Stellungnahme der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP)

Die COVID-19-Pandemie hat sich seit Jänner 2020 rasch global ausgebreitet. Weltweit sind laut WHO 2.804.796 COVID-19-Fälle bestätigt und 193.710 Patienten bereits daran verstorben [1].

Epidemiologische Informationen und Studienergebnisse zu COVID-19 müssen zurzeit noch zurückhaltend interpretiert werden. Sie unterliegen einer starken Dynamik und multifaktoriellen Einflüssen, weisen eine variable Datenqualität auf und sind im internationalen Vergleich aufgrund versorgungsstruktureller und epidemiologischer Unterschiede nur eingeschränkt vergleichbar. Wie beispielsweise beim „Antibiotic Stewardship“ üblich, sollten nationale und regionale Daten systematisch erfasst und regelmäßig ausgewertet werden. Nur so kann die aktuelle lokale Situation ausreichend beurteilt werden.

Es handelt sich bei der SARS-CoV-2-Infektion, ähnlich wie bei der Influenza, um eine Virusinfektion mit variablem Verlauf (von asymptomatisch über mild und schwer bis letal). Bei den meisten in Europa positiv getesteten Personen liegt eine milde Symptomatik vor. Hospitalisierte Personen klagen hingegen in ≥80 % über Fieber, Husten und Atemnot (Tab. 1; [2, 3]). Hierbei handelt es sich meist um ältere und komorbide Patienten. In vielen Fällen liegt eine durch SARS-CoV‑2 ambulant erworbene Pneumonie („community acquired pneumonia“, CAP) mit daraus resultierender Hypoxie vor. Zusätzlich werden COVID-19-spezifische Phänomene beschrieben, wie ein herabgesetztes Empfinden von Dyspnoe, wodurch womöglich eine respiratorische Verschlechterung subjektiv lange nicht wahrgenommen wird, eine fehlende Steigerung der Atemfrequenz trotz schwerer Oxygenierungsstörung und ein passagerer Geruchs- und Geschmacksverlust.

Aufgrund der Infektiosität des Erregers ist perspektivisch auch mit krankenhausassoziierten SARS-CoV-2-Pneumonien zu rechnen.

Entsprechend dem „European Centre for Disease Prevention and Control“ (ECDC) wurden bis jetzt in Europa schwere COVID-19-Verläufe (Notwendigkeit der Hospitalisierung) im Median bei 28 % aller Fälle beobachtet. Durch unentdeckte milde Verläufe ist jedoch von einer hohen Dunkelziffer und einer höheren Rate milder Verläufe auszugehen.

Bei hospitalisierten Patienten lag im Median bei 16 % der Fälle eine sehr schwere Erkrankung (Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung oder respiratorischen Unterstützung) vor und die COVID-19-Krankenhausletalität liegt in Europa derzeit bei 14 % [2].

Bezüglich der COVID-19-Todesfälle pro 100.000 Einwohner gibt es in Europa relevante Differenzen. So wurden bei vergleichbarer COVID-19-Inzidenz (155–170 Fälle/100.000 Einwohner) in Österreich und Deutschland bis jetzt 5 Todesfälle/100.000 und in Frankreich, Großbritannien bzw. den Niederlanden 19–27 Todesfälle/100.000 registriert [4]. Dazu passend wurde durch das EuroMOMO-Netzwerk (European monitoring of excess mortality for public health action) in bestimmten europäischen Ländern (Großbritannien, Schweden, Frankreich, Spanien, Belgien, den Niederlanden, Italien und der Schweiz) eine sehr starke pandemieassoziierte Übersterblichkeit erfasst, deutlich weniger jedoch in Österreich und anderen Ländern wie Deutschland, Norwegen, Irland und Dänemark [5].

In Österreich wurden bisher 15.239 Personen SARS-CoV-2-positiv getestet und 549 (3,6 %) sind an oder mit COVID-19 verstorben. Aktuell (Stand 27.04.2020) sind 579 COVID-19-Patienten hospitalisiert (Höchststand Anfang März mit 1010 hospitalisierten Patienten), davon werden 140 auf Intensivstationen behandelt (Höchststand Anfang März mit 267 ICU-Patienten; 24–26 % – also deutlich mehr als im europäischen Durchschnitt). Damit waren in Österreich Anfang März 26 % (aktuell 12 %) aller verfügbaren Intensivbetten mit COVID-19-Patienten belegt [6]. Primärdaten zur Zahl der bisher im Krankenhaus oder auf Intensivstationen behandelten Patienten und deren Letalitätsrate liegen aus Österreich derzeit nicht vor.

Um die aktuellen COVID-19-Daten realistisch einordnen zu können, müssen diese auch mit der Häufigkeit und dem Verlauf schwerer respiratorischer Infektionen vor der Pandemie verglichen werden. Prinzipiell gilt, dass erregerbedingte CAP häufig sind. Bei einer Inzidenz von 296 krankenhauspflichtigen CAP pro 100.000 Einwohnern werden in Österreich jährlich schätzungsweise 26.222 und monatlich 2185 Patienten mit einer CAP im Krankenhaus behandelt [7]. Bei einer durchschnittlichen Krankenhaus-Letalitätsrate von 13 % (Tab. 2) ergeben sich für Österreich jährlich 3409 (39 CAP-Todesfälle/100.000) und monatlich 284 CAP-Todesfälle. An COVID-19 verstarben während der Hochphase der Pandemie (27.03. bis 27.04.2020) 491 Menschen pro Monat. Daher ist anzunehmen, dass es im Rahmen der Pandemie mindestens zu einer passageren Verdoppelung der CAP Todesfälle/100.000 Einwohner kam.

Die Influenza muss getrennt betrachtet werden, da die Influenza-Letalität nicht ausschließlich durch Influenza-Pneumonien bedingt ist, aber jährlich weltweit mit 400.000 Influenza-assoziierten Todesfällen gerechnet wird [8, 9].

Die Inzidenz krankenhauspflichtiger Influenza-Erkrankungen liegt in Europa je nach Saison und effektiver Durchimpfungsrate der Bevölkerung bei 12–95/100.000 und allein bei Kindern in Österreich von 2002–2018 bei 50/100.000 [10‐13]. Wird diese Inzidenz auf Österreich im Allgemeinen übertragen und dabei von einer ICU-Rate von 7 % und einer Krankenhaus-Letalität von 4 % ausgegangen, ergeben sich während jeder Influenza-Saison in Österreich mindestens 1152 bis 8416 krankenhauspflichtige Erkrankungen, 81 bis 589 ICU-pflichtige Erkrankungen und 46 bis 337 im Krankenaus verstorbene Patienten. Für die Zeit von Dezember bis April (Influenza-Saison) bedeutet dies für Österreich monatlich 288 bis 2104 krankenhauspflichtige und 20 bis 147 ICU-pflichtige Influenza-Erkrankungen. Aufgrund der im Vergleich mit anderen europäischen Ländern sehr niedrigen Influenza-Durchimpfungsrate ist in Österreich eher mit einer höheren als niedrigeren Rate zu rechnen. Diese Annahme wird durch Berechnungen der AGES gestützt, die basierend auf dem FluMOMO-Modell in den letzten 4 Jahren von durchschnittlich 2326 Influenza-Todesopfern pro Jahr und somit während der Influenza-Saison von 582 Influenza-Todesopfern pro Monat ausgeht (COVID-19: aktuell ca. 450 Tote pro Monat, Stand 19.04.2020; [14]). Somit führt in Österreich die jährliche Influenza-Welle sehr wahrscheinlich zu einer vergleichbaren Belastung des Gesundheitswesens wie die derzeitige COVID-19-Pandemie. Eine systematische Erfassung von Influenza-assoziierten Todesfällen hospitalisierter Patienten sollte daher, wie aktuell für COVID-19 etabliert, auch in Österreich eingeführt werden.

Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass mit SARS-CoV‑2 ein weiterer relevanter CAP-Erreger hinzugekommen ist, der für eine noch nicht absehbare Zeit die CAP-Inzidenz besonders bei älteren Menschen deutlich erhöht und wie bei Influenza-Infektionen mit einem erheblichen krankenhaushygienischen und logistischen Aufwand verbunden ist. Aufgrund der staatlich verordneten Präventivmaßnahmen in und außerhalb des Gesundheitswesens wurde die COVID-19-Pandemie in Österreich zwar vorerst erfolgreich eingedämmt, eine erneute Zunahme an COVID-19-Fällen ist nach Lockerung der Maßnahmen jedoch möglich. Soweit aktuell beurteilbar, scheint die Hospitalisierungsrate bei SARS-CoV-2-CAP höher als bei und die Krankenhaus-Letalität in Abhängigkeit von der Funktionalität des Gesundheitssystems vergleichbar mit anderen erregerbedingten CAP zu sein (Tab. 2).

Das Letalitätsrisiko einer CAP wird bestimmt vom Ausmaß der unmittelbaren Lungenparenchymschädigung, sekundären Infektionen/Komplikationen, dem Alter und vorbestehenden Komorbiditäten sowie der Qualität der verfügbaren medizinischen Versorgung. Die Bedeutung klassischer kardiopulmonaler, renaler und metabolischer Komorbiditäten für den Verlauf einer CAP sind von Influenza‑, Pneumokokken- und Legionella-Infektionen bekannt und spielen in gleicher Weise auch bei der SARS-CoV-2-CAP eine entscheidende Rolle. So steigt das Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrisiko bei der SARS-CoV-2-CAP ähnlich wie bei anderen CAP-Erregern ab dem 60. Lebensjahr und mit der Zahl der Begleiterkrankungen deutlich an (Tab. 3; [7, 10, 15, 29, 41]).

Bei COVID-19 wurde darüber hinaus deutlich, dass die Letalitätsrate einer akuten Erkrankung immer auch von gesellschaftlichen und strukturellen Faktoren bestimmt wird (beispielsweise zeitgerechte Public-Health-Interventionen zur Verlangsamung der Ausbreitungsgeschwindigkeit einer pandemischen Infektion, zeitnahe und flexible Strukturanpassung des Gesundheitssystems, Zahl der akut verfügbaren Intensiv- oder Beatmungsbetten, Kapazität an Isolations- und Schutzmöglichkeiten im ambulanten und stationären Bereich, kurzfristige und effektive Schulung des medizinischen Personals). In einigen Ländern und Regionen kam es zu akuten Versorgungsnotständen. Es ist anzunehmen, dass in diesen krisenhaften und teilweise katastrophenmedizinischen Situationen nicht alle akut schwer erkrankten Patienten rechtzeitig und adäquat medizinisch versorgt werden konnten. So lag beispielsweise die Letalitätsrate im primär unvorbereiteten Epizentrum (Stadt Wuhan in der Provinz Hubei) zunächst bei 12 % und in den anderen chinesischen Provinzen später nur noch bei ca. 1 % [45]. Auch die von EuroMOMO erfasste und oben genannte Übersterblichkeit in einigen von der Pandemie stark betroffenen Ländern deutet darauf hin.

In einer Auswertung der ersten knapp 45.000 Labor-bestätigten COVID-19-Fälle in China stellten Kinder <10 Jahren nur 0,9 % (416 Kinder) und Kinder zwischen 10 und 19 Jahren nur 1,2 % (549 Kinder) der Fälle dar [46]. Neonatale COVID-19-Erkrankungen wurden bisher extrem selten beobachtet [47]. Wie viele Kinder tatsächlich infiziert sind, aber aufgrund fehlender oder milder Symptomatik nicht getestet werden, ist unbekannt. Enger Kontakt mit einem SARS-CoV-2-Erkrankten im familiären Umfeld scheint der häufigste Übertragungsweg zu sein [48].

Im Vergleich zu Erwachsenen erkranken Kinder und Jugendliche wesentlich seltener an SARS-CoV‑2 und zeigen häufig nur milde klinische Symptome. Nur ein Viertel entwickelt Temperaturen zwischen 38 und 39 °C, nur 10 % Temperaturen >39,0 °C. Husten und Tachypnoe werden in ca. 30–50 % beschrieben und Pharyngitis (5–45 %), Rhinitis (10–30 %), Diarrhoe (10–30 %) sowie Erbrechen (6 %) deutlich seltener [48‐51]. Laborchemisch fallen ähnlich wie bei Erwachsenen eine Erhöhung von CRP (mäßig), Transaminasen, LDH, D‑Dimer und CK sowie eine Leukopenie (in erster Linie Lymphopenie) auf [51].

Aufgrund der bei Kindern weniger spezifischen Symptome ist es schwierig, eine sichere klinische Diagnose zu stellen. Daher ist es gerade bei pädiatrischen Patienten wichtig, großzügig auf SARS-CoV‑2 zu testen und entsprechende Schutzmaßnahmen für das betreuende Personal umzusetzen.

Schwere Verläufe mit respiratorischer Insuffizienz oder der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung sind eher die Ausnahme [47]. Bei Säuglingen wurden wiederholt schwere COVID-19-Erkrankungen suspiziert, wobei es sich dabei meist um Verdachtsfälle (ohne SARS-CoV-2-Nachweis) handelte. Die Autoren gehen davon aus, dass ein nicht unbeträchtlicher Teil dieser schweren Verläufe durch andere Viren (v. a. RSV) verursacht gewesen sein könnte [52]. In der Literatur wurden bisher nur wenige pädiatrische COVID-19-Todesfälle berichtet [46, 47, 53].

Aufgrund der oft milderen Verläufe bei Kindern wurde diskutiert, ob oligo- und asymptomatische Kinder eine wesentliche Rolle in der Transmission spielen könnten, ohne dass diese Hypothese jemals wissenschaftlich bestätigt wurde [52]. Eine rezente Studie aus Island zeigt im Gegenteil, dass in einem Screening bei symptomlosen Personen der Anteil der Virusausscheider bei den 40- bis 50-Jährigen dreimal so hoch ist (ca. 1,5 %) wie bei Kindern/Jugendlichen zwischen 10 und 20 Jahren (ca. 0,5 %). Von über 800 getesteten Kindern unter 10 Jahren wurde kein einziges Kind positiv getestet [54].

SARS-CoV-2-Infektionen bei Kindern mit Risikofaktoren und Grunderkrankungen (chronische respiratorische Erkrankungen wie zystische Fibrose, schweres Asthma, bronchopulmonale Dysplasie sowie kardiale Erkrankungen, primäre und sekundäre Immundefizienz, maligne Grunderkrankung, Malnutrition etc.) werden in den bisherigen pädiatrischen Analysen kaum berichtet [46, 52]. Fraglich ist, ob sich daraus ableiten lässt, dass diese Kinder weniger gefährdet sind als Erwachsene mit Risikofaktoren, oder ob Kinder aus Risikogruppen effizienter vor Ansteckung geschützt werden konnten.

Sobald die staatlich verordneten Maßnahmen zur Pandemie-Eindämmung liberalisiert werden, muss das Gesundheitswesen nicht nur auf eine wieder steigende Zahl von COVID-19-Fällen vorbereitet sein. Auch alle anderen übertragbaren respiratorischen Infektionen (beispielsweise Influenza‑, RSV-, Pneumokokken-, Mycoplasma- und Bordetella-Infektionen), deren Ausbreitung durch die staatlichen Pandemie-Maßnahmen in gleicher Weise wie SARS-CoV‑2 passager unterdrückt wurde, werden wieder vermehrt auftreten.

In diesem Zusammenhang ist das in der Bevölkerung durch die COVID-19-Pandemie gewachsene Bewusstsein zu potenziell bedrohlichen Infektionskrankheiten zu begrüßen. Vernünftige individuelle und gesellschaftliche Präventivmaßnahmen sollten jetzt zielgerichtet weiterentwickelt und gefördert werden. Dazu zählt beispielsweise die individuelle Bereitschaft zur Schutzimpfung gegen Influenza und andere relevante Erreger, aber auch ein vertieftes Wissen in der Bevölkerung zur selbstständigen Differenzierung zwischen harmlosen Infektionen, die zu Hause auskuriert werden sollten, und ernsthaften akuten Erkrankungen, die vom Hausarzt oder im Krankenhaus behandelt werden müssen (Abb. 1).

Bei der schweren SARS-CoV-2-Pneumonie handelt es sich um eine schwere, viral bedingte ambulant erworbene Pneumonie (svCAP), die vom klinischen Bild (akuter Beginn, bilaterale Pneumonie, progredientes respiratorisches Versagen, hohes Letalitätsrisiko) mit einer schweren Influenza-CAP vergleichbar ist (Tab. 2). Von entscheidender Bedeutung in der aktuellen Pandemie-Situation ist die Gewährleistung einer suffizienten medizinischen Versorgung derartig schwerer Krankheitsbilder. Aufgrund der Häufigkeit von svCAP (vor allem während der jährlichen Influenza-Saison) sind die medizinischen Zentren in Österreich mit dem klinischen Management von svCAP vertraut.

Da die Funktionalität des österreichischen Gesundheitssystems zur Versorgung akuter Erkrankungen während der bisherigen COVID-19-Pandemie nicht wesentlich beeinträchtigt wurde, sollten auch bei der SARS-CoV-2-CAP die bisher gültigen und evidenzbasierten Leitlinien zur Behandlung der CAP in ihren Kernpunkten zur Anwendung kommen und als Orientierung dienen [55, 56] (Abb. 1, 2 und 3):

Die Kernsymptome fast aller Atemwegsinfektionen sind Husten, ggf. Fieber und Dyspnoe. Dies gilt für jede Form einer bakteriellen oder viralen akuten Bronchitis, COPD-Exazerbation und Pneumonie inklusive COVID-19. Auch wenn aktuell in den Krankenhäusern vermehrt COVID-19-Erkrankungen diagnostiziert werden, sind andere akute kardiorespiratorische Erkrankungen und Infektionen ebenso präsent und werden nach Liberalisierung der gesamtgesellschaftlichen Pandemie-Maßnahmen ebenfalls wieder zunehmen. Daher ist eine ausschließlich COVID-19-zentrierte CAP-Diagnostik nicht sinnvoll. Vielmehr sollte sich die ambulante CAP-Diagnostik unverändert an den bisherigen Empfehlungen (z. B. der trinationalen S3-Leitlinie für Erwachsene aus dem Jahr 2016 und der trinationalen S2-Leitlinie für Kinder und Jugendliche aus dem Jahr 2017) orientieren [55, 56].

Trotzdem sind im Rahmen der COVID-19-Pandemie diagnostische Ergänzungen zur frühzeitigen Erkennung einer SARS-CoV-2-Infektion in der Routinediagnostik notwendig (Abb. 1, 2 und 3):

Bei einem COVID-19-typischen CT-Befund, aber negativer SARS-CoV-2-PCR sollte der Patient zunächst als COVID-19-Verdacht medizinhygienisch eingestuft, andere Differenzialdiagnosen proaktiv evaluiert und die SARS-CoV-2-PCR zeitnah wiederholt werden.

Eine positive SARS-CoV-2-PCR sichert die Diagnose COVID-19. Die Sensitivität einer virusspezifischen PCR ist dagegen multifaktoriell vom Testzeitpunkt (Beginn der Infektion vs. späterer Zeitpunkt), dem Probenmaterial (Rachen- vs. Nasopharynx-Abstrich vs. Sputum oder Bronchiallavage), der Probenqualität und dem verwendeten Testverfahren (unterschiedliche Assays) abhängig. Ein negativer PCR-Befund schließt daher COVID-19 bei sonst passender Klinik und typischem CT-Befund nicht aus. Sputumproben oder Bronchiallavage-Flüssigkeiten sind prinzipiell sensitiver für SARS-CoV‑2 als Nasopharynx-Abstriche [57]. Aus medizinhygienischen Bedenken sollten aber einzig zur COVID-19-Diagnosestellung weder eine Sputuminduktion noch eine diagnostische Bronchoskopie durchgeführt werden.

Beim intubierten Patienten empfiehlt sich bei klinischem Verdacht und initial negativem Abstrich der oberen Atemwege eine weitere Erregerdiagnostik mittels PCR aus den tieferen Atemwegen (z. B. Trachealsekret via geschlossenem Absaugsystem). Hierdurch wird die diagnostische Sensitivität erhöht und die falsch-negative Testrate reduziert [58, 59].

Das Thorax-Röntgen ist für die Diagnosestellung einer SARS-CoV-2-CAP weder ausreichend sensitiv noch spezifisch. Bei passender klinischer Symptomatik und positivem PCR-Ergebnis ist ein COVID-19-typischer Röntgenbefund (bilaterale meist milchglasartige peripher und basal betonte Verdichtungen) aber ausreichend.

In begründeten Fällen (s. oben), bei schweren Verläufen oder zur besseren Differenzierung von Alternativdiagnosen bzw. Komplikationen ist eine CT des Thorax indiziert [60]. COVID-19-typische CT-Befunde sind bilaterale, multifokale, tendenziell peripher/subpleural und dorsobasal betonte Milchglasveränderungen mit oder ohne Konsolidierungsareale. Im Verlauf können die Konsolidierungen zunehmen und auch ein „crazy paving“-Muster auftreten. Sensitivität, Spezifität und negativ und positiv prädiktive Werte der CT-Veränderungen wurden in einer größeren Studie mit 97, 25, 65 und 83 % beschrieben [61]. Somit kann eine SARS-CoV-2-CAP mittels CT sensitiv erfasst werden, die radiologischen Veränderungen können aber auch durch andere Infektionen oder Erkrankungen bedingt sein.

Zunächst sollte die Therapie einer SARS-CoV-2-CAP wie auch bei anderen bakteriellen oder viralen Pneumonien leitliniengerecht erfolgen (s. oben).

Viel diskutiert werden aktuell noch nicht ausreichend validierte antivirale und antiinflammatorische Therapieansätze (u. a. Remdesivir, Chloroquin, Hydroxychloroquin, Tocilizumab, rekombinantes Angiotensin Converting Enzyme 2). Sie sollten daher in der klinischen Routine nicht als Standardtherapie zum Einsatz kommen. Ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit ist entsprechend den WHO-Empfehlungen zunächst in klinischen Studien, wenn möglich randomisiert und kontrolliert („randomised controlled trial“, RCT), zu prüfen [62, 63]. Sobald die Ergebnisse von RCT vorliegen, sind diese im Therapiemanagement zu berücksichtigen. Bis dahin sollten experimentelle Therapien außerhalb von klinischen Studien nur gut begründet und in ausgewählten Einzelfällen („compassionate use“) in Erwägung gezogen werden. Sie sollten nicht unkritisch und unter Berücksichtigung potenziell schädigender Nebenwirkungen verwendet und dann möglichst in Registern erfasst werden [64].

Die FDA hat am 28.03.2020 zur Behandlung von COVID-19 eine „Emergency Use Authorization“ für Chloroquin und Hydroxychloroquin (per os) ausgesprochen [65]. Die FDA weist darauf hin, dass zur Wirksamkeit nur in-vitro bzw. anekdotische klinische Daten und Fallserien vorliegen und prinzipiell Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin weiter in RCT geprüft werden sollten. Trotzdem erlaubt die FDA in den USA ab sofort die Verwendung von Chloroquin und Hydroxychloroquin für hospitalisierte COVID-19-Patienten (Körpergewicht >50 kg) auch außerhalb von Studien. Von der EMA sind derzeit weder Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin noch eine andere spezifische SARS-CoV-2-Therapie oder Impfung zugelassen.

Bis auf wenige Ausnahmen zeigt eine Vielzahl von Studien und Metaanalysen keinen Nutzen oder sogar eine erhöhte Letalität von systemischen Steroiden bei svCAP bzw. beim viralen „acute respiratory distress syndrome“ (vARDS; [66‐68]). Dementsprechend wird evidenzbasiert von einem routinemäßigen Einsatz systemischer Steroide zur Behandlung von svCAP/vARDS inkl. COVID-19 abgeraten [62].

In bestimmten Ausnahmen können systemische Steroide jedoch auch bei viraler CAP erwogen werden:

Intensiv- und beatmungspflichtige Patienten sollten entsprechend den allgemeingültigen nationalen und internationalen Empfehlungen behandelt werden. So ist bei der meist vorherrschenden schweren Oxygenierungsstörung eine Eskalation von Beatmungsmaske mit Reservoir („non-rebreather mask“) über nasale High-flow-Sauerstoffsysteme („high flow nasal oxygenation“, HFNO) zur nichtinvasiven Beatmung („non-invasive ventilation“, NIV) empfohlen. International wird in allen intensivmedizinischen Empfehlungen besonderes Augenmerk auf den Schutz der Behandler gelegt, etwa bei Maßnahmen wie Intubation, NIV, HFNO, Bronchoskopie oder Feuchtvernebelung [69, 71, 72]. Eine Aerosolproduktion ist bei Sauerstofftherapie, HFNO, Feuchtvernebelung und NIV mit Non-Vented-Systemen wahrscheinlich nicht wesentlich erhöht und ein relevant gesteigertes Risiko für das Personal zunächst nicht anzunehmen. Bei Intubation, Bronchoskopie, endotrachealem Absaugen und Verwendung von Vented-Systemen bzw. bei Fehlen eines Virenfilters im Exspirationsschenkel von Beatmungssystemen ist dagegen ein erhöhtes Risiko für das Personal häufig nachweisbar. Einen guten Überblick über die Aerosolproduktion und das daraus entstehende Risiko für Behandler bietet das Positionspapier der DGP [73].

Wenn verfügbar, sollten HFNO und NIV von COVID-19-Patienten in Unterdruckzimmern stattfinden. In der klinischen Realität ist in Österreich die Zahl an Unterdruckzimmern jedoch limitiert, und HFNO und NIV sind auch in anderen Räumlichkeiten vertretbar. Die Personenschutzmaßnahmen müssen jedoch konsequent eingehalten werden.

Da die Bildung von Aerosolen bei steigender HFNO-Flussrate ansteigt, sollte die Flussrate so niedrig wie gerade nötig eingestellt werden und eine Mund-Nasen-Maske oder FFP1-Maske zur Reduktion der Aerosolfreisetzung auf das Gesicht des Patienten appliziert werden. Prinzipiell sollte bei deutlich erhöhtem oder rasch progredientem Sauerstoffbedarf eine intensivierte Überwachung gewährleistet sein, da ein akutes respiratorisches Versagen mit sofortiger Intubationsnotwendigkeit ohne zeitliche Verzögerung erkannt werden muss.

Unabhängig von der Art der Beatmung wird die Anwendung eines Respirators mit Zweischlauchsystem und Bakterien‑/Virenfilter am Exspirationsteil empfohlen. Eine Beatmung mit Einschlauchsystem und Leckage-Maske (Vented-System) ist aufgrund der Aerosolbildung zu unterlassen. Beatmungsmaschinen für die außerklinische Beatmung inklusive OSAS-Therapie sollten daher bei SARS-CoV-2-positiven Patienten im stationären Setting nicht angewendet, sondern durch geeignete Ventilatoren oder eine entsprechende Maskenkonstruktion mit Filter am Ausatemventil ersetzt werden. Warmluftbefeuchter bei Heimventilatoren sollten nicht angewendet werden [74]. Sollten im Krisenfall nur Beatmungsgeräte mit Einschlauchsystem und distaler Flow-Messung (beispielsweise Respironics V60®, Draeger Oxylog®) zur Verfügung stehen, muss patientennahe ein Filter angebracht werden, wobei der dadurch erhöhte Atemwegswiderstand zu berücksichtigen ist. Bei Verwendung eines CPAP-Helms ist am Exspirationsteil ein Filter anzubringen.

Zur Intubation wird die Videolaryngoskopie und die „rapid sequence induction“ mit voller Relaxierung empfohlen, um eine Aerosolbildung, einen möglichen Hustenstoß des Patienten und eine Annäherung des Airway-Operators an den Patientenkopf möglichst zu verhindern. Feuchtvernebelungen sollten zugunsten der Verwendung von Dosieraerosolen unterbleiben.

Entsprechend dem Schweregrad der Oxygenierungsstörung besteht vielfach die Empfehlung zur Intubation und invasiven Beatmung bei einem Oxygenierungsindex (P_aO₂/F_iO₂) ≤200 [72]. Ob in diesem Fall alternativ eine nichtinvasive Beatmung weiterhin durchführbar ist, muss für jeden Patienten individuell beurteilt werden. Abhängig von pulmonalen Vorerkrankungen, dem Erfolg der NIV, dem klinischen Zustandsbild insbesondere in Hinblick auf die Belastung der Atemmuskulatur, der Kooperation des Patienten und auch von konsequenten Schutzmaßnahmen für das medizinische Personal ist speziell die Erfahrung des Anwenders mit NIV wesentlich. Liegt bereits ein ARDS vor, sollte den gängigen Empfehlungen entsprechend bei fehlender Besserung unter NIV mit einer Intubation nicht zu lange zugewartet werden.

Aktuell unterscheidet man zwei Phänotypen der COVID-19-Lungenerkrankung (Abb. 4): Der L‑Typ („low elastance“) zeichnet sich durch gute Compliance, schlechtes Ansprechen auf Rekrutierungsmanöver und Verschlechterung bei Anwendung eines allzu hohen PEEP (>10 cm H₂O) aus. Der oft schweren Oxygenierungsstörung liegen hier in erster Linie eine Vasoplegie mit veränderter Ventilations-Perfusions-Ratio sowie mikrothrombotische Ereignisse zugrunde.

Beim L‑Typ sind die O₂/HFNO-Anwendung, eine NIV oder eine invasive Beatmung mit niedrigerem PEEP (6–10 cm H₂O) aufgrund besserer kardialer Verträglichkeit sowie die Bauchlagerung meist effektiv. Höhere Atemzugvolumina werden gut und ohne Lungenschädigung („ventilator-induced lung injury“, VILI) vertragen.

Beim H‑Typ („high elastance“) liegen eine schlechtere Compliance (<40 ml/cm H₂O), höherer Shunt, höhere rechtskardiale Drücke und besseres Ansprechen auf Rekrutierungsmaßnahmen vor, hier handelt es sich im Wesentlichen um das Vollbild eines schweren ARDS. Zielführend ist hier eine mechanische Beatmung mit eher hohem PEEP (invasiv meist >15 cm H₂O), jedoch oft niedrigen Plateau-Drücken ausreichend. Es ist davon auszugehen, dass auch COVID-19-ARDS-Patienten von der Bauchlagerung („prone positioning“) nach dem ProSEVA-Protokoll deutlich profitieren [62, 75]. Rekrutierungsmanöver (Lachmann-Manöver) können beim H‑Typ versucht werden [76].

Ein Übergang vom L‑Typ in den H‑Typ ist möglich und kann frühzeitig an einer erhöhten Atemanstrengung (Ösophagusmanometrie, ZVD-Änderung, Beurteilung der „work of breathing“) erkannt werden.

Aus bisheriger Erfahrung und Obduktionsberichten zufolge wird Euvolämie empfohlen, da Überwässerung die respiratorische Situation überproportional verschlechtert.

Für die Anwendung oben bereits erwähnter experimenteller COVID-19-Therapien gibt es auch für intensivpflichtige Patienten derzeit keine überzeugende Evidenz. Nach dem Prinzip „primum nil nocere“ ist eine regelhafte Anwendung nicht ausreichend validierter und nicht zugelassener Medikamente unverändert nur in klinischen Studien bzw. in „compassionate use“-Programmen zu befürworten. Potenzielle Nebenwirkungen und mögliche Interaktionen mit typischen intensivmedizinischen Medikamenten sind zusätzlich zu bedenken [77]. Ebenso ist die Evidenz für eine supportive Therapie mit Zink, Ascorbinsäure oder Selen unzureichend.

Die Leitlinien der WHO zur Behandlung von COVID-19 umfassen das Thema Intensivmedizin und wir empfehlen die entsprechenden regelmäßigen Updates zu verfolgen und zu berücksichtigen [62].

Mikrozirkulationsstörungen auf thrombotischer Grundlage werden angenommen, und eine pharmakologische Thromboseprophylaxe ist unter Nutzen-Risiko-Abwägung auch bei der häufig auftretenden (moderaten) Thrombozytopenie jedenfalls indiziert [78, 79].

Ähnlich wie auch bei anderen schweren Infektionen kann sich bei COVID-19-ARDS Patienten eine Form der sekundären hämophagozytischen Lymphohistiozytose (sHLH) entwickeln. Es sollte daher auf Zeichen einer massiven hyperinflammatorischen Reaktion geachtet werden. Spezifische und ausreichend evaluierte diagnostische Kriterien für eine COVID-19-sHLH liegen noch nicht vor [80, 81]. Die sHLH-Diagnose und Klassifizierung orientierte sich bisher am praxisorientierten und auch evaluierten HScore [82, 83]. Ein frei verfügbarer Rechner hierfür findet sich unter http://​saintantoine.​aphp.​fr/​score/​. Für die Therapie eines sHLH gibt es keinen Goldstandard. Die Evidenz beruht überwiegend auf Fallserien und es fehlen RCT. Wie auch bei anderen nicht COVID-19-assoziierten sHLH können daher im Einzelfall vor allem systemische Kortikosteroide, aber auch Cyclosporin, intravenöse Immunglobuline, Anakinra, Tocilizumab und andere Therapien in Erwägung gezogen werden [84].

Bei jeder Form von inhalativen oder atmungsunterstützenden Therapien (Feuchtvernebler, O₂ über Nasenbrille/Maske, HFNO, NIV) ist bei COVID-19 mit Aerosolbildung und somit einem gesteigerten Infektionsrisiko für Gesundheitspersonal und Patienten zu rechnen (s. auch Abschnitt „Kardiorespiratorische Atemphysiotherapie“; [85]). Die entsprechenden Therapieformen sollten daher nur indikationsgerecht eingesetzt und unter Beachtung der möglichen Kontamination der Umgebung durch Aerosole eher restriktiv verwendet oder vermieden werden. Inhalative Bronchodilatatoren oder Kortikosteroide sollten vorzugsweise in Form von Trockenpulverinhalatoren oder (auch bei nichtinvasiver oder invasiver Beatmung) Dosieraerosolen zur Anwendung kommen [86]. Weitere Details finden sich in den Abschnitten „Pneumologische Intensivmedizin“ und „Kardiorespiratorische Physiotherapie“.

Erkrankt ein häuslich mit „positive airway pressure“ (PAP) behandelter Patient mit vorbekannter schlafbezogener Atemstörung an COVID-19, ist derzeit in Analogie zur NIV und Inhalationstherapie (s. oben) davon auszugehen, dass bei Nutzung dieser Therapie die Virusübertragung an die Umgebung gesteigert wird. In diesem Fall muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Wenn möglich, sollte die PAP aber unter Einhaltung strenger Hygiene- und Isolationsmaßnahmen weiterverwendet werden. Nach bisheriger Evidenz kommt es durch PAP zu keiner Verschlechterung einer COVID-19-Infektion.

Bei Verwendung von Einschlauchsystemen und „Vented“-Masken wird zum Schutz der Behandler empfohlen, den Warmluftbefeuchter nach Möglichkeit nicht zu verwenden und auf „Non-Vented“-Masken mit speziellem Ausatemventil und Filter zu wechseln. Wenn verfügbar, kann alternativ auch auf ein Zweischlauchsystem umgestellt werden.

Im Rahmen einer Bronchoskopie besteht prinzipiell das Risiko einer Aerosolbildung und somit ein deutlich erhöhtes SARS-CoV-2-Infektionsrisiko für das bei der Untersuchung anwesende Personal. Eine Bronchoskopie beim intubierten Patienten hat wahrscheinlich ein geringeres Transmissionsrisiko.

In Anlehnung an internationale Empfehlungen ist für die Zeit der COVID-19-Pandemie bei Verdacht auf oder gesicherter SARS-CoV-2-Infektion Folgendes zu beachten [87‐89]:

Routine-Bronchoskopien bei primär Nicht-COVID-19-Patienten (z. B. zur Abklärung von pulmonalen Rundherden/Raumforderungen oder interstitiellen Lungenerkrankungen) sollten während der aktuellen Pandemie-Situation ebenfalls nur bei strenger Indikationsstellung, unter erhöhten persönlichen Schutzmaßnahmen (inklusive Verwendung von FFP2- oder FFP3-Masken) und auch verschärften hygienetechnischen Bronchoskopie-Modifikationen durchgeführt werden.

Die ethischen Grundsätze der intensivmedizinischen und palliativmedizinischen Versorgung gelten für COVID-19-Patienten gleichermaßen. Da es aber in mehreren Ländern zu einer vollständigen Ausschöpfung sogar vermehrter intensivmedizinischer Ressourcen gekommen ist, wurden in Österreich Leitlinien für die Allokation von Intensivbetten, für eine Triage und für die palliativmedizinische Behandlung erstellt [90, 91]. So sollen anhand des vorbestehenden Gesundheitszustands und der Schwere der Erkrankung sowie unter Berücksichtigung des Patientenwillens Kapazitäten vordringlich für Patienten freigehalten werden, für die eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit vorhergesagt wird [92]. Dies ist nicht nur aufgrund fehlender validierter, prädiktiver Scores für COVID-19 ein schwieriges Unterfangen, sondern blendet auch das Problem aus, dass Patienten ohne SARS-CoV-2-Infektion oder solche mit klinisch stummer Infektion aus anderen Gründen einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen können (z. B. COPD-Exazerbation, Myokardinfarkt, Polytrauma …; Abb. 5). Die deutschen und britischen Fachgesellschaften haben ebenfalls Handlungsempfehlungen zum Thema „klinisch-ethische Entscheidungsfindung“ erarbeitet [93, 94].

In nur knapp mehr als einem halben Jahr wird die Influenza-Saison 2020/2021 beginnen. Zu diesem Zeitpunkt wird SARS-CoV‑2 das Gesundheitssystem vermutlich noch immer belasten. In Anbetracht der bekannten jährlichen hohen Influenza-Erkrankungs- und Letalitätsrate (s. oben) und der chronisch niedrigen Influenza-Durchimpfungsrate (Allgemeinbevölkerung <10 % und Risikogruppen <25 %) ist somit ab Dezember 2020 mit einer COVID-19 plus Influenza Doppelbelastung zu rechnen. Wir empfehlen daher bereits jetzt, die notwendigen effektiven Präventivmaßnahmen für die Influenza-Saison 2020/2021 in die Wege zu leiten. Dazu gehört aus Sicht der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie und der „Influenza-Task-Force Österreich“ auch, dass die Influenzaschutzimpfung in Österreich (wie in den meisten europäischen Ländern üblich) deutlich niedrigschwelliger und kostenfrei angeboten werden sollte.

Bei gut kontrolliertem Asthma besteht grundsätzlich kein erhöhtes Risiko für einen komplikationsbehafteten COVID-19-Verlauf; anders verhält es sich bei schlecht kontrolliertem Asthma. Es ist daher besonders wichtig, dass Asthmapatienten ihre Medikamente, die zu einer guten Krankheitskontrolle beitragen können, jetzt besonders konsequent einnehmen. Das gilt insbesondere auch für inhalative Kortisonpräparate, die eine gute Kontrolle dieser chronisch-entzündlichen Erkrankung ermöglichen. Auch die Therapie mit Biologicals (wie Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab und Dupilumab) sollte unverändert fortgesetzt werden. Eine negative Beeinflussung der Immunabwehr gegen SARS-CoV‑2 ist durch die Biologicals nach jetzigem Wissenstand nicht zu erwarten, während dies bei oralen Kortikosteroiden (als therapeutische Alternative) zu erwarten ist.

Keinesfalls sollten die Medikamente unter der Annahme, dass sie das Immunsystem schwächen könnten, abgesetzt werden, denn ein gut kontrolliertes Asthma ist die beste Voraussetzung für einen milden Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion. Daneben sollten Patienten mit Asthma genau auf markante Änderungen ihrer Symptomatik achten, insbesondere auf plötzlich zunehmende Atemnot, neu auftretenden Husten sowie Fieber. Während die Symptome Atemnot und Husten bei Patienten mit Asthma gängig sind, deutet das Symptom Fieber durchaus auf eine Infektion hin und sollte ernst genommen und abgeklärt werden.

Auch COPD-Patienten sollten ihre regelmäßig verwendete Therapie gerade jetzt möglichst konsequent durchführen, um die gefürchteten akuten Verschlechterungen der COPD, sog. Exazerbationen, möglichst zu verhindern. Kommt es in der gegenwärtigen Situation zu einer Exazerbation, die u. U. einen Arztbesuch oder Krankenhausaufenthalt erfordert (Abb. 1), können Patienten die wichtigsten zum Schutz vor einer SARS-CoV-2-Infektion empfohlenen Maßnahmen nicht einhalten, nämlich zu Hause zu bleiben und von anderen Personen Abstand zu halten. Generell trägt die regelmäßig verwendete Medikation auch bei COPD zu einer guten Kontrolle der Erkrankung bei, weshalb eine hohe Therapieadhärenz gerade in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie von Vorteil ist. Da COPD typischerweise von Atemnot und Husten begleitet ist, lässt sich eine SARS-CoV-2-Infektion bei diesen Patienten am ehesten über plötzlich stark zunehmende Atemnot und Fieber erkennen (Abb. 1). Dem Fieber könnte eine Exazerbation, aber eben auch eine SARS-CoV-2-Infektion zugrunde liegen. Während systemische Glukokortikoide bei COVID-19 derzeit nicht empfohlen sind, ist ihr Einsatz zur Behandlung der gewöhnlichen COPD-Exazerbation durchaus gerechtfertigt.

Bei bestätigter SARS-CoV-2-Infektion haben auch Patienten mit einer chronischen Atemwegserkrankung durchaus Chancen auf einen milden Verlauf, der in häuslicher Isolierung bewältigt werden kann. Empfohlen sind hier fiebersenkende Maßnahmen, um allzu hohes, den Kreislauf belastendes Fieber zu vermeiden, sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Die Sauerstoffsättigung kontrollieren viele COPD-Patienten auch in stabilen Phasen ihrer Erkrankung selbstständig mit einem Fingerpulsoximeter. Fällt die Sauerstoffsättigung unter den sonst üblichen Bereich, sollte ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden. Fehlt die Möglichkeit, die Sauerstoffsättigung zu Hause zu kontrollieren, sollte die Atemsituation genau beobachtet werden. Zunehmende Atemnot in Ruhe oder bei minimaler körperlicher Belastung ist ein Grund, ärztliche Hilfe zu suchen. Patienten mit Asthma sollten in gewohnter Weise ihre Symptomatik und Peak-Flow-Werte dokumentieren. Markante Veränderungen bedürfen ärztlicher Abklärung. Prinzipiell kann sich die Atemsymptomatik chronisch Lungenkranker durch COVID-19 vorübergehend verschlechtern, im Regelfall heilt die Erkrankung jedoch ohne Folgen ab und eine vollständige Erholung der Lungenfunktion ist zu erwarten.

Jeder unnötige Kontakt (z. B. sonst übliche Routinebesuche) ist derzeit bei bestätigter oder suspekter SARS-CoV-2-Infektion zu unterlassen, und Assessments sollten nach Möglichkeit nicht mit direktem Körperkontakt durchgeführt werden (eventuell Telefonkontakt, Kommunikation von Informationen über das Pflegepersonal).

Alle atemphysiotherapeutischen Techniken, welche potenziell Husten stimulieren oder Sekret mobilisieren, erhöhen das Risiko einer Virusübertragung. Das Risiko einer Virusübertragung muss in jedem einzelnen Fall sehr sorgfältig abgewogen und entsprechende Sicherheitsmaßnahmen müssen getroffen werden.

Flüssiginhalationen bei nichtintubierten Patienten mit COVID-19 mit Jet‑/Membran- oder Ultraschall-Verneblern werden primär nicht empfohlen, da es hierbei ähnlich wie bei NIV, HFNO oder Lungenfunktionsuntersuchungen zu einer erhöhten Virusfreisetzung in die Umgebungsluft kommen kann (Infektionsrisiko für medizinisches Personal). Stattdessen sollten Inhalationen mit einem Dosieraerosol in Kombination mit einer Vorschaltkammer bevorzugt werden. Wenn eine Flüssiginhalation unumgänglich ist, sollten dem Exspirationsventil ein Virenfilter vorgeschaltet und unbedingt geeignete Schutzmaßnahmen für das medizinische Personal getroffen werden.

Bei physiotherapeutischen Interventionen betreffend Mobilisation, Training und Rehabilitation gelten im Wesentlichen dieselben Sicherheitsvorkehrungen. Therapeutisches Equipment muss nach dem Gebrauch desinfiziert oder entsorgt werden, und die persönlichen Schutzmaßnahmen müssen nach lokaler Vorgabe eingehalten werden.

Diese kurze Zusammenfassung der wichtigsten Maßnahmen basiert auf einem aktuellen Artikel [109].