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Ärzte Woche

17.02.2020 | Seltene Erkrankungen

Cystische Fibrose

„Du schaust eh gesund aus“

verfasst von: Ingeborg Hirsch

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Die Cystische Fibrose ist die häufigste unheilbare Stoffwechselerkrankung in Mitteleuropa und ist eine Multiorganerkrankung. Hauptmanifestationsort ist jedoch die Lunge. Mit dieser Erkrankung zu leben, verlangt den Betroffenen viel ab. Belastend kommt hinzu, dass Mitmenschen mit Unverständnis reagieren.

„Du schaust eh so gesund aus, das kann ja nichts Ernstes sein.“ Das hört Annika, eine junge Patientin mit Cystischer Fibrose öfters, wenn sie neue Menschen kennenlernt und diese über ihre Diagnose informiert, und es geht ihr richtig auf die Nerven. „Ich weiß, dass ich in keinem Rollstuhl sitze und keine entstellende Hauterkrankung habe, aber was die Leute nicht sehen, sind die vielen Anstrengungen und die Mühen, die es mich kostet, meinen aktuellen Zustand halbwegs stabil zu halten. Und sie sehen mich auch nicht, wenn es mir so richtig schlecht geht und ich aus Atemnot vielleicht kaum noch eine Stiege hochkomme.“

Gestörte Chloridsekretion

Die Cystische Fibrose (CF) oder Mukoviszidose ist die häufigste unheilbare Stoffwechselerkrankung in Mitteleuropa, zählt aber bei einer Prävalenz von 1 zu 3.500 pro Lebendgeborenen zu den seltenen Erkrankungen. Ursache ist eine Mutation des auf dem Chromosom 7 befindlichen CFTR-Gens, das für einen Chloridkanal in den Epithelzellen verschiedenster Organsysteme codiert. Der Defekt im CFTRKanal führt zu einer gestörten Chloridsekretion und damit zu extrem zähen Sekreten in den betroffenen Organen.

CF ist eine Multiorganerkrankung und bedarf einer multidisziplinären Behandlung. Der Hauptmanifestationsort ist die Lunge, da das zähe Sekret einen idealen Nährboden für u. a. hochaggressive Keime darstellt. Dadurch kommt es zu Obstruktionen, Entzündungen und Infektionen, die zu einer Fibrotisierung und langfristig zu einer respiratorischen Insuffizienz führen. Der Verlust der Lungenfunktion ist die häufigste Todesursache bei CF. Neben der Lunge können auch andere Organe betroffen sein, das sind vor allem der Verdauungstrakt, die Nasennebenhöhlen und die Fortpflanzungsorgane.

Als die Krankheit in den 1930erJahren das erste Mal beschrieben wurde, lag die Lebenserwartung bei einem Jahr, seitdem wurden in der Früherkennung, Diagnostik und in der Therapie große Fortschritte gemacht, sodass die durchschnittliche Lebenserwartung aktuell bei 40 Jahren liegt und für die Patienten, die ab 2000 geboren wurden, auf zirka 50 Jahre geschätzt wird.

In Österreich leben rund 800 CF-Patienten* und jedes Jahr wird diese Erkrankung bei zirka 25 Neugeborenen diagnostiziert. Hinter all diesen Zahlen stehen Menschen und ihre Familien, die versuchen, die Herausforderungen dieser Erkrankung zu meistern. Drei von ihnen haben die Recherchearbeit für diese Artikelserie begleitet, denn sie sind in vielen Bereichen die Experten für ihre Erkrankung und tagtäglich damit konfrontiert: Annika, eine 22-jährige Studentin aus Oberösterreich, Mara, eine 28-jährige Unternehmerin aus Wien, die CF-bedingt bereits eine Lungentransplantation hinter sich hat, und Lisa, die Mutter eines erwachsenen Sohnes mit CF-Diagnose.

Was sie in der öffentlichen Wahrnehmung der CF am meisten stört? Dass diese von Menschen, die darüber nicht Bescheid wissen, oft als Lappalie abgetan wird. Dazu Lisa: „Einmal hat mir jemand gesagt, ‚Wissen Sie, CF ist heute doch kein Problem mehr, das kann man ohnedies gut behandeln“. Und Lisa schildert noch einen zweiten Vorfall: Einige Jugendliche hielten die Türe eines Autobusses offen, um einen, offensichtlich langsameren, aus ihrer Gruppe auch noch einsteigen zu lassen. Als sich der Busfahrer daraufhin beschwerte, fragte einer der Jugendlichen: „Sie wissen aber schon, was Mukoviszidose ist?“. Daraufhin der Busfahrer: „So etwas Blödes habe ich ja noch nie gehört.“ Auch das gehört manchmal leider zum Alltag von CF-Patienten.

Mara, die CF-Patientin mit Lungentransplantation erinnert sich an ihre Schulzeit: „Mit 13 Jahren ist es mir sehr schlecht gegangen. Ich war viel im Krankenhaus und habe natürlich in der Schule gefehlt. Einige Lehrer hatten Verständnis dafür und haben versucht, mich zu unterstützen. Aber es gab auch eine Lehrerin, die hat immer so getan, als würde ich absichtlich nicht in die Schule kommen und hat mich vor der ganzen Klasse als faul und uninteressiert bloßgestellt. Das war eine sehr schwierige Zeit für mich“.

Häufig F508del-Mutation

CF wird autosomal-rezessiv vererbt. Das CTFR-Gen mit einer Länge von zirka 230 kBasen wurde im Jahr 1989 auf dem langen Arm des Chromosoms 7 lokalisiert. Aktuell sind mehr als 2.000 Veränderungen dieses Gens bekannt, die meisten betreffen Missense-Mutationen. 1 Allerdings liegen nur für einen kleinen Teil empirische Daten vor, inwieweit diese Mutationen klinisch relevant sind. Jeder 20. Mensch in Mitteleuropa dürfte Träger eines defekten CTFR-Gens sein, ohne jedoch selbst an CF zu erkranken. Das Risiko für zwei heterozygote Merkmalsträger, ein Kind mit homozygoter CFTR-Mutation zu bekommen, liegt bei 25 Prozent.

Die in vielen Bevölkerungsgruppen am häufigsten nachweisbare pathogene Veränderung des CFTR-Gens ist die Variante F508del, eine gut charakterisierte mukoviszidoseauslösende Mutation, bei der es an der Position 508 (im Exon 10) zu einer Deletion dreier Basenpaare kommt, womit die Codierung für die Aminosäure Phenylalanin (F) wegfällt. Dadurch kommt es zu einer Eiweißreifestörung, das dabei entstandene Protein wird nicht weiterverarbeitet, sondern durch das Proteasom abgebaut. Die F508del-Mutation war vermutlich schon zu Zeiten des Neandertalers in Europa präsent, da sie in ihrer heterozygoten Form durch z. B. geringere Flüssigkeitsverluste bei Diarrhöepidemien oder durch eine geringere Anfälligkeit für Typhusinfektionen einen Überlebensvorteil geboten haben dürfte 2 (siehe Abb. 2 „Geografische Verteilung“) .

Die Inzidenz der einzelnen Mutationen und ihre klinischen Erscheinungsbilder können über die CFTR Mutation Database ( https://cftr2.org ) nachgeschlagen werden. Für die homozygote Variante der F508del-Mutation erfährt man zum Beispiel, dass aktuell 33.983 Patienten mit dieser Variante in der Datenbank registriert sind und sieht ihre epidemiologischen Daten zur Entwicklung von Pankreasinsuffizienzen, Lungenfunktion und Pseudomonas-Infektionen. Allerdings lässt sich daraus beim vielschichtigen Krankheitsbild der Cystischen Fibrose für den Einzelfall wenig ableiten.

Die weitgefassten Zusammenhänge zwischen Mutationstyp und Ausprägung der Erkrankung sind wichtig für die epidemiologische Forschung, sie sind aber nicht für die Vorhersage des Verlaufs beim einzelnen Patienten geeignet, da hier zu viele andere Einflussfaktoren wie Umwelt oder therapeutisches Management der Erkrankung eine Rolle spielen können. 3 Umgekehrt bedeutet das als gute Nachricht, dass CF-Patienten den Verlauf ihrer Erkrankung mitbeeinflussen können und nicht allein ihrer Genetik ausgeliefert sind.

„Mukoviszidose wird mittels Schweißtest diagnostiziert, und fast immer findet man auch die beiden krankheitsauslösenden Mutationen – manchmal ist die Diagnosefindung aber nicht ganz einfach – entscheidend ist, dass Patienten mit CF von einem erfahrenen CF-Arzt behandelt werden sollen“, sagt OÄ PD Dr. Angela Zacharasiewicz, Leiterin der CF-Ambulanz am Wilhelminenspital in Wien.

Hohe Infektionsgefahr

Die Herausforderungen für die Patienten und ihre Familien sind vielfältig. Die Behandlung der CF erfordert neben der medikamentösen Therapie, eine Atem- und Physiotherapie, regelmäßige Inhalationen, eine speziell abgestimmte Ernährungstherapie und ausreichend Sport und Bewegung. Zusätzlich gilt es eine umfassende Hygiene zu beachten, um die Besiedlung mit aggressiven oder resistenten Keimen zu verhindern, denn die zähflüssigen Sekrete, die bei CF gebildet werden, fließen schlecht ab und bieten einen idealen Nährboden für Krankheitserreger. In den Atemwegen von Patienten mit Cystischer Fibrose kann häufig eine charakteristische Bakterienflora nachgewiesen werden.

Die Prädisposition mit einem bestimmten Erreger infiziert zu werden, verändert sich mit dem Alter. Während bei Säuglingen und kleinen Kindern Staphylococcus aureus das am häufigsten nachgewiesene Pathogen ist, sind es im Erwachsenenalter v. a. Haemophilus influenzae und Pseudomonas aeruginosa (PA) . Bei bis zu 80 Prozent der Patienten im Alter über 20 Jahre kann eine PA-Besiedelung im Respirationstrakt nachgewiesen werden. Nach dem 34. Lebensjahr ist eine Abnahme der PA-Infektionen zu beobachten, hier dürfte es sich möglicherweise um einen Survivor-Effekt handeln, da das Sterberisiko für Patienten mit PA höher ist. Neben diesen eindeutig schädlichen Keimen gibt es eine Reihe von Mikroorganismen, deren Rolle in der Pathogenese der CF unklar ist und bei denen die Abwägung, mit Antibiotika zu intervenieren oder nicht, schwierig sein kann 4 (siehe Abb. 1 „Die mikrobielle Flora“, Seite 10) .

Viele Familien erleben die erste PA-Infektion ihres Kindes als einen Schock und einen Tiefschlag für alle gesetzten Bemühungen, aber Pseudomonas aeruginosa ist ein häufig vorkommender Boden- und Wasserkeim, und der Kontakt ist langfristig schwer zu verhindern. Die Störung der CFTR-Funktion bei CF-Patienten erleichtert PA das Andocken an der Bronchialschleimhaut, selbst bei nahezu entzündungsfreiem Gewebe. Bei Personen mit gesunden Atemwegsorganen kommt es zu keiner Besiedlung mit Pseudomonas.

Strikte Hygienemaßnahmen

Als oberstes Hygieneprinzip gilt regelmäßiges Händewaschen mit Seife und Abtrocknen. Warmes Wasser sollte zirka eine Minute vorlaufen, bevor es mit einem CF-Patienten in Kontakt kommt. Vor allem der Feuchtbereich von Badezimmern und Toiletten, aber auch die Küchenspüle bergen eine Reihe von Infektionsquellen, weiters Haustiere, Zimmerpflanzen, Luftbefeuchter, Abfallbehälter, Gartenarbeit und vieles andere mehr.

Dazu kommen zahlreiche Präventionsmaßnahmen für den Schulbesuch, die Teilnahme am öffentlichen Leben und für die regelmäßigen Krankenhausbesuche. „Menschen mit einer CF-Erkrankung brauchen viel Zeit und eine enorme Disziplin im Alltag“, sagt Annika, die 22-jährige Studentin. „Einfach, um das zu tun, was sie sich am meisten wünschen: ein möglichst normales Leben zu führen“.

* gemäß dem European Cystic Fibrosis Society Patient Registry Annual Data Report 2017: 755 Patienten

Referenzen:

1. https://bit.ly/2SoIlmM; Cystic Fibrosis Database, Zugriff am 28.12.2019

2. Werner Buselmaier&Gholamali Tariverdian: Humangenetik. 4. neu bearbeitete Auflage, Springer Medizin Verlag 2007, ISBN 3-540-00873-X

3. Castellani C et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008 May;7(3):179-96.doi: 10.1016/j.jcf.2008.03.009

4. Hauser AR et al: Clinical Significance of Microbial Infection and Adaptation inCystic Fibrosis. Clin Microbiol Rev. 2011 Jan; 24(1): 29–70. doi: 10.1128/CMR.00036-10

Weitere Informationen:

https://cftr2.org

https://bit.ly/2SoIlmM

doi: 10.1128/CMR.00036-10

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Metadaten
Titel
Cystische Fibrose
„Du schaust eh gesund aus“
Publikationsdatum
17.02.2020
Zeitung
Ärzte Woche
Ausgabe 8/2020

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