht auch, dass die SAT in vielen Fällen nach Infekten der oberen Atemwege auftritt, wobei die Latenz üblicherweise zwischen 2 und 8 Wochen beträgt [10]. In der Pathogenese der SAT dürfte außerdem auch eine gewisse genetische Prädisposition eine Rolle spielen, da in bis zu 70 % der Fälle eine Assoziation mit HLA-B35 besteht [11]. Durch die entstehende Inflammation kommt es zu einer Beschädigung der Schilddrüsenfollikel sowie zu einer Proteolyse des in den Schilddrüsenfollikeln gespeicherten Thyreoglobulins. Wie bei anderen Formen der destruktiven Thyreoiditis werden dabei große Mengen an Schilddrüsenhormonen unkontrolliert in den Kreislauf freigesetzt, wodurch es zu einer biochemischen und klinischen Hyperthyreose kommt [12]. Im Gegensatz zu anderen Ursachen einer Hyperthyreose wie z. B. dem Morbus Basedow ist die thyreotoxische Phase bei destruktiven Thyreoiditiden – und somit auch bei der SAT – zeitlich begrenzt. Diese endet üblicherweise nach 3–6 Wochen, wenn die Speicher der bereits gebildeten Schilddrüsenhormone erschöpft sind [1]. Oft kann ein typischer triphasischer Verlauf beobachtet werden, wobei nach der initialen Hyperthyreose eine Phase der Hypothyreose aufgrund der Zerstörung von Schilddrüsenfollikeln folgt, welche üblicherweise einige Wochen bis zu 6 Monaten dauern kann. Schließlich entwickelt der Großteil der PatientInnen nach 6–12 Monaten wieder eine normale Schilddrüsenfunktion [13]. Dennoch kann es bei bis zu einem Viertel der Betroffenen zu einer permanenten Hypothyreose kommen, die eine Schilddrüsenhormonsubstitution mit Levothyroxin erfordert [14].

Die Diagnose einer SAT wird klinisch gestellt. Schmerzen im vorderen Halsbereich in Verbindung mit einem durchgemachten Infekt der oberen Atemwege sollten an die Erkrankung denken lassen [15]. Als Kardinalsymptom der SAT tritt der Halsschmerz bei quasi allen betroffenen PatientInnen in Erscheinung [6]. Dieser kann akut oder schleichend eintreten und auf die Schilddrüsenregion begrenzt sein oder auch in den Kiefer, die Brust, den oberen Halsbereich oder den Rachen ausstrahlen [6, 16]. Auch Fieber, Myalgien, Abgeschlagenheit oder ein schweres allgemeines Krankheitsgefühl können auftreten [16]. Laborchemisch findet sich bei vielen PatientInnen initial der biochemische Nachweis einer Hyperthyreose mit erhöhtem freiem Thyroxin (fT4) und freiem Trijodthyronin (fT3) sowie supprimiertem Thyroidea-stimulierendem Hormon (TSH) [5]. Üblicherweise fällt nur eine milde Erhöhung von fT4 und fT3 auf, während auch die beim Morbus Basedow typische disproportionale Erhöhung von fT3 fehlt [17]. Entsprechend ist die fT3/fT4-Ratio bei der SAT im Vergleich zum Morbus Basedow deutlich erniedrigt, typisch ist z. B. ein Wert < 0,4 (wenn beide freien Schilddrüsenhormone in pmol/L gemessen werden) [18]. Eine Hyperthyreose kann aber auch zu Beginn der Erkrankung (noch) nicht vorhanden sein, bzw. sehr milde Formen können auch lange euthyreot verlaufen, weshalb eine SAT bei bestehender Euthyreose nicht ausgeschlossen werden kann. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) beträgt meist mehr als 50 mm/h, während auch eine Leukozytose, eine milde Anämie sowie eine Erhöhung des C‑reaktiven Proteins (CRP) vorkommen können [1, 15, 19]. Im Sinne der destruktiven Thyreoiditis und der damit verbundenen Zerstörung von Schilddrüsenfollikeln ist oft auch das Thyreoglobulin im Serum erhöht [12]. Typischerweise kommt es auch zu einer Erhöhung der Leberparameter, die sich im Verlauf der Erkrankung zumeist selbstständig bessert [20]. Dahingegen sind die Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-Antikörper) und Thyreoperoxidase (TPO-Antikörper) bei Diagnosestellung meist nicht erhöht, sie können aber bei Auftreten der oft transienten hypothyreoten Phase vermutlich als Reaktion auf die Freisetzung von Schilddrüsenantigenen nachweisbar sein [13, 21].

Die Schilddrüsensonographie kann als einfache und schnelle Untersuchung wichtige Hinweise für die Diagnosestellung liefern. Das typische Bild der SAT umfasst fokale, schlecht abgrenzbare hypoechogene Areale, die oft „landkartenartig“ aussehen (d. h. die Areale stellen sich wie Ländergrenzen auf einer Landkarte dar) (Abb. 1). Die Veränderungen treten meist bilateral auf, sie können aber auch nur in einem der beiden Schilddrüsenlappen vorkommen [22]. In manchen Fällen können auch knotige Veränderungen auftreten, die teilweise mit malignitätsverdächtigen Schilddrüsenknoten verwechselt werden können (cave: anaplastisches Schilddrüsenkarzinom als seltene Alternativdiagnose) [23]. Das Schilddrüsenvolumen ist üblicherweise normal oder etwas erhöht [24]. Dopplersonographisch stellt sich die Schilddrüsendurchblutung trotz biochemischer Hyperthyreose erniedrigt dar, während sie bei Morbus Basedow klassischerweise signifikant erhöht ist [22]. In den meisten Fällen kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einer vollständigen Rückbildung der sonographischen Veränderungen, während in manchen Fällen einzelne Residuen der lokalen hypoechogenen Areale bestehen bleiben können [23]. Szintigraphische Untersuchungen mit Radiojod oder Technetium zeigen typischerweise einen niedrigen Tracer-Uptake, insbesondere im Vergleich zum generell gesteigerten Uptake bei Morbus Basedow oder der fokal konzentrierten Aufnahme bei Schilddrüsenautonomie [15]. Prinzipiell spielt die Feinnadelpunktion der Schilddrüse bei der Diagnose der SAT eine untergeordnete Rolle, insbesondere falls sich in der Zusammenschau der klinischen und laborchemischen Befunde ein typisches Bild ergibt. Gelegentlich kann die Abgrenzung zu einem malignitätsverdächtigen Schilddrüsenknoten bzw. einer Infiltration der Schilddrüse durch einen malignen Prozess oder auch zu einer suppurativen Thyreoiditis schwierig sein. In solchen Fällen sollte die Indikation zu einer Feinnadelpunktion als ambulantes, einfaches und risikoarmes Verfahren sehr großzügig gestellt werden [25]. Aufgrund der möglichen Verwechslung mit malignen Prozessen wird von einigen Autoren bei der Diagnosestellung eine verpflichtende Feinnadelpunktion zum Ausschluss solcher Geschehen gefordert [26]. Das typische zytologische Bild nach Feinnadelpunktion einer SAT zeigt granulomatöse Infiltrate sowie Riesenzellen wie bei einer viralen Infektion [1].

Die Therapie der SAT soll zum einen zu einer Verbesserung von möglichen klinischen Symptomen einer Thyreotoxikose und zum anderen zu einer Schmerzlinderung führen. Zur Kontrolle hyperthyreoter Beschwerden wie Tachykardien oder Tremor werden wie bei anderen Formen der Schilddrüsenüberfunktion Betablocker verwendet (z. B. Propranolol) [15]. Als analgetische Erstlinientherapie werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verwendet [12]. Gemäß verfügbaren Guidelines [1] wird bei Versagen der Therapie mit NSAR eine Behandlung mit Glukokortikoiden empfohlen. Eine fehlende Besserung unter NSAR wurde in bis zu 50 % der PatientInnen beobachtet, während die Glukokortikoidtherapie insbesondere auch in der Symptomkontrolle überlegen zu sein scheint [27, 28], Glukokortikoide sind außerdem möglicherweise mit einem kürzeren Krankheitsverlauf assoziiert [29]. Aus diesem Grund kann je nach individuellem Fall auch gleich zu Beginn eine Glukokortikoidtherapie gestartet werden. Die Standardempfehlung ist üblicherweise 40 mg Prednison über 1–2 Wochen, gefolgt von einem Tapering über 2–4 Wochen bzw. je nach klinischem Verlauf auch über längere Zeit [1]. Auch andere Therapieregime mit einer initialen Dosis von 25–60 mg Prednison täglich wurden erfolgreich verwendet [30], sodass die optimale Glukokortikoiddosis für die Behandlung der SAT derzeit noch unklar ist. Da jedoch sowohl die Therapie mit NSAR als auch mit Glukokortikoiden mit möglichen unerwünschten Wirkungen behaftet sind bzw. bei manchen PatientInnengruppen kontraindiziert sind oder in Wechselwirkung mit anderen Medikamenten treten können, muss in jedem Fall eine auf die Patientin/den Patienten abgestimmte Therapieentscheidung getroffen werden. Wir möchten außerdem darauf hinweisen, dass es bei einer SAT insbesondere unter Therapie mit Glukokortikoiden normalerweise zu einer raschen Beschwerdebesserung innerhalb weniger Tage (oft schon innerhalb der ersten 24 h) kommt [1, 13]. Eine fehlende Besserung unter Therapie sollte immer zu einer Reevaluierung der Diagnose einer SAT führen, wobei in solchen unklaren Fällen unserer Meinung nach auch großzügig eine Feinnadelpunktion der Schilddrüse erfolgen soll (um z. B. einen malignen Prozess ausschließen zu können). Da die Schilddrüsenhormonsynthese bei der SAT nicht gestört bzw. durch die Freisetzung von Schilddrüsenhormonen aus den beschädigten Schilddrüsenfollikeln sogar gehemmt ist, hat eine thyreostatische Therapie bei der SAT keine Bedeutung und sollte nicht verwendet werden [1]. Aufgrund ihrer milden Ausprägung wird in der oft transienten hypothyreoten Phase der SAT keine Schilddrüsenhormonsubstitution benötigt [12]. Bei Bedarf (ausgeprägte Hypothyreose, stark symptomatische PatientInnen) kann jedoch eine Standardtherapie mit Levothyroxin erfolgen, die zumeist nach 3–6 Monaten unter Kontrolle der Schilddrüsenfunktion wieder abgesetzt werden kann (in den seltenen Fällen einer permanenten Hypothyreose nach SAT muss natürlich bei diesen PatientInnen eine dauerhafte Therapie in Erwägung gezogen werden) [1]. In schweren Fällen, bei welchen es trotz Glukokortikoidtherapie zu keiner Besserung der Klinik und/oder der laborchemischen Parameter kommt, bzw. bei häufigem Rückfall nach Beenden der Therapie kann auch eine Thyreoidektomie als definitive Therapie der SAT in Erwägung gezogen werden [31]. Zu einem Rezidiv kommt es in ca. 2 % der Fälle [5].

Die AST stellt eine seltene, jedoch möglicherweise lebensbedrohliche Erkrankung der Schilddrüse dar [2], deren Inzidenz in der Literatur mit 0,1–0,7 % aller Schilddrüsenerkrankungen angegeben wird [32]. Dies wird unter anderem dadurch erklärt, dass die Schilddrüse ein abgekapseltes Organ mit ausreichender Versorgung durch Blut- und Lymphgefäße darstellt, das außerdem durch die hohe intrathyreoidale Jodkonzentration gegenüber Infekten relativ unanfällig ist [33]. Den pathogenetischen Hintergrund der AST stellt eine bakterielle Infektion der Schilddrüse mit einem breiten möglichen Keimspektrum dar, wobei der Großteil der Fälle durch grampositive oder gramnegative Aerobier ausgelöst wird [2]. Das Risiko einer Infektion wird maßgeblich durch das Vorliegen von anatomischen Varianten oder strukturellen Veränderungen im Bereich der Schilddrüse begünstigt (z. B. Sinus-piriformis-Fisteln, Traumata, operative Eingriffe im Halsbereich, etc.), eine solche Prädisposition kommt in über 70 % der Fälle vor [34]. In fast einem Viertel der Fälle liegt außerdem eine vorbestehende Beeinträchtigung der Immunreaktion vor (z. B. HIV-Infektion) [34]. Im Gegensatz zur SAT tritt die AST bei Frauen und Männern annähernd gleich häufig auf [35].

Die AST präsentiert sich klinisch durch eine Schwellung des Halses verbunden mit Schmerzen, Fieber, Heiserkeit, Dysphagie sowie einem lokalen Erythem [2, 34]. Typischerweise ist der linke Schilddrüsenlappen häufiger betroffen als der rechte [36, 37]. Charakteristisch sind eine erhöhte BSG sowie ein erhöhtes CRP, wobei beide Marker keine bedeutende Spezifität für die AST besitzen [2]. Auch die Messung von Thyreoglobulin kann zwar Hinweise für die Schilddrüse als Ort der Inflammation geben, der Thyreoglobulinspiegel im Serum ist aber auch z. B. bei anderen Erkrankungen mit Beschädigung der Schilddrüsenfollikel erhöht [38]. Wie bei allen Formen der destruktiven Thyreoiditis kann es auch bei der AST zum Auftreten einer Thyreotoxikose kommen, diese tritt jedoch deutlich seltener auf als bei der SAT (z. B. hatten in einem Review von 191 Fällen 83,1 % eine normale Schilddrüsenfunktion) [34]. In der akuten inflammatorischen Phase zeigt sich sonographisch eine hypoechogene Läsion im und um den betroffenen Schilddrüsenlappen in Verbindung mit einer Zerstörung des Schilddrüsengewebes und einer begleitenden Abszessformation (Abb. 2 und 3) [39]. Üblich sind auch ein hypoechogener Saum um die Schilddrüse, eine unscharfe Begrenzung zwischen der Schilddrüse und dem umliegenden Gewebe sowie ein unilaterales Auftreten [39]. Die Aufnahme von Radiojod oder Technetium ist wie bei der SAT erniedrigt [2]. Für die Akutdiagnostik ist insbesondere ein CT der Halsregion hilfreich, da dadurch auch die beteiligten anatomischen Strukturen sowie etwaige anatomische Veränderungen dargestellt werden können [39]. Außerdem kann eine mögliche Ausdehnung der Inflammation in den retropharyngealen Raum oder in das Mediastinum dargestellt werden [40, 41].

Aufgrund des möglicherweise dramatischen Verlaufs muss die AST von der deutlich häufigeren SAT abgegrenzt werden. Während beide Erkrankungen erhöhte Entzündungsparameter (BSG, CRP, teilweise Leukozytose) sowie einen verminderten Uptake von Radiojod/Technetium aufweisen und prinzipiell beide Erkrankungen mit einer Thyreotoxikose einhergehen können, eignen sich vor allem der Schilddrüsenultraschall und die Feinnadelpunktion zur Differenzierung [2]. Daneben können auch das unilaterale (linksseitige) Auftreten oder ein Hauterythem für das Vorliegen einer AST sprechen. Für eine SAT spricht hingegen ein Anstieg der Leberparameter sowie das rasche Ansprechen auf Glukokortikoide [15]. Selten können auch schnell wachsende Schilddrüsenkarzinome (z. B. anaplastische oder medulläre Schilddrüsenkarzinome) zu lokalen Infekten oder Nekrosen führen und somit das Bild einer AST imitieren. Deshalb sollte auch hier bei unklaren Fällen die Schwelle für das Durchführen einer Feinnadelpunktion zur weiteren Abklärung niedrig gehalten werden [2]. Da gemäß bestehender Fallberichte gerade in der frühen Phase einer AST nicht selten fälschlicherweise eine SAT diagnostiziert und mit Glukokortikoiden behandelt wird, möchten wir explizit darauf hinweisen, dass sich auch eine AST passager unter Glukokortikoidtherapie bessern kann und man somit bei Vorliegen einer klinischen Besserung unter Glukokortikoiden eine AST nicht ausschließen kann [42].

Aufgrund der zu erwartenden erhöhten Mortalität bei AST sollte bei quasi allen PatientInnen umgehend mit einer empirischen antibiotischen Therapie begonnen werden, nachdem Blutkulturen abgenommen wurden. Bei immunkompetenten Personen kann diese z. B. aus einem Penicillase-resistenten Penicillin in Kombination mit einem β‑Laktamase-Inhibitor (wie Piperacillin/Tazobactam) bestehen, bei immunkompromittierten PatientInnen müssen auch opportunistische Erreger bedacht werden und somit ein breiteres Keimspektrum abgedeckt werden [2]. Im Anschluss sollte auch invasiv Material zur weiteren kulturellen Testung gewonnen werden (Abszessflüssigkeit bzw. Gewebe) [2]. Falls es trotz antibiotischer Therapie und ggf. ultraschallgezielter Abszessdrainage via Feinnadelaspiration zu einer klinischen Verschlechterung oder zu einer Persistenz bzw. Progression der Abszessformation kommt, ist eine chirurgische Drainage oder in schweren Fällen eine totale/subtotale Thyreoidektomie oder eine Hemithyreoidektomie notwendig [2, 43]. Jedenfalls sollte mit der Entscheidung zur operativen Intervention nicht zu lange zugewartet werden und die Indikation großzügig gestellt werden, da bei ausbleibender Abszessdrainage eine Dissektion in übrige Halsregionen oder den Thorax sowie eine Ruptur in die Trachea oder den Ösophagus möglich sind [44]. Auch bei der AST ist durch die destruktive Thyreoiditis eine permanente Hypothyreose mit der Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonsubstitution möglich [45].