Chronischer Unterbauchschmerz im multimodalen Therapiekonzept
- Open Access
- 17.11.2025
- Schmerzen
- Kasuistik
Erschienen in:
Zusammenfassung
„Chronic pelvic pain“ (CPP) ist eine komplexe Herausforderung in Diagnostik und Therapie. Der Begriff beschreibt Schmerzen, die im Bereich des Beckens wahrgenommen werden und über einen Zeitraum von mehr als 3 bis 6 Monaten persistieren. Eine einheitliche Definition für dieses Krankheitsbild besteht nicht. Gängige Definitionen finden sich in den Guidelines der European Association of Urology und des American College of Gynecology. Diese unterscheiden teilweise zwischen Schmerzen mit einer strukturellen Pathologie und Schmerzen, für die keine solche gefunden wird. Die zentrale Schmerzmodulation spielt vor allem bei einer diffusen Schmerzlokalisation eine große Rolle. Die Ursachen sind vielfältig und können im somatischen und im psychosozialen Bereich liegen. Die somatischen Ursachen umfassen gynäkologische, urologische, gastrointestinale und muskuloskeletale Faktoren.
Die Prävalenz des CPP liegt bei etwa 26 % der weiblichen Bevölkerung weltweit [5]. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Eine britische Querschnittstudie mit 5300 Frauen zeigte hingegen eine Prävalenz von 14,8 %. In dieser Studie konnten Hinweise auf eine erhöhte Prävalenz in reproduktionsfähigem Alter und bei psychosozialen Belastungsfaktoren identifiziert werden [2].
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Mit dem Unterbauchschmerz verbundene Symptome können urologische oder gastrointestinale Symptome, eine verminderte Lebensqualität, sozialer Rückzug und Einschränkungen der psychischen Gesundheit sein. In der Folge erleben die Betroffenen vermehrt Stress und Angst. Die Evaluation und Behandlung solcher Faktoren sind essenzieller Bestandteil der Therapie.
Fallbericht
Wir berichten über eine 33-jährige Patientin, die sich mit seit etwa 7 Monaten bestehenden Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in das Labium major rechts vorstellte. Die Schmerzen wurden als brennend und elektrisierend beschrieben. Es bestand eine Hypästhesie und Allodynie rechts genital (Labium major) sowie der angrenzenden Region nach distal am medialen Oberschenkel. Die Schmerzintensität wurde auf der numerischen Rating-Skala mit 7 angegeben. Die Schmerzen verstärkten sich im Tagesverlauf, insbesondere durch langes Stehen und das Heben schwerer Lasten. Es bestand eine Dyspareunie, und auch das Tragen von Unterwäsche war nicht möglich. Die Patientin war längere Zeit im Krankenstand bzw. nur eingeschränkt berufstätig.
Zu Beginn der Schmerzanamnese stand eine laparoskopische Hysteroskopie mit Salpingolyse und Adhäsiolyse nach einer Extrauteringravidität. Diese wurde von der Patientin als auslösendes Ereignis angegeben. Nach verschiedenen Therapieversuchen mit interventionellen und medikamentösen Verfahren stellte sich die Patientin in unserer Schmerzambulanz vor.
Diagnostik
Die standardisierte Schmerzanamnese wurde mittels des Deutschen Schmerzfragebogens erhoben. Des Weiteren wurden der Pain Detect und die Depression-Angst-Schmerz-Skala (DASS) erfasst. Das Ergebnis des Pain Detect ergab einen Wert von 23 und liegt somit im Bereich des neuropathischen Schmerzes. Die DASS wurde im Verlauf der Behandlung zweimal durchgeführt und zeigte ein beachtenswertes Ergebnis. Es kam im Zeitraum von etwa 6 Monaten zwischen der Anmeldung zur Schmerzambulanz und der klinisch-psychologischen Testung zu einer Verschiebung der Symptome hin zu Angst und möglicherweise Katastrophisierung (Initial D6 A0 S3, bei Testung D1 A8, S8 Cut-off-Werte 10-6-10).
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Ziel der initialen Diagnostik bei CPP ist der Ausschluss einer strukturellen Ursache für die Schmerzen. Die gynäkologische Untersuchung war unauffällig. In der vaginalen Sonographie waren Uterus und Endometrium unauffällig. Das Ovar rechts war leicht druckschmerzhaft mobil, es fand sich keine freie Flüssigkeit im Douglas. In einer kurz nach Beginn der Schmerzen durchgeführten MRT fand sich kein Hinweis auf tumoröse Raumforderungen, Abszess oder Hämatom. In einer Ultraschalluntersuchung der Leistenregion wurde der Verdacht auf eine Affektion des N. ilioinguinalis rechts im Bereich des rechten Laparoskopiezugangs geäußert.
Bei Vorstellung der Patientin in unserer Schmerzambulanz wurden die vorhandenen Befunde evaluiert und im Rahmen einer interdisziplinären Fallbesprechung diskutiert. Bei neuerlicher Evaluierung der vorhandenen MRT-Bilder wurde ein Gefäßkonvolut nahe dem rechten Ovar identifiziert und die Diagnose eines Pelvic-Congestion-Syndroms gestellt.
Im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie erfolgte auch die klinisch-psychologische Begutachtung und Befundung. Diagnosen: eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, eine Anpassungsstörung mit vorwiegend Ängsten und Besorgnis rund um die Schmerzerkrankung.
Multimodale Schmerztherapie
Angesichts der vielfältigen Ursachen sowie der potenziellen Auswirkungen auf die zentrale Schmerzverarbeitung, die psychische Gesundheit und die muskuläre Funktion ist eine multimodale Therapie von zentraler Bedeutung. Nur durch ein Behandlungskonzept, das somatische, psychologische und funktionelle Aspekte berücksichtigt, kann eine nachhaltige Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität erreicht werden. Interventionelle Verfahren können je nach zugrunde liegender Pathologie in Betracht gezogen werden.
Es wurde eine multimodale Therapie bestehend aus Medikation, Psychologie, Physiotherapie und Akupunktur geplant.
Bei der hier vorgestellten Patientin bestand die medikamentöse Therapie zum Zeitpunkt der Erstvorstellung aus: Duloxetin 30 mg 1‑1‑0, Gabapentin 300 mg 0‑0‑1 und Capsaicin-Salbe zur lokalen Applikation auf die Vulva. Wir steigerten Gabapentin (300 mg 1-0-1), Duloxetin wurde in der Dosis unverändert belassen. Aufgrund der Diagnose eines Pelvic-Congestion-Syndroms wurde eine Therapie mit dem Flavonoid Diosmin begonnen (Diosmin 500 mg 1‑0‑1; [3]).
Ein wichtiger Bestandteil der Therapie stellte die klinisch psychologische Behandlung dar. Es erfolgte eine Psychoedukation zum biopsychosozialen Schmerzmodell, zum Zusammenhang zwischen Stress, Anspannung und Schmerz sowie dem Teufelskreis der Angst. Individuelle Ausstiegsmöglichkeiten aus dem Teufelskreis, auf den 3 Ebenen körperliche Reaktion, Wahrnehmung, Gedanken/Bewertung wurden erarbeitet. An der kognitiven Umstrukturierung von Ängsten wurde gearbeitet, diese konnte von der Patientin gut eingesetzt werden.
Als komplementärmedizinisches Verfahren wurde die Akupunktur eingesetzt. Der Meridiantheorie folgend, wurden Punkte auf dem Blasen- und Milzmeridian ausgewählt, aber auch Yin stärkende Punkte gestochen. Die Narbe vom laparoskopischen Zugang im rechten Unterbauch wurde umstochen. (Punkteprogramm: LG20, Bl33, Bl54, KG 4, Narbe, Mi9, Mi6 Bl40). Nach Beginn der Akupunktur kam es zu einer deutlichen Besserung.
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Interventionelle Verfahren, wie Nervenblockaden, wurden bei der Patientin bereits im Vorfeld durchgeführt und haben zu keiner nachhaltigen Schmerzreduktion geführt. Da der Schmerz sich nicht auf eine eindeutige Pathologie zurückführen ließ und die Patientin darüber hinaus Zeichen der psychischen Mitbeteiligung und der zentralen Sensibilisierung zeigte, wurde auf eine weitere Planung interventioneller Verfahren verzichtet.
Die Patientin nahm physikalische Therapie in Anspruch und führte die Übungen zu Hause selbstständig weiter. Aktive Übungen für Beckenboden und LWS haben einen hohen Stellenwert in der Behandlung. Ergänzende Therapien wie vaginale TENS-Anwendung/Neuromodulation sind wirkungsvoll (S2K-Leitlinie Chronischer Unterbauchschmerz der Frau).
Unter der multimodalen Therapie kam es zu einer raschen Besserung der Symptome. Die Patientin konnte sich in den Beruf reintegrieren und die Medikamente wieder reduzieren und absetzen.
Diskussion
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Gabapentin bei chronischen Schmerzen ist uneinheitlich. Eine randomisierte kontrollierte Studie verglich Gabapentin mit Placebo. Dabei wurden jeweils 153 Frauen pro Gruppe randomisiert und über 16 Wochen beobachtet. Die Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen [4].
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Demgegenüber steht eine offene, randomisierte und prospektive Studie [6], in der 56 Patientinnen in 3 Studienarme eingeteilt wurden. Über 2 Jahre zeigte sich, dass sowohl Gabapentin allein als auch in Kombination mit Amitriptylin eine bessere Wirkung erzielten als Amitriptylin allein.
Zur Wirksamkeit von Diosmin gibt es bislang nur wenige Publikationen. In einer Cross-over-Pilotstudie konnten die Autoren eine signifikante Schmerzreduktion und eine Reduktion des Durchmessers der V. ovarica in der Doppleruntersuchung zeigen [3]. Die Wirkung wird in einer Gefäßtonisierung vermutet.
Die Wirksamkeit der Akupunktur kann in der antiinflammatorischen Wirkung liegen und in der Beeinflussung der zentralen Schmerzverarbeitung durch die Stimulation der Ausschüttung von Neurotransmittern wie Noradrenalin und Serotonin. Die Auswahl der Lokalpunkte bei CPP wird mit ihrer Nahebeziehung zum Plexus sacralis bzw. zum N. pudendus begründet. Die Auswahl der Fernpunkte folgt der Meridiantheorie. So verlaufen z. B. der Blasen- und der Milzmeridian durch Abdomen und Rücken. Nach Beginn der Akupunktur kam es bei unserer Patientin zu einer deutlichen Besserung. Zur Wirksamkeit der Akupunktur beim CPP gibt es allerdings nur wenige hochwertige Studien [1, 7].
Schlussfolgerung
Aufgrund der vielfältigen Ursachen sind Diagnose und Therapie bei CPP herausfordernd. Psychosoziale Belastungsfaktoren und zentrale Sensibilisierung spielen eine bedeutende Rolle. Leidensdruck und Beeinträchtigungen sind bei Patient:innen mit ausgeprägten Ängsten und Befürchtungen bezüglich ihrer Schmerzerkrankung größer. Zu der medikamentösen Therapie gibt es widersprüchliche Studienergebnisse. Auch interventionelle Verfahren wie Nervenblockaden, operative Eingriffe oder Gefäßembolisationen wurden beschrieben, müssen aufgrund der hohen Invasivität aber kritisch beurteilt werden. Leitlinien empfehlen eine multimodale Therapie.
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Dieser Fall zeigt, dass eine multimodale Schmerztherapie die Patienten zu einem verbesserten Umgang mit Schmerzen befähigt und die Kombination von Medikation, Psychoedukation, Physiotherapie und komplementären Verfahren zu einer Verbesserung der Beschwerden führen kann.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Interessenkonflikt
A. Fertin, M. Waldmann und S. Sator geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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