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Erschienen in: Wiener klinisches Magazin 5/2016

Open Access 01.10.2016 | Anästhesie & Intensivmedizin

Stellenwert von Hydroxyethylstärkelösung in der Volumenersatztherapie

Ergebnisse eines österreichischen Expertentreffens

verfasst von: Dr. W. Fartek, PD Dr. G. Gemes, Prof. Dr. M. Hiesmayr, PD Dr. B. Kabon, MBA Univ.-Prof. Dr. S. Kozek-Langenecker, Prof. Dr. R. Likar, PD Dr. G. Luckner, Dr. W. Mitterndorfer, PD Dr. C. Torgersen

Erschienen in: Wiener klinisches Magazin | Ausgabe 5/2016

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Zusammenfassung

Die intravasale Volumentherapie ist eine der häufigsten therapeutischen Maßnahmen im periinterventionellen Setting. Sie wird insbesondere bei Patienten mit akuter Hypovolämie, bei hämodynamischer Instabilität oder Schock durchgeführt, um ein ausreichendes intravasales Volumen und Sauerstoffangebot sicherzustellen und konsekutiv eine adäquate Pumpleistung des Herzens, Gewebeperfusion, Gewebeoxygenierung und Organfunktion zu erreichen. Kolloide haben gegenüber Kristalloiden den Vorteil der höheren intravasalen Volumenwirksamkeit; zur Indikationsstellung und Dosierungssteuerung empfehlen Fachgesellschaften ein vorlast-basiertes hämodynamisches Monitoring. Internationale Studien mit relevanten Limitationen, z.B. durch insensitives Hypovolämiemonitoring mit ungezielter Dosierung der Infusionslösungen, haben weltweit eine kontroversielle Diskussion zum Stellenwert von HES ausgelöst und eine Zulassungseinengung bewirkt. In diesem Artikel wird die Meinung österreichischer Kliniker zum Volumenmonitoring im Allgemeinen und zu HES im Speziellen dargestellt. Insgesamt wird derzeit HES reflektiert, restriktiv und gezielt zur Korrektur der Hypovolämie bei sämtlichen Patientenkollektiven bundesweit eingesetzt. Rekapillarisierungszeit, Pulskonturanalyse und Echokardiographie sind die am meisten benutzten Methoden zum Volumenmonitoring bei großen Operation, bei Patienten mit Komorbiditäten bzw. hamodynamischer Instabilität.
Hinweise
Die in dieser Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen.

Teil 1: Status quo der intravasalen Volumentherapie

Einleitung

Die intravasale Volumentherapie ist eine der häufigsten therapeutischen Maßnahmen im periinterventionellen Setting. Sie wird insbesondere bei Patienten mit akuter Hypovolämie bzw. im Schock oder bei hämodynamischer Instabilität durchgeführt, um ein ausreichendes intravasales Volumen und Sauerstoffangebot sicherzustellen und konsekutiv eine adäquate Pumpleistung des Herzens, Gewebeoxygenierung, Gewebeperfusion und Organfunktion zu erreichen [1].
Zur Behandlung einer intravasalen Hypovolämie werden kristalloide und kolloidale Infusionslösungen eingesetzt. Kolloide sind seit der Erstanwendung von Gelatine zu Beginn des 20. Jahrhunderts ein fester Bestandteil im perioperativen Bereich sowie in der Akut- und Notfallmedizin [2]. Sie beinhalten hochmolekulare Substanzen wie Proteine oder Polysaccharide, die Wasser durch ihren kolloidosmotischen Druck binden und das Gefäßsystem nicht verlassen können, sodass bis zu 100 % der infundierten Menge intravasal zur Verfügung stehen.
Demgegenüber handelt es sich bei kristalloiden Infusionslösungen um Elektrolytlösungen, die keinen kolloidosmotischen Druck aufbauen können, da ihnen Makromoleküle fehlen und die Elektrolyte nur zu 25 % im Intravasalraum verbleiben und zu 75 % in den Extravasalraum umverteilt werden [3].
Um denselben Volumeneffekt zu erzielen, muss dementsprechend etwa die vierfache Menge an Kristalloiden infundiert werden [4, 5, 6, 7]. Die damit einhergehende Gefahr der interstitiellen Überwässerung ist auch der entscheidende Nachteil einer Volumensubstitution mit Kristalloiden [8].
Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine inadäquate Flüssigkeitsüberladung vermehrt Komplikationen induziert, u. a. durch eine generalisierte Ödembildung mit verzögerter Normalisierung der Darmfunktion, interstitielle Ödembildung mit Verlängerung der Sauerstoffdiffusionsstrecke und Sauerstoffmangelversorgung der Gewebe, Lungenödem und/oder abdominelles Kompartmentsyndrom [9, 6, 10]. Eine positive Flüssigkeitsbilanz ist darüber hinaus mit einer erhöhten Mortalität verbunden [11, 12]. Andererseits ist auch ein nicht ausreichender Volumenersatz für den Patienten nachteilig [13, 14, 15].
Daher wurde in den letzten Jahren v. a. in der Chirurgie immer häufiger eine zielwertorientierte Volumentherapie angewandt, die sich nicht an absoluten Volumenmengen, sondern an der Optimierung von Kreislaufvariablen wie Schlagvolumen und Pulsdruck orientiert.
Unter dem Einfluss der jüngsten Entwicklungen in Hinblick auf Empfehlungen zum Einsatz von HES-Präparaten in der Intensivmedizin und bei elektiven Eingriffen sollen im vorliegenden Expertenstatement im ersten Teil die verschiedenen Aspekte einer rationalen patientenorientierten Volumenersatztherapie kurz dargestellt werden. Der zweite Teil des Statements ist die Zusammenfassung eines Expertenmeetings, bei dem österreichische Experten die präklinische und klinische Praxis der Volumentherapie anhand verschiedener Themenbereiche diskutierten.

Volumenersatzmittel

Kolloide

Künstliche Kolloidlösungen enthalten kolloidale Makromoleküle wie Kohlenhydrate (Hydroxyethylstärke, Dextrane) oder Proteine (Gelatine oder humanes Albumin). Dextran spielt wegen der potenziellen Nebenwirkungen (renale Effekte, Beeinträchtigung der Hämostase, allergische Reaktionen, Notwendigkeit einer Haptenprophylaxe) in Mitteleuropa keine Rolle mehr.
Hydroxyethylstärke (HES) besteht aus Amylopektin (Mais, Kartoffeln), an dessen Glukosegruppen Hydroxyethylgruppen angefügt werden. HES wird enzymatisch gespalten und entweder metabolisiert oder durch das retikuloendotheliale System aus dem intravasalen Raum entfernt.
HES-Lösungen sind durch drei verschiedene Kriterien charakterisiert:
1.
das Molekulargewicht, hier stehen Lösungen zwischen 70 und 450 kDalton zur Verfügung,
 
2.
den Substitutionsgrad, der die Anzahl der Hydroxyethylgruppen pro Glukosemolekül angibt (z. B. 0,4),
 
3.
die Stelle im Glukosemolekül, an der eine Hydroxyethylgruppe angelagert wurde (C2 oder C6), woraus sich der Substitutionstyp ergibt, bezeichnet als das C2/C6-Hydroxyethylierungsverhältnis [16].
 
In Österreich stehen derzeit nur noch niedermolekulare HES-Präparationen der dritten Generation (130/0,4 bzw. 130/0,42) zur Verfügung.
Zu den wichtigsten Nebenwirkungen der HES-Lösungen gehören wie bei Dextran ein Coating-Effekt mit Abnahme der Thrombozytenadhäsivität sowie Veränderungen der plasmatischen und zellulären Blutgerinnung [17, 18]. Die Beeinträchtigung des Gerinnungssystems und der Thrombozytenfunktion ist umso geringer, je kleiner das Molekulargewicht, der Substitutionsgrad und das C2/C6-Verhältnis sind. Am wenigsten ausgeprägt scheinen diese Nebenwirkungen bei niedermolekularem HES mit niedrigem Substitutionsgrad (z. B. HES 130/0,4 oder HES 70/0,5) zu sein [19, 20]. Niedermolekulare Präparate werden zum größten Teil renal eliminiert und nur zu einem sehr kleinen Teil im retikuloendothelialen System (RES) eingelagert [16]. Der Unterschied dieser Präparate im Vergleich zu mittel- oder hochmolekularen Hydroxyethylstärken liegt in der kürzeren intravasalen Volumenwirkung in der Größenordnung von 2–3 Stunden.
Gelatine wird durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen. Als Volumenersatz bietet es gegenüber HES keine entscheidenden Vorteile: Der Volumeneffekt liegt nur bei rund 50 % [21]. Das Risiko für anaphylaktische Reaktionen ist um eine Vielfaches höher als unter Humanalbumin [22, 23]. Gelatine beeinträchtigt die Hämostase bzw. Koagulation (erhöhte Blutviskosität, reduzierte Blutgerinnung) und verlängert so die Blutungszeit [24, 25, 26, 27]. Bei akuter Hämodilution im Rahmen einer kardiopulmonalen Bypassoperation ist die Gabe von HES 130/0,4 gegenüber Gelatine nicht nur in Hinblick auf eine verbesserte und raschere mikrovaskuläre Perfusion überlegen [28], sondern auch bzgl. Der Reduktion von Entzündungsmarkern (z. B. IL-8) und Erhöhung antiinflammatorischer Marker (z. B. Il-10) [29].
Die Gewinnung von Gelatine aus bovinem Rohmaterial ist zwar einem aggressiven Herstellungsverfahren unterworfen, dennoch kann die Übertragung des Erregers der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) grundsätzlich nicht vollständig ausgeschlossen werden [30, 31].
Obwohl Gelatine bereits seit rund 100 Jahren als Infusionslösung angewendet wird, ist die Datenlage mit der von HES kaum vergleichbar, da mit Gelatine keine großen kontrollierten Studien durchgeführt wurden, die ein Statement „Gelatine ist sicher“ unzweifelhaft rechtfertigen könnten [32, 33]. Nicht zuletzt aufgrund von Sicherheitsbedenken ist Gelatine in den USA bereits seit 1978 nicht mehr zugelassen [34].

Kristalloide

Als Kristalloide werden Elektrolytlösungen oder niedermolekulare Kohlenhydratlösungen bezeichnet. Sie unterscheiden sich in Hinblick auf Osmolarität, kolloidosmotischen Druck, Elektrolytgehalt und pH-Wert. Unbalancierte Kristalloide wie die fälschlicherweise als „physiologisch“ bezeichnete 0,9 %ige Natriumchlorid-(NaCl-)Lösung werden in Europa kaum mehr als Volumenersatzmittel verwendet, da der unphysiologisch hohe Chloridgehalt von 154 mmol/l mit Hyperchlorämie, Azidose oder Nierenfunktionsstörungen vergesellschaftet ist [35]. Speziell bei intensivmedizinischen Patienten wurden mehr hyperchlorämische Azidosen bzw. eine höhere Inzidenz an Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit berichtet [36, 37].
Demgegenüber wurden in der rezenten SPLIT-Studie bei kritisch Kranken keine nachteiligen Effekte von NaCl im Vergleich zu einem balancierten Kristalloid (Plasmalyte 148) auf die Nierenfunktion beobachtet, sofern nicht mehr als zwei Liter (Median) innerhalb von drei Tagen verabreicht werden [38]. Allerdings erhielten mehr als 60 % der Patienten bereits vor Randomisierung ein balanciertes Kristalloid, das meiste Volumen wurde am Tag der Randomisierung verabreicht (NaCl: 1694 ± 292; Plasmalyte: 1711 ± 1385). Die durchschnittlich verabreichte Kristalloidmenge betrug während des gesamten ICU-Aufenthalts allerdings nur zwei Liter, sodass sich aufgrund dieser Studie am Risiko-Nutzen-Profil von NaCl kaum etwas ändern dürfte [39]. Zudem wussten am Ende der Studie zwei Drittel der Ärzte trotz doppelter Verblindung, welches Kristalloid sie infundiert hatten, da es in der NaCl-Gruppe vermehrt zu Hyperchlorämien und metabolischen Azidosen kam und aufgrund dieser Beobachtungen auf die Gabe von NaCl geschlossen wurde, auch wenn die Chloridwerte nicht dokumentiert wurden [38].
Seit vielen Jahren werden in der Chirurgie bevorzugt Vollelektrolytlösungen wie Ringer-Laktat eingesetzt. Da die Zufuhr von Laktat bei Patienten mit bereits erhöhten Laktatwerten nicht sinnvoll ist, enthalten einige kristalloide Lösungen stattdessen Acetat oder Malat, die wie Laktat zu Bikarbonat metabolisiert werden, wodurch eine Dilutionsazidose vermieden werden kann [40]. Während Acetat unabhängig von der Leber verstoffwechselt wird, ist der vorwiegende metabolische Weg für infundiertes Laktat mit bis zu 70 % die intrahepatische Glukoneogenese [41]. Dies ist insbesondere bei Sepsispatienten von prognostischer Bedeutung, bei denen die hepatische Laktat-Clearance aufgrund des Schockzustandes beeinträchtigt ist [42, 43, 44].
Die hepatische Metabolisierung von Laktat benötigt außerdem überproportional viel Sauerstoff, sodass pro Liter Ringer-Laktat der Sauerstoffbedarf des Patienten für 7 min verdoppelt wird [45].
Im Gegensatz zu Kolloiden verteilen sich Kristalloide nicht nur intravasal, sondern im gesamten Extrazellularraum, demnach muss für einen vergleichbaren unmittelbaren Volumeneffekt deutlich mehr Kristalloid als isoonkotisches Kolloid verabreicht werden.
Jacob et al. [6] untersuchten mit Hilfe der direkten Bestimmung des menschlichen Blutvolumens durch Double-Tracer-Techniken vor und nach Infusion die intravasalen Volumeneffekte von Ringer-Laktat, 5 % Humanalbumin und 6 % HES 130/0,4. Dabei war der mittlere Volumeneffekt von Ringer-Laktat kleiner als 20 %. Über 80 % belasteten als Ödem das Interstitium. In dieser Studie war es faktisch nicht möglich, bei relevanter Blutung (>1 l in 30 min) mit Ringer-Laktat die Normovolämie zu erhalten. Dies war bei der indikationsgerechten Verwendung isoonkotischer Kolloide anders: 5 % Humanalbumin, 6 % HES 130/0,4 und 6 % HES 200/0,5 zeigten hier mittlere Volumeneffekte von 82–98 % [46, 47].
Unter Berücksichtigung ihrer unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften sind kristalloide Lösungen – idealerweise in balancierter Form – für den Ausgleich des präoperativen Defizits und des intraoperativen Erhaltungsbedarfs indiziert, während kolloidale Lösungen bei Zeichen einer Hypovolämie gegeben werden sollten [48, 49, 50].
Dies wird durch die Ergebnisse von experimentellen und klinischen Untersuchungen gestützt, in denen unterschiedliche Kolloide im Vergleich zu Kristalloiden nicht nur Verbesserungen im Hinblick auf Volumenwirksamkeit gezeigt haben, sondern auch auf eine Normalisierung des kolloidosmotischen Drucks (KOD), der Inzidenz von interstitiellen Ödemen, der Leukozyten-Endothel-Interaktionen und der Gewebeoxygenierung hinweisen [51, 49, 52, 53, 54, 55, 56].
In einer rezenten Studie erhöhte HES 130/0,4 den KOD in gesunden Freiwilligen, während er unter Ringer-Acetat abnahm [57]. In einem Tiermodell zu kontrolliertem hämorrhagischen Schock konnte mit HES 130/0,4 die Hämodynamik nach einer Blutung viermal rascher als mit Ringer-Laktat und mit signifikant weniger Volumen stabilisiert werden [58]. Zudem waren in einer aktuellen Analyse der 6S-Studie unter HES 130/0,42-Gabe Biomarker eines Endothelschadens und einer Gerinnungsstörung (i. e. lösliches Thrombomodulin, Syndecan 1, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor, löslicher CD40-Ligand, Gewebeplasminogenaktivator) versus Ringer-Acetat deutlich reduziert [59].
Eine adäquate Infusionstherapie sollte bedarfsorientiert und unter Berücksichtigung physiologischer Grundprinzipien durchgeführt werden. Um eine Hypo- und Hypervolämie zu vermeiden, sollte der tatsächliche intravasale Volumenmangel durch ein geeignetes Kolloid und der basale Flüssigkeitsbedarf durch eine kontinuierliche Infusion balancierter Kristalloide ausgeglichen werden.

Physiologischer Exkurs: die Funktion der endothelialen Glykokalyx

Das Konzept einer kolloidbasierten Volumenersatztherapie wird auch durch experimentelle Studienergebnisse zur Funktion des sogenannten „endothelial surface layer“ (ESL) gestützt [60]. Er besteht aus der Glykokalyx, einer bis zu 1000 nm großen Struktur auf der endothelialen Oberfläche mit gebundenen Plasmaproteinen, die eine wichtige Barrierefunktion zwischen intravasalem und interstitiellem Kompartiment des Extrazellularraums einnimmt [61, 62, 63]. Als vaskulär-endotheliale Barriere verhindert die Glykokalyx trotz permanentem (Blut-)Druck einen quantitativ relevanten druckpassiven Abstrom von Proteinen in das Interstitium während kleine gelöste Substanzen, wie z. B. Elektrolyte nicht zurückgehalten werden und sich frei im gesamten Extrazellularraum verteilen können.
Wird die Glykokalyx zerstört, treten ungehindert hochmolekulare Plasmabestandteile und in der Folge auch Wasser in das Interstitium aus. Weitere potenzielle deletäre Folgen einer zerstörten endothelialen Oberfläche sind eine lokale und generalisierte Inflammation sowie eine kompromittierte Mikroperfusion.
Sowohl im perioperativen als auch im intensivmedizinischen Kontext korreliert die Zerstörung der Glykokalyx bei Patienten im septischen Schock mit dem Mortalitätsrisiko, nach Ischämie und Reperfusion mit der Dauer und dem Ausmaß der Ischämie, und ist darüber hinaus bei Patienten nach Trauma ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität. Klinische Studien haben gezeigt, dass auch eine Hypervolämie zur Abnahme des Volumens des „endothelial surface layers“ führt [64].
Die Intaktheit der Glykokalyx ist durch verschiedene Faktoren gefährdet, die häufig bei kritisch kranken Patienten oder infolge eines Traumas anzutreffen sind. So kommt es beispielsweise durch hohe Konzentrationen proinflammatorischer Zytokine und Ischämie/Reperfusion zu einer Degradation der Glykokalyx [61, 65, 66]. Darüber hinaus führt eine intravasale Hypervolämie durch Dehnung der Herzvorhöfe zur Freisetzung natriuretischer Pepetide. Diese und vor allem ANP (atriales natriuretisches Peptid) aktivieren Metalloproteasen, die die endotheliale Glykokalyx degradieren. Es kommt zu einem vermehrten Flüssigkeitsabstrom ins Interstitium [67]. Zudem gefährdet eine akute präoperative Hypervolämie durch Gabe von Flüssigkeitsboli die Integrität des ESL [21].
Eine intakte endotheliale Glykokalyx ist zentraler Bestandteil einer physiologisch wirksamen vaskulären Barriere. Wird sie durch Trauma, Chirurgie oder Hypervolämie degradiert, kommt es zu einem proteinreichen Flüssigkeitsshift in den interstitiellen Raum.

Rekapitulieren der großen klinischen Studien: Kolloide zur initialen Stabilisierung

Während Studien und entsprechende Metaanalysen im perioperativen Setting die erfolgreiche Behandlung einer Hypovolämie mit modernen HES-Präparaten belegen und deren Stellenwert und Sicherheit bei chirurgischen Patienten außer Frage steht [68, 69, 70, 71, 72, 73], führten Untersuchungen an kritisch kranken, v. a. septischen Patienten aufgrund ihrer Studienprotokolle und Ergebnisse in den letzten Jahren zu heftigen Diskussionen und trugen eher zur Verunsicherung als zur Klärung der Situation bei. Kaum ein anderes Thema der Intensivmedizin wurde so emotional diskutiert wie das Volumen- und Flüssigkeitsmanagement [68].
Ausgangspunkt der heftigen Diskussionen war die 2008 publizierte VISEP-Studie [74], gefolgt von der 6S-Studie [75] und CHEST [76], in denen unter HES-Präparaten versus Ringer-Laktat/Acetat bei septischen bzw. intensivpflichtigen Patienten eine erhöhte Rate an Nierenersatzverfahren beobachtet wurde. Die Ergebnisse dieser Studien führten zu einem Pharmakovigilanzverfahren der europäischen Zulassungsbehörde EMA, die in der Folge den Einsatz von HES bei kritisch kranken Patienten deutlich einschränkte. Im Oktober 2013 gab der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) die Empfehlung ab, HES bei Sepsis, Brandverletzungen und intensivpflichtigen Patienten aufgrund eines erhöhten Risikos für Nierenversagen und Mortalität nicht mehr anzuwenden [77]. Die Empfehlung mündete am 19. Dezember 2013 in einem endgültigen rechtsverbindlichen Beschluss der Europäischen Kommission mit Gültigkeit in der gesamten Europäischen Union (Tab. 1; [78]).
Tab. 1
Empfehlungen der EMA in Hinblick auf den Einsatz von HES-Lösungen (Auszug) [78]
Aufgrund des Risikos der Nierenschädigung und der Mortalität dürfen HES-Lösungen bei Patienten mit Sepsis, mit Verbrennungen oder bei intensivpflichtigen Patienten nicht mehr verwendet werden
HES-Lösungen sollten nur zur Behandlung von Hypovolämie aufgrund akuten Blutverlusts eingesetzt werden, wenn Kristalloide allein nicht als ausreichend angesehen werden
Für Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen, und für Traumapatienten liegen keine zuverlässigen Daten zur langfristigen Sicherheit vor. Der erwartete Nutzen der Behandlung sollte sorgfältig gegen die Unsicherheiten im Hinblick auf die langfristige Sicherheit abgewogen werden, und es sollten andere Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden. Weitere Studien mit HES-Lösungen bei Patienten mit Trauma sowie Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, werden durchgeführt
HES-Lösungen sollten über den kürzestmöglichen Zeitraum und in der niedrigsten wirksamen Dosierung angewendet werden. Die Behandlung sollte sich an einer kontinuierlichen hämodynamischen Überwachung orientieren, wobei die Infusion beendet werden sollte, sobald die angestrebten hämodynamischen Zielwerte erreicht sind
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder unter Nierenersatztherapie sind HES-Lösungen nun kontraindiziert
Inwieweit diese Maßnahmen wissenschaftlich gerechtfertigt sind, bleibt dahingestellt, Tatsache ist jedoch, dass eine genauere Analyse der Studien zahlreiche Mängel und Protokollverletzungen zutage bringt.
In der VISEP-Studie (n = 537, kochsalzbasiertes 10 % HES 200/0,5 versus Ringer-Laktat) wurde bei Patienten mit septischem Schock eine „alte“ hyperonkotische HES-Lösung verwendet, die zu Studienbeginn bereits von isoonkotischen Lösungen mit einem niedrigeren Molekulargewicht von 130 kDa als Standard abgelöst waren, da mittlerweile bekannt war, dass hyperonkotische größermolekulare HES-Präparate Nierenfunktionsstörungen begünstigen können [79].
Das hyperonkotische HES-Präparat wurde innerhalb der ersten 24 h im Median um 60 %, maximal sogar um 700 % gegenüber der in der Fachinformation als Tagesmaximaldosis festgehaltenen Menge überdosiert. Die initiale hämodynamische Stabilisierung wurde in beiden Behandlungsgruppen meist durch ein Kolloid durchgeführt (58 % der Patienten in der Kristalloid-Gruppe), und zwar noch bevor die Patienten in die Studie eingeschlossen wurden [74, Appendix]. Die Randomisierung der Patienten in die Kolloid- und Kristalloid-Gruppe erfolgte erst bis zu 24 h nach Diagnosestellung des septischen Schocks, sodass Patienten, die bereits stabilisiert waren, ein nicht mehr zeitgemäßes Kolloid über einen längeren Zeitraum und außerhalb der Indikation erhielten.
Bei Randomisierung lagen daher die medianen Werte für den zentralvenösen Druck (ZVD) bei 12 mm Hg, die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (SzvO2) bei 74 % und Serumlaktat bei 2,2 mmol/l und befanden sich somit bereits vor Studienbeginn im Bereich der von der Surviving Sepsis Campaign empfohlenen Zielwerte einer angestrebten Volumentherapie [80].
In der 6S-Studie (n = 798, balanciertes 6 % HES 130/0,42 versus Ringer-Acetat) wurden 42 % der Patienten aufgrund ihres septischen Schockzustandes bereits vor Studieneinschluss mit bis zu 1 Liter HES behandelt [75, Appendix]. Dementsprechend lagen – ähnlich wie in VISEP – die medianen Werte zu Studienbeginn für den ZVD bei 10 mm Hg, die SzvO2 bei 75 % und Serumlaktat bei 2,0 mmol/l, sodass die Indikation für eine (weitere) Volumentherapie äußerst fraglich erscheint.
Darüber hinaus wurde bei 36 % der Patienten in der HES-Gruppe (35 % in der Ringer-Acetat-Gruppe) ein Nierenversagen diagnostiziert. Diese Patienten hätten gemäß Fachinformation aufgrund der Kontraindikation kein HES-Präparat erhalten dürfen. Zudem brachen 216 Patienten in beiden Gruppen (26 %) die Flüssigkeitstherapie ab und 32 % der Patienten in der Kristalloid-Gruppe erhielten zusätzlich Kolloide während des Studienverlaufs [68].
Demgegenüber zeigten die CHEST-Studie [76] mit einem heterogenen intensivmedizinischen Patientenkollektiv (n = 7000) und die CRYSTMAS-Studie (196 Patienten mit septischem Schock) [81], in denen 6 % HES 130 mit isotoner Kochsalzlösung verglichen wurde, bei septischen Patienten keine klinisch relevanten negativen Effekte unter HES [68].
Zusammenfassend konnte sowohl in der VISEP-Studie als auch in der 6S-Studie die initiale hämodynamische Stabilisierung des septischen Schocks – gemessen an der Zielerreichung der Kriterien der Surviving Sepsis Campaign – erfolgreich auch mit HES behandelt werden. Allerdings fehlte in beiden Studien der Nachweis der Hypovolämie durch ein geeignetes Volumenmonitoring, da nur druckbasierte hämodynamische Parameter gemessen wurden.
Dieses Vorgehen steht im Einklang mit der viel zitierten Studie von Rivers und Mitarbeitern [82], in der eine frühzeitige aggressive Optimierung der kardialen Vorlast und der zentralvenösen Sauerstoffsättigung innerhalb von sechs Stunden nach Diagnose mit einer deutlichen Verbesserung des klinischen Ergebnisses und des Überlebens bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock verbunden war. Die frühe hämodynamische Stabilisierung gilt seither als State of the Art [80]. Diese entscheidende Zeitspanne wurde jedoch in beiden Studien nicht berücksichtigt, sondern lediglich der weitere Verlauf nach erfolgter Stabilisierung auf der Intensivstation.
Die beiden Studien VISEP und 6S belegen, dass die Weiterverwendung von HES als Erhaltungstherapie anstelle eines Kristalloids nach initialer Stabilisierung kontraindiziert ist.
Andererseits konnten Annane et al. [83] in der großen randomisierten CRISTAL-Studie mit über 2800 Patienten mit hypovolämischem Schock zeigen, dass die frühzeitige Gabe von Kolloiden (meist 6 % HES 130/0,4) gegenüber Kristalloiden mit einer niedrigeren 90-Tage-Mortalität assoziiert ist. Dies galt auch für die Patienten mit Sepsis (54 %). Darüber hinaus zeigte sich ein signifikanter Unterschied in den Überlebenstagen ohne Beatmung und ohne Katecholamine am 7. Tag und am 28. Tag, ein signifikant niedriger Volumenbedarf am Tag 7 und ein niedrigeres Risiko für eine Nierenersatztherapie zugunsten der Kolloidgabe.
In der CRISTAL-Studie profitierten Patienten im hypovolämen, zum Teil septischen Schock von einer frühzeitigen hämodynamischen Stabilisierung durch die Kolloidgabe.

Geeignete Parameter zum Volumenmonitoring

Vor der Substitution einer Flüssigkeit sollte gemäß rezenter S3-Leitlinie die Diagnose des Volumenmangels anhand der Anamnese, ergänzt durch Laborparameter wie Laktatkonzentration, SzvO2, Hämatokrit (HKT) und Basenüberschuss gestellt werden [84].
Die Steuerung einer Volumenersatztherapie sollte immer zielorientiert sein. Nur mit dem geeigneten Monitoring kann die Indikation und die Dosis eruiert werden. Im Vordergrund steht dabei die Sicherstellung des Sauerstoffangebots durch Optimierung der kardialen Funktion – Vorlast, Kontraktilität und Nachlast. Durch das Monitoring der kardialen Vorlast sollen eine perioperative Hypovolämie und ihre negativen Auswirkungen auf das Herzzeitvolumen (HZV) verhindert werden und gleichzeitig einer unangepasst hohen Flüssigkeitszufuhr und den daraus resultierenden Risiken vorgebeugt werden [85].
Dabei sind flussbasierte, dynamische Parameter wie Schlagvolumenvarianz (SVV) und Pulsdruckvarianz (PPV) besser geeignet als statische druckbasierte, da mehrfach gezeigt werden konnte, dass sich die aktuelle kardiale Vorlast eines Patienten anhand der traditionellen statischen Zielgrößen (ZVD, pulmonalarterieller Okklusionsdruck, PAOD) nicht adäquat abbilden lässt [86, 87, 88]. Folglich sprechen sich die aktuellen Leitlinien der European Society of Anesthesiology (ESA) zum Management perioperativer schwerer Blutungen gegen die alleinige Nutzung von ZVD und PAOD zur Steuerung der Volumentherapie und Optimierung der kardialen Vorlast und für dynamische Parameter sowie nichtinvasive Methoden zur Messung des HZV aus [89].
Die Volumenreagibilität sollte entweder durch Lagerungsmanöver (PLR, „passive leg raising“) oder mithilfe des SVV oder PPV gemessen werden, da weder ZVD noch PAOD in der Lage sind, mit ausreichender Sensitivität und Spezifität eine Volumenreagibilität vorherzusagen [90, 84, 87, 91, 92, 93].
Allerdings bedeutet Volumenreagibilität nicht, dass immer Volumen verabreicht werden muss bzw. werden darf. Voraussetzung dafür ist der klinische Nachweis einer Minderperfusion, d. h. wenn zwei oder mehr der folgenden Zeichen vorhanden sind:
  • Hautmarmorierung oder schlechte periphere Perfusion (z. B. kalte Hände/Füße),
  • Kaltschweißigkeit,
  • Oligurie,
  • verzögerte kapilläre Füllungszeit,
  • erhöhtes Laktat (>2 mmol/L oder >18 mg/dL),
  • erniedrigte zentral-/gemischtvenöse SO2 (<60 %),
  • Verwirrtheit/Unruhe.
Die Füllungsdrücke ZVD und PAOD sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet.
Druck ist kein Volumen.
Darüber hinaus sind ZVD und PAOD aufgrund der Invasivität des Messverfahrens auf Hochrisikoeingriffe beschränkt. Sie können aber als Stopp-Signal für eine weitere Volumenzufuhr genutzt werden [94, 84].
Im Gegenzug dazu bieten bereits nichtinvasive Technologien eine Vielfalt an kontinuierlichen dynamischen Parametern, die es ermöglichen, eine zielgerichtete Volumentherapie in der täglichen Routine durchzuführen – auch beim Patienten mit mittlerem Risiko [95]. Die perioperative Outcome-Verbesserung der zielgerichteten Volumentherapie mit nichtinvasiven Messmethoden ist klinisch bestätigt [96, 97].
Bei Intensivpatienten kann zur Untersuchung des Volumenstatus eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen. Bei Patienten mit unklarer hämodynamischer Instabilität empfehlen die Leitlinien ebenfalls, eine Echokardiographie zur Diagnose durchzuführen. Dadurch kann bei diesen Patienten eine Vielzahl von relevanten Differenzialdiagnosen (Perikarderguss und -tamponade, akute Rechtsherzbelastung als Hinweis für eine Lungenarterienembolie, eingeschränkte Pumpfunktion, Klappenvitium etc.) eingegrenzt werden [84]. Insbesondere beim kardiogenen Schock, aber auch bei allen anderen Schockformen, sind TTE und transösophageale Echokardiographie (TEE) zentraler Bestandteil in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik [98].
Zur Abschätzung des Volumenbedarfs bzw. der Volumenreagibilität sollen funktionelle hämodynamische Parameter genutzt werden; diese sollen nicht isoliert betrachtet werden, sondern stets unter Einbeziehung von Anamnese und klinischem Untersuchungsbefund [84].

Steigerung der Anämietoleranz durch Volumentherapie

Folgesymptome einer relevanten Anämie entstehen durch globale oder regionale Sauerstoffdefizite. Solche anämiebedingten Symptome, wie z. B. ST-Streckenveränderungen, Delir und Niereninsuffizienz, treten eher bei Hypo- als bei Normovolämie auf, eher bei hohem als bei niedrigem Sauerstoffbedarf. Entsprechend können (oberhalb des individuellen, kritisch niedrigen Hämoglobinwerts) therapeutische Interventionen die Empfindlichkeit gegenüber einer bestehenden Anämie herabsetzen, d. h. eine Anämietoleranz herbeiführen. Der österreichische interdisziplinäre Konsensus zum patientenorientierten Blutmanagement (POBM) empfiehlt zur Erhöhung der Anämietoleranz situationsangepasst und individualisiert anästhesiologisch-intensivtherapeutische Maßnahmen [99] wie die Erhöhung des Sauerstoffangebots über Optimierung des Herzzeitvolumens (inklusive Volumentherapie, Vasopressoren, Inotropika, Vasodilatatoren). Kolloide können dazu genutzt werden, bei bestehender Anämie eine Hypovolämie zu korrigieren und damit Fremdbluttranfusionen oberhalb eines kritischen physiologischen Hämoglobintriggers [100] zu vermeiden. Die Kompensationsmechanismen einer normovolämischen Anämie können auch bei Säuglingen, Kindern, alten Patienten, kardial vorerkrankten Patienten und Patienten unter chronischer β‑Rezeptor-Blockade nachgewiesen werden [101].
Weitere Maßnahmen zur Anämietoleranzsteigerung sind die Optimierung der Beatmung (hyperoxisch, normokapnisch), Reduktion des Sauerstoffverbrauchs über therapeutische (milde) Hypothermie, adäquate Muskelrelaxation, Ausschalten von Stressreizen (mittels adäquater Sedierungs- bzw. Anästhesietiefe und Analgesie), Vermeidung bzw. Behandlung von schweren Erkrankungen wie z. B. Sepsis, Trauma und Herzerkrankung.
Postoperativ können auf der Bettenstation folgende allgemeinen Maßnahmen erwogen werden: Aufrechterhaltung der Normovolämie, Schmerztherapie, Weiterbehandlung von vorbestehenden und Vermeidung von sekundären Erkrankungen, Vermeidung von Medikamenteninteraktionen, die eine Anämie oder Blutung begünstigen, gegebenenfalls passive (anstatt aktive) Mobilisierung, Sauerstoffinsufflation [99]. Die postoperative Korrektur eines Eisenmangels kann in Erwägung gezogen werden, aber der Therapieeffekt ist verzögert zu erwarten.
Während einer Hypovolämie ist die Anämietoleranz des Körpers reduziert. Grundvoraussetzung für die effektive Kompensation der Verdünnungsanämie ist die Normovolämie.

Geeignete Algorithmen zur Volumentherapie: „goal-directed therapy“ (GDT)

Im Kontext einer Volumentherapie erfolgt die zielgerichtete hämodynamische Therapie (GDT) gemäß einem vordefinierten Therapiealgorithmus mit Parametern, die direkte oder indirekte Informationen über fluss-, volumen- oder stoffwechselbezogene Determinanten der Hämodynamik liefern, um durch eine individuell angepasste Optimierung des Sauerstoffangebots die perioperative Morbidität und Mortalität zu senken.
Studien und Metaanalysen zeigen, dass eine GDT in Verbindung mit flussbasierten Parametern perioperativ die Komplikationsrate und auch die Mortalität senken kann [94, 102, 103, 104, 105, 106, 70].
Allerdings bestätigen nicht alle Studien einen signifikanten Benefit für chirurgische Patienten durch eine GDT im Vergleich zu den Kontrollgruppen mit konventioneller Versorgung [107, 108, 109]. Ein Cochrane-Review, der 38 Studien inkludierte, legt nahe, dass durch eine GDT die perioperative Mortalität nicht reduziert werden kann, wohl aber die Komplikationsrate und Länge des Spitalaufenthalts [110].
Eine der größten Studien, OPTIMISE, die 734 Hochrisikopatienten einschloss, die sich einem abdominalen Eingriff unterziehen mussten, erbrachte für die GDT durch Monitoring des HZV keinen signifikanten Vorteil im Hinblick auf die 30-Tage-Mortalität (p = 0,07) oder schwere Komplikationen [111].
Welcher Algorithmus den höchsten Therapieeffekt erzielt, ist derzeit nicht geklärt. Ein systematischer Review identifizierte 81 Studien mit insgesamt 13.052 Patienten zur GDT, in denen 31 unterschiedliche Zielparameter (Z) mit 22 verschiedenen Monitoring-Methoden (M) und letztlich 118 Z/M-Kombinationen zur Anwendung kamen [112]. Diese Untersuchung spiegelt die Vielzahl an Möglichkeiten wider, eine an unterschiedliche Patientenkollektive einerseits und den individuellen Patienten andererseits angepasste GDT anzuwenden.
Die GDT stellt zwar ein allgemein anerkanntes Konzept dar, das sich aber noch nicht in einem etablierten Versorgungsstandard niederschlägt [113, 112]. Die klinische Praxis zeigt nämlich, dass trotz Studienevidenz und Leitlinienempfehlungen die kardiale Vorlast und andere relevante hämodynamische Parameter selbst bei chirurgischen Hochrisikopatienten nur selten Bestandteil des perioperativen Monitorings sind [103]. Gemäß rezenter US-amerikanischer Studien besteht selbst bei unkomplizierten Routineeingriffen nach wie vor eine hohe Variabilität in der Menge der verabreichten Kristalloide [114, 15]. Thacker et al. [15] stellten in ihrer Studie einen signifikanten Zusammenhang zwischen hoher Flüssigkeitsgabe und der Länge des Spitalsaufenthalts sowie der Gesamtkosten fest. Darüber hinaus kam es bei Patienten mit Rektum- und Darmoperationen häufiger zu einem postoperativen Ileus. Desgleichen war eine restriktive Flüssigkeitsgabe mit einem schlechteren Outcome der Patienten verbunden. Insgesamt wurde eine 20-fache mediane Abweichung zwischen liberaler und restriktiver Flüssigkeitsgabe beobachtet.
In der Untersuchung von Lilot et al. [114] konnte die hohe Variabilität der verabreichten Kristalloidmengen nicht auf Patientenfaktoren oder Behandlungsprotokolle, sondern ausschließlich auf die Anwender und ad libitum zurückgeführt werden. In dieser Studie wurde retrospektiv die intraoperative Flüssigkeitsabgabe (2009–2011) in zwei akademischen Krankenhäusern analysiert. Ein spezifisches Flüssigkeitsprotokoll gab es nur für Prostatektomie-Patienten in einem Zentrum, wobei diese Patienten im Vergleich zu allen anderen nicht nur weniger Kristalloide verabreicht bekamen, sondern auch die Spannbreite der infundierten Kristalloidmengen deutlich geringer ausfiel, vor allem im Vergleich zu Patienten mit Appendektomien im selben Krankenhaus (korrigierter Variationskoeffizient 34 % versus 97 %).
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Umsetzung von Leitlinien wie Restriktion von Kristalloiden und GDT helfen könnte, die Flüssigkeitsgabe zu standardisieren [114]. Dies wurde 2012 in einem der beiden Zentren umgesetzt und die historische Analyse vor und nach der Implementierung des Performance-Improvement-Projekts zeigt nicht nur eine signifikant reduzierte Flüssigkeitsverabreichung von durchschnittlich 9,9 ml/kg/h auf 6,6 ml/kg/h pro Fall (p < 0,01), sondern auch einen kürzeren Spitalaufenthalt (10 versus 7 Tage; p = 0,0001) und signifikant weniger Komplikationen (39 % versus 25 %; p = 0,04) [103].
Protokolle zur perioperativen hämodynamischen Stabilisierung („goal-directed therapy“, GDT) können das klinische Ergebnis der Patienten verbessern. Entsprechende Algorithmen sollten eine individualisierte Volumen- und Flüssigkeitstherapie erlauben, die auf sich ändernde physiologische Bedürfnissen und das Ansprechen auf die Flüssigkeitsgabe sowie der medikamentösen Behandlung basiert (International Fluid Optimization Group/Camacho Navarro et al. 2015 [113]).

Teil 2: HES – Einsatz & Perspektiven in Österreich

Die Ergebnisse der Diskussion einer Expertengruppe am 3.3.2016 in Wien über den aktuellen Einsatz von HES soll im Folgenden dargestellt werden. Die Gesprächspartner wurden nach ihren klinischen Schwerpunkten ausgewählt, sodass Expertise in den klinischen Bereichen der prähospitalen Notfallmedizin, Herzanästhesie, Intensivmedizin, Geburtshilfe, Orthopädie und großen Chirurgie verfügbar war. Die bundesweite Repräsentanz erschien wichtig, obwohl die Verwendung von HES 2015 einheitlich war (Abb. 1).
Die Diskussion der Experten basierte auf der Bearbeitung von klinischen Fragen, die vorab von einem Diskussionspartner erstellt wurden (SKL).

Einsatz von HES bei schwerer perioperativer Blutung

Wie messen Sie die Hypovolämie?

Die Experten sind sich einig, dass Druckparameter zum Volumenmonitoring ungeeignet sind. „Den Pulmonaliskatheter verwenden wir für etwas anderes als Volumenmonitoring, z. B. bei pulmonaler Hypertension“. „Das Outcome ist am besten, wenn die Füllungsdrücke niedrig sind.“
Die Experten stimmen darin überein, dass es derzeit noch keinen allgemein anerkannten Parameter zur intravaskulären Füllstandsmessung in der klinischen Praxis gibt. Derzeit kann eine Hypovolämie nur in Zusammenschau verschiedener Elemente abschätzend vermutet werden: dem klinischen Blick (z. B. auf den tatsächlichen Blutverlust, Rekapillarisierungszeit, Temperaturdifferenzen der Extremitäten), dem Verlauf metabolischer Parameter (z. B. gemischtvenöse Sättigung, CO2-Veränderungen), dem Vorlastparameter (z. B. mittels ösophagealer Dopplermessung, Messung der aortalen Flusszeit, Pulskonturanalyse) sowie die Visualisierung der Füllung des Herzens mittels Echokardiographie. Die Gewichtung dieser Indizien des Volumenmonitorings ist für die Experten je nach klinischem Aufgabengebiet unterschiedlich: z. B. wird im Bereich der Kinderanästhesie auf klinisches Beobachten gesetzt, mitbedingt durch fehlende Validierung und Praktikabilität einzelner apparativer Methoden. „Volumentherapie muss man am Bett machen und es braucht einen Arzt, der sich überlegt, was er tut.“
In der Präklinik besteht kaum die Möglichkeit zum erweiterten hämodynamischen Monitoring, wohl aber der Bedarf der qualitativen Füllstanderfassung. Mittels Echokardiographie könnte die Ja-Nein-Frage beantwortbar sein, ob der Ventrikel weit ist oder nicht. Diagnoseunterstützung am Unfallort via Telemedizin oder soziale Medien halten die Experten in der Zukunft nicht für ausgeschlossen.
Die Anwendbarkeit von Vigileo Monitor (Edwards Lifesciences), Lidco System (LIDCO Ltd.) oder CNAP-Monitor (CNSystems) zur Vermeidung unnötiger Volumengaben wird von den Experten als gleichwertig eingestuft. Ebenso werden die Limitationen bei allen derzeitigen Systemen ähnlich wahrgenommen, z. B. bei bestehendem Vorhofflimmern.
Mikrozirkulatorische Perfusionsparameter werden derzeit von keinem Experten außer zu wissenschaftlichen Zwecken eingesetzt.

Wann messen Sie Hypovolämie?

Die Mehrheit der Experten erweitert das routinemäßige hämodynamische Monitoring (arterieller Blutdruck, Herzfrequenz) um die oben genannten Parameter der Füllstandsmessung (abhängig vom klinischen Setting) bereits vor großen Eingriffen mit erwartetem hohem Flüssigkeitsshift, bei Risikopatienten mit eingeschränkter kardiozirkulatorischer Reserve oder bei drohender bzw. manifester Instabilität. Die Experten scheinen sich einig zu sein, dass in schwierigen klinischen Situationen, etwa bei der schweren Blutung, nicht aus dem Bauch heraus Volumentherapie gemacht werden sollte, sondern zielgerichtet basierend auf Parametern des Volumenmonitorings. Zitate hierzu: „Ohne Monitoring ist die Behandlung unsensibel.“ „Viel Erfahrung ohne Monitoringkontrolle steigert das Selbstbewusstsein, aber nicht das Können.“ „Die schwere Hypovolämie kann nicht mit Katecholaminen behandelt werden“.
Allerdings haben nur wenige Experten in ihren Abteilungen einen vordefinierten Algorithmus im Sinne einer GDT. Der Mehrwert von Protokollen beim Bewusstmachen von medizinischen Entscheidungen, als Lerneffekt für die Mitarbeiter und Faktor der Vigilanzsteigerung für Stopp-Signale zur Hypervolämievermeidung wird jedoch von allen Experten wahrgenommen.
Während auf der Intensivstation Verfahren des erweiterten hämodynamischen Volumenmonitorings liberal eingesetzt werden, erfolgt dies in der perioperativen Intensivmedizin im Operationssaal restriktiv. Laut Experten könnte die Hemmschwelle für die Pulskonturanalyse in manchen Patientengruppen (z. B. ohne andere Indikation für eine arterielle Punktion) durch den nichtinvasiven CNAP abgebaut werden, wenn nämlich nur der Fingersensor aufgesetzt, aber keine Arterienkanüle gestochen werden muss. Die Notwendigkeit von klinischen Studien und Anwendungsbeobachtungen wird einhellig gefordert.

Geben Sie HES bei Hypopvolämie?

Bei Hypovolämie besteht eine klare Indikation für HES: Die Mehrzahl der Experten infundiert HES bei vermuteter bzw. gemessener Hypovolämie, insbesondere im prähospitalen Setting, im Schockraum, bei schwerer Blutung ungeachtet des Ortes des Auftretens, bei kindlichen und geriatrischen Patienten, in der Transplantationsmedizin und bei peripartaler Blutung. Die Infusionsdosis wird stets zurückhaltend gewählt (Boli zu 100–250 ml). Die Kontraindikationen mit bestehender oder vermuteter Nieren- und Leberfunktionsstörung werden von den Experten sehr ernst genommen; Humanalbumin wird in dieser klinischen Situation bzw. bei gleichzeitig bestehender Hypalbuminämie mit und ohne Aszites bevorzugt.
Bei dieser klinischen Frage wird erkennbar, dass sämtliche Experten die hämodynamische Stabilisierung primär mit Kristalloiden in eskalierenden Dosen austesten – trotz theoretischen Wissens über deren niedrige Volumenwirksamkeit. Erst bei therapierefraktärer Hypovolämie bzw. bei bereits bestehenden Ödemen wird HES verordnet. Hinter dieser Indikationshierarchie stehen medikolegale Überlegungen, weil ein derartiges Vorgehen im Zulassungstext empfohlen wird sowie die Sorge um Nebenwirkungen von HES, insbesondere auf die Nierenfunktion. Auch wenn für einige Experten die Daten und Metaanalysen seit 1999 diesbezüglich nicht aussagekräftig sind, weil in den Primärstudien selbst kein adäquates Hypovolämie-Monitoring als Indikation und Dosisanleitung für HES eingesetzt wurden und höchstwahrscheinlich eine Überdosierung von HES erfolgt ist, so bleibt doch für alle Experten zumindest ein Rest an Sicherheitsbedenken, selbst bei indikationskonformer Anwendung von HES. Im Gegensatz zu diesen vermeintlich evidenzbasierten Befürchtungen berichten die Experten von der wiederholten Beobachtung, dass HES nierenprotektiv wirkt, wenn es frühzeitig und kurzfristig zur hämodynamischen Stabilisierung gegeben wird.
Anstatt HES wird bei Hypovolämie anwenderabhängig auch Gelatine oder Albumin eingesetzt, obwohl es weniger Daten sowohl zur Wirksamkeit als auch zur Sicherheit gibt. Es fällt in der Diskussion auf, dass mit reinem blutdruck- und herzfrequenzbasiertem Monitoring die gegebene Dosis dieser Komparatoren scheinbar gleich groß ist. Aussagen über Volumenwirksamkeit und die Kontextsensitivität (Infusion hat bei Hypovolämie den höchsten Wirkungsgrad) setzen also ein spezifisches Volumenmonitoring voraus.
Im klinischen Alltag werden im OP überwiegend nur Kristalloide restriktiv verabreicht, weil die Mehrzahl der Patienten nicht hypovolämisch ist. Alle Experten bevorzugen im OP und präklinisch HES als Kolloid, auf der Intensivstation Gelatine und Albumin.

Wie messen Sie Koagulopathie?

In Österreich hat sich die Rotationsthromboelastometrie (ROTEM, TEM International) auf den meisten Anästhesieabteilungen durchgesetzt. Die Messung der Thrombozytenfunktion und der Anti-Xa-Spiegel wird situationsangepasst eingesetzt.

Wie behandeln Sie die Koagulopathie?

In den letzten Jahrzehnten ist man vom blinden Einfüllen von FFP weggegangen hin zu einer ROTEM-zielgerichteten Therapie bei Erwachsenen mit Antifibrinolytika, Thrombozytenkonzentraten und/oder Gerinnungsfaktorenkonzentraten, allen voran Fibrinogenkonzentrat bei Hypofibrinogenämie. „Wir behandeln die erworbene Koagulopathie in Österreich quasi FFP-frei.“ Alle Experten lehnen FFP auch zur reinen Hypovolämiekorrektur ab. Nicht einmal der etwaige Anstieg des kolloidosmotischen Drucks durch FFP wird als wichtig erachtet, auch nicht bei Lungeneingriffen. Der Nebeneffekt der Zufuhr von Volumen durch FFP wird jedoch als günstig erachtet bei einer mittlerweile selten notwenigen Massivtransfusion.
Der Weg zum potenten Therapeutikum bei entsprechender Indikation ist im Blutungsmanagement mittlerweile evidenzbasiert und leitlinienkonform [99]. Übrigens sehen einige Experten die Entwicklungen im Bereich des Volumenmanagements (ähnlich zum Blutungsmanagement): hin zum potenten Medikament (Kolloid) bei durch Messen quantifiziertem Bedarf und der nachgewiesenen Indikation. „Geben, wenn’s fehlt“.

Geben Sie HES bei Koagulopathie?

Die Mehrheit der Experten therapiert einen Volumenmangel mit HES (volumenmonitoringgezielt und restriktiv dosiert) selbst bei gleichzeitig bestehender koagulopathischer Blutung während gezielter Gerinnungstherapie. „Wir haben gelernt, dass der vorsichtige Ersatz von HES sogar zu weniger Blutung führt.“

Veranlassen Sie die Kontrolle der Nierenfunktionstestung 90 Tage nach HES-Gabe?

Keiner der Experten veranlasst diese Messung, weil es nicht sinnvoll und nicht durchführbar erscheint. Man kann daraus in der perioperativen Medizin mit Anwendung unterschiedlicher Medikamente mit potenziellen Nebenwirkungen auf die Nierenfunktion (z. B. nicht steroidale Antirheumatika, Antibiotika) nichts ablesen. Aus medikolegalen Gründen kann es überlegenswert sein, die Kreatinin-Clearance zu kontrollieren, wenn der Patient so lange im Spital sein sollte.

Einsatz von HES in der Präklinik und im Schockraum

Geben Sie HES beim Polytraumaverletzten?

Sowohl in der Präklinik als auch im Schockraum hat HES als einziges Kolloid einen fixen Stellenwert. Experten, die derzeit nicht in diesem klinischen Setting arbeiten, würden auch überwiegend HES bei einer Traumablutung geben.

Haben Sie eine Obergrenze von HES beim Polytraumaverletzten?

Die Dosisobergrenze von HES orientiert sich in der Präklinik am Zeitfaktor. In der Regel werden nicht mehr als 0,5–1 l verabreicht. Eine 250 ml Bolusgröße als Interventionseinheit erscheint sinnvoll. Die zugelassene Tagesmaximaldosis von 30 ml/kg HES sollte nicht überschritten werden, auch wenn es durch die noch unkontrollierte Blutungsquelle aus dem Verletzten herausrinnt. Bei Massivblutung würden alle Experten bis zum ersten Blutungsstopp primär allogene Blutprodukte geben (also Erythrozytenkonzentrate und Frischplasma) und die autologe Blutaufbereitung nutzen, aber es sollte sobald wie möglich auf die gezielte Gabe von Kolloid und Gerinnungsfaktorenkonzentraten umgestiegen werden.
Permissive Hypotension mit einem systolischen Blutdruck von 80 bis 100 mm Hg ist gelebte Praxis. Insbesondere bei Polytraumen sollte dieser Zielblutdruck vor definitiver Blutstillung nicht überschritten werden (Ausnahme Schädel-Hirn-Trauma).

Einsatz von HES in der Herzanästhesie

Geben Sie HES in die Herzlungenmaschine?

„Ja, weil es die Chirurgen so wollen.“ Ein Experte verwendet HES auch in der Kinderherzanästhesie. Experten, die derzeit nicht auf der Herzanästhesie arbeiten, würden HES oder Gelatine zum Pump Prime einsetzen.

Geben Sie HES bei Hypovolämie i. v.?

Ein Experte spricht sich klar dagegen aus, weil eigene Studien das Signal der Erhöhung der Transfusionsrate ohne irgendeinen klinischen Benefit zeigten. HES wurde hierbei nicht nach GDT gesteuert.

Einsatz von HES in der Geburtshilfe

Geben Sie HES bei der schweren peripartalen Blutung?

Diese potenziell lebensbedrohliche Situation ist eine klassische Indikation für Kolloide wie HES und Gelatine [115].

Geben Sie HES zur Vorbeugung oder Behandlung von Blutdruckabfällen bei der Spinalanästhesie?

Die österreichischen Experten wählen in diesem klinischen Setting selten HES als Pre- oder Co-Loading, weil als Ursache der nicht blutungsbedingten hämodynamischen Instabilität nur ein distributives Problem vorliegt. Wenn eine Blutdruckstabilisierung der Mutter erforderlich erscheint, wird zumeist ein Kristalloid in Kombination mit Phenylephrin oder Ephedrin gegeben. Katecholamine wirken bei Sympathikolyse/Vasoplegie und der zuvor normovolämen/hypervolämen Gebärenden schneller als ein Kolloidbolus. Es wird jedoch auch auf mögliche Nebenwirkungen durch pharmakologisch hervorgerufene Vasokonstriktion, wie verminderte Plazentaperfusion hingewiesen. Konventionell wird der systolische maternale Blutdruck über 100 mm Hg erhalten; wichtiger als der Volumenstatus der Mutter erscheinen jedoch die Blutgasanalyse aus der Nabelschnur und die Vitalität des Kindes.

Einsatz von HES auf der Intensivstation

Wie oft sehen Sie schwere Blutungen auf der Intensivstation?

Relevante Blutungen sind selten und erfordern in der Beobachtung der Experten meist eine chirurgische Revision. Die Rate an solchen schweren Blutungen spiegelt sich also an den sehr geringen OP-abhängigen Revisionsraten wider.

Geben Sie HES bei schwerer postoperativer Blutung?

Aus medikolegalen Gründen verwendet keiner der Experten HES auf der Intensivstation, außer es blutet stark. Seit der Empfehlung der Zulassungsbehörde werden auf Intensivstationen bei Hypovolämie Gelatine oder Albumin als Kolloide verwendet. Die Ergebnisse der in Teil 1 zusammengefassten großen Studien werden von allen Experten infrage gestellt; es gibt also keine evidenzbasierten Gründe für die HES-Abstinenz in den Räumlichkeiten einer Intensivstation. 2015 wurden 7 anaphylaktische Fälle durch Gelatine gemeldet. Das anaphylaktische Potenzial der Gelatinelösungen und der geringere Volumeneffekt veranlassen manche Experten zur Bevorzugung von Albumin auf der Intensivstation.
Über die Notwendigkeit der Vermeidung von allogenen Blutprodukten auch auf der Intensivstation sind sich die Experten einig. „Es ist nicht egal, wie viele Liter an Transfusionen hineinrinnen.“
Die Experten verwenden keine Scores oder Formeln zur Berechnung eines vermeintlichen Volumenbedarfs, sondern indizieren und dosieren nur nach individuell und bettseitig erfasstem Bedarf. Den Grundsatz der restriktiven Volumengabe erachten die Experten auch im Intensivsetting als essenziell. „Patienten kämpfen lange, um das überschüssige Volumen wieder los zu werden.“ Obwohl Kristalloide rascher zu Ödemen führen, dürfte das Ausschwemmen aus dem Organismus beim Genesungsprozess schneller sein als bei Kolloiden.
Die Bewertung der Experten hinsichtlich der Ablagerungen der HES-Moleküle im Körper ist uneinheitlich: Manche stufen die rasche Schockstabilisierung und Vermeidung von Folgeschäden als vorrangig ein und nehmen eine Ablagerung von Molekülen dafür in Kauf. Andere haben Sorge wegen dieser Langzeitablagerung: „Das intrazelluläre Speichern macht mich nervös.“ Allerdings gibt es zu bedenken: „Es gibt nichts, woraus hervorgeht, dass die Ablagerung im Körper zu klinischen Funktionseinschränkungen führt.“

„Patient blood management“ (PBM)

Verwenden Sie ein Kolloid zur Steigerung der Anämietoleranz?

Nur zwei Experten setzen dazu gezielt HES ein. Andere Experten verneinen dies, weil PBM noch nicht implementiert wurde.

Ausbildung

Gibt es genug Möglichkeiten der Aus- und Weiterbildung?

Zum komplexen Thema der Volumentherapie gibt es laut Experten genügend Fortbildungsveranstaltungen mit Frontalvorträgen. Es besteht jedoch ein Manko im Basiswissen zur Physiologie der Makro- und Mikrozirkulation sowie der Methodologie von Verfahren des Volumenmonitorings. Interaktives e‑learning, Lernen an Fällen mit aktiver Fragenbeantwortung, Simulationstraining zum erweiterten hämodynamischen Monitoring und Volumentherapie könnten helfen.
Kritisiert wird von den Experten, dass Vorträge im Bereich der Flüssigkeitstherapie mit und ohne Firmensponsoring rasch ins Ideologische und Philosophische abrutschen. Es braucht mehr unbeeinflusste Lehre durch Fachgesellschaften.

Danksagung

Die Manuskripterstellung erfolgte in Zusammenarbeit mit Dr. Monika Peretz, Update Europe, Gesellschaft für ärztliche Fortbildung.
Open access funding provided by Medical University of Vienna.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

W. Fartek, G. Gemes, M. Hiesmayr, R. Likar, G. Luckner, W. Mitterndorfer und C. Torgersen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. B. Kabon erhielt Forschungsunterstützung von Fresenius-Kabi. S. Kozek-Langenecker erhielt Vortragshonorare von Fresenius-Kabi, B. Braun.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Metadaten
Titel
Stellenwert von Hydroxyethylstärkelösung in der Volumenersatztherapie
Ergebnisse eines österreichischen Expertentreffens
verfasst von
Dr. W. Fartek
PD Dr. G. Gemes
Prof. Dr. M. Hiesmayr
PD Dr. B. Kabon
MBA Univ.-Prof. Dr. S. Kozek-Langenecker
Prof. Dr. R. Likar
PD Dr. G. Luckner
Dr. W. Mitterndorfer
PD Dr. C. Torgersen
Publikationsdatum
01.10.2016
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Wiener klinisches Magazin / Ausgabe 5/2016
Print ISSN: 1869-1757
Elektronische ISSN: 1613-7817
DOI
https://doi.org/10.1007/s00740-016-0139-9