Schon gewusst …?

In der Praxis stellt sich regelmässig die Frage, ob die Gabe einer HRT bei menopausalen Symptomen nach gynäkologischen Malignomen kontraindiziert ist oder nicht. Nun haben zwei internationale Fachgesellschaften (EMAS und IGCS) ein gemeinsames Positionspapier publiziert.

Offiziell ist eine HRT nach Endometrium- oder Ovarialkarzinomerkrankung kontraindiziert. Bisherige Studien zeigen vorwiegend einen neutralen bzw. zum Teil sogar günstigen Effekt auf die Mortalität, allerdings sind sie heterogen und von methodischen Schwächen geprägt. Mit dieser Unsicherheit gehen internationale Experten unterschiedlich um [1, 2]. Die Fazite sind entsprechend eher liberal oder zurückhaltend gegenüber einer HRT. Gemeinsam ist allen, dass bei ausgeprägter Beeinträchtigung der Lebensqualität durch klimakterische Symptome eine HRT im Einzelfall nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden kann. Die aktuelle Empfehlung der EMAS und IGCS unterscheidet akzentuiert zwischen verschiedenen Histologietypen, was das praktische Vorgehen im Einzelfall erleichtert.

Es gibt verschiedene Gründe für eine Depression nach einer Operation, z. B. Schmerzen, eingeschränkte Mobilität, reduzierte soziale Teilhabe. Im Kontext der Hysterektomie (HE) kommen potenziell noch die Angst vor dem Verlust der Weiblichkeit und der sexuellen Funktion sowie hormonelle Veränderungen (v. a. bei parallel durchgeführter bilateraler Ovarektomie [BSO]) dazu. Bisherige Studienergebnisse sind heterogen [3‐7]; neben einer Post-HE-Depression werden auch positive affektive Veränderungen beschrieben. In der Praxis stellt sich die Frage, inwiefern beim HE-Aufklärungsgespräch auf das Risiko einer postoperativen Depression hingewiesen werden sollte.

In einer südkoreanischen retrospektiven Registerstudie (nationales Versichertenregister) wurden Frauen im Alter 30+, die im Zeitraum 2002–2013 eine HE erhielten (n = 9971), 1:4 mit Kontrollen (n = 39.884) gematcht und maximal 12 Jahre nachbeobachtet. Die Erstdiagnose (ED) einer Depression gemäss ICD im Zeitraum 2002–2013 wurde dem gleichen Register entnommen. Keine der Frauen hatte vor der Operation jemals die Diagnose Depression erhalten. Die Inzidenz der Depression betrug bei Frauen mit HE 6,59 pro 1000 Frauenjahre, die der Kontrollgruppe 5,70 pro 1000 Frauenjahre (adjustierte HR 1,15; 95 %-KI 1,03–1,29, p < 0,05). In der Subgruppenanalyse wurden Frauen mit HE gemäss BSO-Status aufgeteilt. Frauen mit HE sine BSO hatten ein signifikant höheres Risiko für die ED Depression im Vergleich zu Kontrollen (adjustierte HR 1,16; 95 %-KI 1,03–1,31, p = 0,014), Frauen mit HE cum BSO jedoch nicht (adjustierte HR 1,08; 95 %-KI 0,79–1,47). Weitere Subgruppenanalysen bezogen sich auf das Alter bei HE und den Zeitraum seit HE (in Jahren). Im Vergleich zur Kontrollgruppe war das Risiko für die ED Depression bei Frauen, die vor dem 50. Lebensjahr eine HE erhielten, signifikant erhöht (adjustierte HR 1,18; 95 %-KI 1,04–1,35, p = 0,012). Ebenso war das Risiko für die ED Depression 2 Jahre postoperativ signifikant erhöht (adjustierte HR 1,81; 95 %-KI 1,40–2,37, p < 0,001), nicht aber nach 1, 3, 4 und 5 Jahren. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass das Risiko, nach einer HE erstmals an einer Depression zu erkranken, erhöht sei.

Die aktuelle Studie bestätigt das seit den 1970er-Jahren immer wieder, wenn auch kontrovers beschriebene, „Post-HE-Syndrom“. Vorteile der Studie sind ihr grosser Stichprobenumfang, eindeutige Diagnosestellung per ICD und der lange Beobachtungszeitraum. Folgende Limitationen schränken die Aussagekraft jedoch ein: 1) Eine Aussage über die Kausalität von HE und Depression ist aufgrund des Studiendesigns nicht möglich. 2) Die ICD-Klassifikation sagt nichts über die Schwere der Depression und deren Therapie aus. 3) Die Indikationen für die HE mit/ohne BSO sind unbekannt. 4) Es ist unbekannt, ob Frauen postoperativ eine Hormontherapie (HT) erhielten. Letzteres ist insofern interessant, da hier möglicherweise eine Erklärung liegt, warum Frauen nach HE cum BSO kein höheres Risiko für die ED Depression hatten als Kontrollen: In Erwartung starker menopausaler Symptome wurde Frauen nach HE cum BSO vielleicht sofort postoperativ eine HT angeboten!? Für die Praxis ist wichtig, Frauen mit geplanter HE mit/ohne BSO über mögliche (positive und negative) affektive Veränderungen aufzuklären und auch im weiteren Verlauf (über Jahre) ein Augenmerk auf psychische Veränderungen zu behalten.