Antiinfektive Therapie

Die Sepsisleitlinien [5, 24] empfehlen die umgehende Einleitung einer intravenösen empirischen Therapie mit einem Breitspektrumantibiotikum, das alle wesentlichen infrage kommenden Bakterien erfasst. Gegebenenfalls können anstelle eines Breitspektrumantibiotikums mehrere Antibiotika appliziert werden. Eine adäquate, wirksame empirische Antibiotikatherapie führt zu einer signifikanten Senkung der Gesamtmortalität [12, 20, 24, 30].

Die genaue Auswahl der Substanzen hängt wesentlich von patientenbezogenen Faktoren ab, außerdem vom Kontext der Behandlungssituation (Tab. 1). Zu den wichtigsten patientenbezogenen Faktoren gehören die Art und Lokalisation der Infektion. Hierdurch wird das zu erwartende Keimspektrum und auch die zu erwartende Gewebekonzentration definierter Antibiotika bestimmt. Die häufigsten zugrunde liegenden Infektionen sind respiratorische Infektionen gefolgt von Harnwegsinfektionen, intraabdominellen Infektionen sowie Haut- und Weichgewebeinfektionen (vollständige Inspektion des Patienten!). Weitere patientenbezogene Faktoren sind

Zum Kontext der Behandlungssituation gehören

Eine Kombinationstherapie bestehend aus 2 oder mehr antimikrobiell wirksamen Substanzen wird in der Praxis oft durchgeführt, ist aber nicht generell, sondern vor allem in speziellen Situationen empfohlen. Diese umfassen neben Infektionserkrankungen, bei denen eine Kombinationstherapie generell empfohlen ist, wie schwersten ambulant erworbenen Pneumonien oder dem Toxic-shock-Syndrom, auch den septischen Schock [8]. Die Evidenz für Letzteres ist stark limitiert, in entsprechenden Metaanalysen dominieren auch wieder Patienten mit Atemwegsinfektionen [18] – andere Metaanalysen mit randomisierten, kontrollierten klinischen Studien konnten keinen Nutzen der Kombinationstherapie zeigen [32]. Da eine Kombinationstherapie für Patienten mit weniger schweren Verlaufsformen möglicherweise sogar schädlich ist, muss das Für und Wider im Einzelfall abgewogen werden. In die Abwägungen sollten einfließen:

Ähnliches gilt für den Einsatz von breit wirksamen Reservesubstanzen. Wenngleich häufig eingesetzt, sind sie im Falle ambulant erworbener Infektionen bei Patienten ohne relevante Risikofaktoren selten nötig [23]. Reservesubstanzen sollten daher nur zur spezifischen Erweiterung des Spektrums im grampositiven Bereich (beispielsweise Vancomycin bei Risikofaktoren für MRSA) oder im gramnegativen Bereich (Pseudomonas? Acinetobacter?) eingesetzt werden. Antimykotika hingegen sollten in der empirischen Therapie in erster Linie bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für invasive Candida-Infektionen zum Einsatz kommen (Tab. 2).

Die Auswahl des Antimykotikums sollte sich ebenso wie bei Antibiotika an den lokal verbreiteten Candida-Spezies sowie den zugehörigen Resistenzprofilen orientieren. In der Regel wird die Indikation zur Therapie mit einem Echinocandin bei Verdacht auf eine Candida-Sepsis jedoch großzügig gestellt. Dies gilt insbesondere für Patienten mit schweren Erkrankungen sowie Hinweisen (etwa aus der Anamnese) auf Nicht-C.-albicans-Arten wie C. glabrata oder C. krusei. Azole sollten lediglich bei stabilen Patienten ohne vorherige Azolexposition bzw. ohne Nachweis von Nicht-C.-albicans-Arten zum Einsatz kommen.

Aufgrund der oben ausgeführten Überlegungen ist eine einfache, breit anwendbare Empfehlung zur empirischen Antibiotikatherapie bei Sepsis – auch in übersichtlicher Tabellenform – schwierig. Die Auswahl spezifischer antimikrobieller Substanzen sollte sich eher an den jeweiligen Empfehlungen zur Therapie bei schwerst erkrankten Patienten einzelner Krankheitsentitäten orientieren (Tab. 3). Daneben sollte über die Antibiotikatherapie hinaus eine mögliche, oft chirurgische, Sanierung des Infektionsfokus (unter anderem von Abszessen, tiefen Weichteilinfektionen oder Hohlorganperforation) zeitnah angestrebt werden.

Die Prognose der Sepsis wird ganz wesentlich vom frühen Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie beeinflusst. Jede Stunde Verzögerung führt zu einem schlechteren Outcome mit Anstieg von Mortalität, Krankenhausliegedauer und Organversagen [10, 17, 30, 31, 36]. Im Gegensatz zum früheren „3 h bundle“ empfehlen die aktuellen Leitlinien [5, 24] daher die frühe intravenöse Gabe eines Antibiotikums innerhalb der ersten Stunde. Aus Gründen der Praktikabilität wird dies innerhalb der ersten Stunde ab „Erkennen“ der Sepsis bzw. des septischen Schocks gefordert („golden hour“).

In der Praxis stellt jedoch gerade das schnelle, zuverlässige Erkennen der Sepsis in verschiedenen Patientenpopulationen mit initial oft wenig spezifischer Symptomkonstellation das größte Problem dar [2]. Gleichzeitig dürfte hier das größte Potenzial für organisatorische Verbesserungen im Ablauf liegen. Als Teil einer solchen Strategie können auch klinische Scores bzw. „early warning scores“, wie das Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) oder der National Early Warning Score 2 (NEWS-2), eine wichtige Rolle spielen. Ähnlich wie für die Zeit ab Erkennen der Sepsis zeigt sich auch für jede Stunde Verzögerung der Antibiotikagabe ab Triage in der Notaufnahme ein Anstieg der Mortalität und Krankenhaus- bzw. Intensivaufenthaltsdauer [16, 21]. Die praktische Durchführbarkeit der Antibiotikagabe innerhalb der ersten Stunde ist immer wieder infrage gestellt worden und bedarf großer Anstrengungen, unter anderem in der Logistik der Notaufnahmen [11, 14], andererseits dürfte sich nur über ambitionierte Ziele eine relevante Verbesserung in der medianen Zeit bis zur ersten Antibiotikagabe erreichen lassen. Selbst in gut trainierten zentralen Notaufnahmen großer Krankenhäuser liegen die zurzeit erreichten Zeiten („door-to-antibiotic“) im Schnitt eher im Bereich von 2 bis 3 h [21]. Bei Aufnahmen, die nicht primär über die Notaufnahme laufen, liegen die Zeiten bis zur ersten Gabe eines Antibiotikums oft nochmals deutlich höher [2].

Offensichtlicher Teil der unmittelbaren Behandlungsstrategie muss daher auch das Schaffen ausreichender venöser Zugänge sein, um zeitnah nach Abnahme von mindestens 2 Paar Blutkulturen ohne Zeitverzug parallel zur Volumensubstitution mit der Antibiotikatherapie beginnen zu können. Gerade bei der Sepsis sind Blutkulturen häufig positiv – eine Abnahme erst unter Antibiotikatherapie reduziert die Trefferrate um fast die Hälfte [29]. Das Gewinnen weiterer Proben zur mikrobiologischen Untersuchung, beispielsweise von Liquor bei Meningitisverdacht oder von Urin bei Verdacht auf Urosepsis, sollte nur abgewartet werden, wenn dies keine nennenswerte weitere Verzögerung bedeutet. Ebenso muss die antibiotische Therapie umgehend nach Erkennen vor Ort, beispielsweise auf Station oder in der Notaufnahme, begonnen werden – ein „Verlagern“ auf die Intensivstation führt zu einer signifikant höheren Sterblichkeit [12].

Die naheliegende Frage, ob zum weiteren Zeitgewinn die Erstgabe des Antibiotikums nicht bereits präklinisch, etwa im Rettungsdienst, erfolgen sollte, ist nicht eindeutig zu beantworten. Eine große randomisierte Studie in den Niederlanden [1] konnte trotz deutlich früherer Antibiotikagabe keinen Überlebensvorteil zeigen. Ob dies auch für schwerer erkrankte Patienten außerhalb von Ballungsräumen mit längerer Anfahrt bzw. schlechter ausgebauten Notaufnahmeeinrichtungen gilt, ist offen.