Schizophrenie und somatische Komorbiditäten

Schizophrenie, aber auch andere psychiatrische Erkrankungen sind mit einer erhöhten Prävalenz an somatischen Komorbiditäten assoziiert, wobei nur knapp die Hälfte auch als solche erkannt werden [1‐3]. Als Grund für die erhöhte Prävalenz wird ein Zusammenspiel sozioökonomischer – und Lebensstilfaktoren, krankheitsinhärenter Faktoren sowie direkt mit der Gesundheitsversorgung assoziierter Faktoren angenommen [4].

Zu den häufigsten somatischen Komorbiditäten bei Schizophrenie zählen kardiovaskuläre, pulmonale und metabolische Erkrankungen sowie Infektionen, Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts und endokrinologische Erkrankungen [1, 5, 6]. Außerdem zeigt sich eine erhöhte Mortalitätsrate mit einer um 15 bis 25 Jahre reduzierten Lebenserwartung, wobei diese bei etwa 60 % durch körperliche Ursachen bedingt ist [1, 5‐7].

Wir stellen einen 34-jährigen Patienten mit chronisch paranoider Schizophrenie vor, welcher im Jahr 2018 mehrfach an unserer psychosespezifischen Akut-Station aufgenommen worden war. Er zeigte sich stets im Bewusstsein klar, allseits orientiert, im Duktus einsilbig und beschleunigt, psychomotorisch unruhig und agitiert, mit massiver Angstsymptomatik ausgelöst durch imperative und kommentierende Stimmen, wahnhaften Verfolgungs- und Bedrohungsideen sowie depressiver Grundstimmung. Im Rahmen der rezentesten Aufnahme klagte er über eine Zunahme der schon lange bestehenden rezidivierenden kolikartigen Bauchschmerzen.

Im internen Status zeigte sich ein adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²), Druckschmerz im rechten Oberbauch, erhöhte alkalische Phosphatase (149 U/L), Lipase (62 U/L), GPT (116 U/L) und Gamma-GT (485 U/L), vermindertes 25-OH-Vitamin D (64 nmol/L) und eine vorbestehende unklare, sekundäre Enuresis nocturna als auch eine chronische Oberflächengastritis. Im neurologischen Status fanden sich keine wesentlichen Auffälligkeiten. Vorbekannt ist eine bisher unzureichend abgeklärte Epilepsie ohne rezente Anfallsereignisse. Die tägliche Medikation zum Zeitpunkt der rezentesten Aufnahme bestand aus Amisulprid 900 mg, Clozapin 300 mg, Sertralin 100 mg, Levetiracetam 1500 mg, Oxazepam 150 mg, Esomeprazol 80 mg und Colecalciferol (Vitamin D₃) 30 Tropfen/Woche.

Im Jahr 2006 war es bei unserem Patienten zur psychotischen Erstmanifestation mit Suizidversuch mit nachfolgendem Polytrauma mit Leberriss und Not-Cholezystektomie gekommen. Es folgten im Laufe der Jahre mehrere stationäre Aufenthalte an psychiatrischen Abteilungen sowie verschiedene antipsychotische Behandlungsregime in Mono- und Kombinationstherapie u. a. mit Haloperidol, Clozapin, Risperidon, Amisulprid, Aripiprazol und Paliperidon. Eine ausführliche organische Abklärung zum Ausschluss einer sekundären Psychose erbrachte keine ursächlichen Pathologien, wenngleich die Befunde nicht gänzlich unauffällig waren. Eine cMRT-Kontrolle zeigte seit Jahren weitgehend konstante gliotische Veränderungen links frontal mit Hämosiderinablagerung (DD: perinatale postischämische Veränderung, DD: posttraumatisch), bekannte einzelne, zum Teil im Großhirnmarklager, zum Teil juxtakortikal gelegene Signalanhebungen und eine DVA rechts im zentralen Marklager. Das EEG zeigte einen gering abnormen Befund mit betaüberlagerter Alpha-Theta-Grundaktivität mit einer Frequenz von 8–9c/s und einer Amplitude von max. 25 Mikrovolt, kaum auf Lidöffnung und Lidschluss ansprechend ohne Zeichen erhöhter zerebraler Erregungsbereitschaft oder Herdzeichen. Aufgrund der resistenten Symptomatik, der Multimorbidität und der oben genannten Befunde erfolgten weiterführende Untersuchungen. Die Liquorpunktion zeigte keine erhöhte Zellzahl mit 4 Zellen/µl, ein erniedrigtes Laktat (1,0 mmol/L), ein leicht erhöhtes Gesamteiweiß (49,5 mg/dL) sowie einen erhöhten Albumin-Quotienten (7,26/1000). Die Chitotriosidase als indirekter Marker für Niemann-Pick Typ C, Kupfer und Coeruloplasmin im Serum als Hinweis für M. Wilson zeigten sich unauffällig. Einzelne häufig mit organischen Psychosen assoziierte Mikrodeletionssyndrome 22q11.2, 1q21.1, 3q29.1 wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Aufgrund der rezidivierenden Bauchschmerzen und der undulierend erhöhten Leberenzyme wurde der Patient erstmals 2012 sowohl an der hepatologischen als auch an der gefäßchirurgischen Ambulanz unserer Klinik vorstellig. Nach einigen Untersuchungen wurde aufgrund einer progredienten Hepatosplenomegalie mit erhöhten Leberfunktionsparametern bei normalem Bilirubin eine nichtalkoholische Steatosis hepatis (NASH) diagnostiziert. Hinsichtlich der abdominellen Schmerzen wurde von gefäßchirurgischer Seite ein Ligamentum-arcuatum-Syndrom als möglicherweise ursächlich festgestellt. Differenzialdiagnostisch wäre eine DILI („drug induced liver injury“) aufgrund der jahrelangen medikamentösen Behandlung und der häufigen symptomatischen Analgetikaeinnahme in Betracht zu ziehen.

Nachdem der Patient im Zuge des ersten stationären Aufenthaltes 2018 an unserer Klinik zur weiteren Planung des Prozederes an der gefäßchirurgischen Ambulanz vorstellig wurde und zunächst eine Indikation zu einer operativen Spaltung des Ligamentum arcuatum gestellt wurde, erfolgte auf Wunsch des Patienten die Operationsplanung inklusive perioperativem Management an unserer Station. Nach Abschluss der erforderlichen Untersuchungen zur Operationsfreigabe wurde die Operation nach Reevaluierung vonseiten der Gefäßchirurgie aufgrund der nicht eindeutigen Indikation vorläufig abgesetzt. Nach nochmaliger Evaluierung wurden die Erfolgsaussicht einer Operation mit 60–70 % Symptomlinderung in Bezug auf die kolikartigen Bauchschmerzen besprochen und die Operationsindikation unter Berücksichtigung des Wunsches und der Aufklärung des Patienten gestellt.

Parallel erfolgte eine Begutachtung in der Ambulanz für Fettlebererkrankungen, wo u. a. zur weiteren Abklärung der Hepatopathie eine intraoperative Leberbiopsie empfohlen wurde. Nach nochmaliger präoperativer Durchsicht der bildgebenden Befunde vonseiten der Gefäßchirurgie wurde aufgrund ausreichender Kollateralisation um den Truncus coeliacus keine ausreichende Chance auf Symptomlinderung diskutiert und die Operationsindikation bzw. die Vertretbarkeit einer Operation bei geringen Erfolgsaussichten somit revidiert. Die Leberbiopsie erfolgte schließlich als eigener diagnostischer Schritt mit dem Ergebnis einer Steatosis hepatis ohne Fibrose (Borderline-NASH). Zur Befundbesprechung und weiteren Abklärung der NASH und dem Verdacht auf portale Hypertension wurde ein weiterer Termin an der hepatologischen Ambulanz wahrgenommen und zum Varizenscreening eine Gastroskopie durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine nicht erosive Gastritis ohne Hinweis auf portale Hypertension. Eine Reduktion der Esomeprazoldosis auf 20 mg, eine Schmerztherapie mit Butylscopolaminiumbromid 6 × täglich und eine Wiedervorstellung bei Verschlechterung der Cholestaseparameter wurden empfohlen. Im Rahmen dieser somatischen Abklärung wurden mehrfach bildgebende Verfahren durchgeführt (Sonographie, MRT).

Des Weiteren wurde der Patient aufgrund der anhaltenden Enuresis nocturna sowie bei Verdacht auf Hydronephrose in der urologischen Ambulanz begutachtet. Hierbei unterzog sich der Patient einer Kontrastmittel-CT und einer Nierenszintigraphie. Außerdem erfolgte eine kardiologische Untersuchung bei kurzfristig bestehenden belastungsabhängigen Schmerzen links thorakal sowie eine Mammographie zur Abklärung der im MRT als Nebenbefund detektierten zystischen Läsion retromamillär. Es zeigte sich ein gutartiger Befund mit Stadium BIRADS II.

Aufgrund der ausgeprägten Angstsymptomatik des Patienten im Rahmen der psychiatrischen Grunderkrankung und der Komplexität der Befundlage wurden die Ambulanzbesuche stets in Begleitung von medizinischem Stationspersonal durchgeführt. Der Patient als auch Angehörige wurden regelmäßig über die aktuellen Befunde informiert und das weitere Procedere in Zusammenarbeit mit dem Patienten erarbeitet. Insgesamt fanden während der letzten 3 stationären Behandlungen (133 Tage Gesamtaufenthaltsdauer) 16 Ambulanzkontakte statt sowie 11 bildgebende Untersuchungen und mindestens 24 Blutabnahmen. Die große Anzahl an Untersuchungen und die Komplexität der Befunde mit zum Teil daraus resultierenden divergierenden Empfehlungen führten immer wieder zu Verunsicherung, emotionaler Belastung und Überforderung bei unserem Patienten. Diese ließen sich durch die Unterstützung des Stationsteams sowie der Angehörigen und durch die Motivation des Patienten selbst gut bewältigen.

Es erfolgten regelmäßige ärztliche, pflegerische als auch psychotherapeutische Gespräche sowie mehrere Angehörigengespräche. Der Patient zeigte sich trotz der deutlichen Belastung hinsichtlich der diversen Untersuchungen und der psychiatrischen Symptomatik hoch motiviert und nahm am gesamten Therapieangebot der Station teil. Das weitere Prozedere hinsichtlich der psychiatrischen Behandlung, einer eventuellen vollbetreuten Wohngemeinschaft sowie der somatischen Betreuung wurden mit dem Patienten besprochen und entsprechend organisiert.

Bei unserem Patienten zeigten sich neben einer therapieresistenten Schizophrenie auch zahlreiche somatische Erkrankungen. Auch wenn diese nicht den am häufigsten mit Schizophrenie assoziierten Komorbiditäten entsprechen, soll dieser Fallbericht die Wichtigkeit, aber auch die Komplexität und Schwierigkeit der ausführlichen Untersuchung und Abklärung somatischer Symptome bei Patienten mit Schizophrenie aufzeigen.

Etwa die Hälfte aller Patienten mit Schizophrenie leiden an zumindest einer zusätzlichen körperlichen Erkrankung, wobei hierfür ein Zusammenspiel aus verschiedenen Faktoren angenommen wird [1, 4].

Ein ungesunder Lebensstil ist bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen weit verbreitet [8]. Patienten mit Schizophrenie zeigen eine 3‑ bis 7‑mal höhere Prävalenz von Nikotinabusus und eine 2‑mal höhere Prävalenz von Alkoholabusus. Sie zeigen auch erhöhte Prävalenzen von Drogenabusus, schlechten Ernährungsgewohnheiten kombiniert mit geringer physischer Aktivität sowie Defiziten in der Körperhygiene und den damit verbundenen Folgeerkrankungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung [4].

Gesundheitssystemassoziierte Faktoren sind neben somatischen Erkrankungen bedingt durch die Nebenwirkungsprofile diverser Psychopharmaka auch die geringere Nutzung des Gesundheitswesens von psychisch Erkrankten sowie eine schlechtere Qualität der Dienstleistungen für diese Patienten in Form einer inadäquaten Abklärung der organischen Symptomatik, oftmals bedingt durch Verkennung der Symptome als Teil der psychiatrischen Erkrankung oder aufgrund von Stigmatisierung [2, 4, 9]. Die Stigmatisierung psychisch kranker Menschen im Gesundheitswesen wird als einer der Hauptgründe für eine inadäquate organische Versorgung angenommen, wobei sich diese umgekehrt proportional zu persönlichen Erfahrungen mit psychischen Erkrankungen und psychiatrischen Einrichtungen zeigt [10].

Sozioökonomische Faktoren wie fehlende Unterstützung durch das soziale Umfeld, der Beginn der psychischen Erkrankung im vulnerablen Alter in Bezug auf die berufliche Ausbildung bzw. den Einstieg in die Arbeitswelt, die damit verbundene schwierige Situation am Arbeitsmarkt und finanzielle Situation, wie auch die Wohnverhältnisse tragen maßgeblich zur erhöhten Prävalenz somatischer Erkrankungen bei Patienten mit Schizophrenie bei [4].

Außerdem spielen bei Patienten mit Schizophrenie neben einer geringeren Schmerzwahrnehmung, wodurch körperliche Symptome nicht richtig bzw. rechtzeitig erkannt werden könnten [3], möglicherweise auch krankheitsinhärente Faktoren eine Rolle. Beispielsweise zeigt sich bei jungen Patienten bereits zu Beginn ihrer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen mit erhöhtem Cholesterinspiegel sowie eine erhöhte Insulinresistenz [11].

Aufgrund von Vermeidungsverhalten, Angst vor Stigmatisierung oder erhöhtem Misstrauen kann der organisatorische Aufwand, den eine ausführliche somatische Abklärung mit sich bringen kann, von an Schizophrenie erkrankten Patienten ohne intensive Unterstützung meist gar nicht bewältigt werden. Hierbei spielen die Miteinbeziehung des sozialen Umfelds und eine ausführliche Aufklärung hinsichtlich der oben genannten Risikofaktoren und der Nebenwirkungen der medikamentös antipsychotischen Therapie zur frühzeitigen Erkennung von somatischen Symptomen eine wichtige Rolle. Bezogen auf unseren Fallbericht ist auch anzumerken, dass diese Vielzahl an Untersuchungen für unseren Patienten im ambulanten Bereich kaum oder nur sehr schwer bewältigbar gewesen wäre. Schon im stationären Setting erforderten diese einen großen personellen Aufwand sowohl für die Organisation, die interdisziplinäre Diskussion als auch die Begleitung des Patienten.

In Zusammenschau zeigt sich an diesem Fall für uns – mit dem Hintergrund der erhöhten Prävalenz an somatischen Komorbiditäten und der damit verbundenen Mortalität – die Wichtigkeit der Rolle der Psychiater als Mediziner bezogen auf eine ausführliche körperliche Untersuchung mit ressourcensparender interdisziplinärer Zusammenarbeit, sowie die Notwendigkeit der ausführlichen Aufklärung der Patienten und die Miteinbeziehung des sozialen Umfelds zur intensiven Unterstützung bei der weiteren Abklärung und Therapie.