Risikominimierung in der Kinderanästhesie – was sollten wir wissen – was sollten wir tun

Obwohl die Inzidenz von Anästhesie-assoziierten schweren Komplikationen im Kindesalter in den letzten Jahren abgenommen hat, ist das Risiko eines Herz-Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit einer Narkose in dieser Patientengruppe nach wie vor höher als bei Erwachsenen [1]. Zur Erhebung von genaueren Zahlen der Inzidenz von schweren Komplikationen bei Kinderanästhesien wurde kürzlich eine Europa weite prospektive Multicenterstudie „Anaesthesia Practice In Children Observational Trial“ (APRICOT) durchgeführt und im Mai 2017 veröffentlicht. Anhand von 31.127 Anästhesien bei 30.874 Kinder im Alter von 0–15 Jahren an 261 Zentren, verteilt auf 33 europäische Länder, wurde dabei eine Inzidenz von 5,2 % an schweren kritischen anästhesiologischen Ereignissen gezeigt. Als schwerwiegende Ereignisse wurden dabei das Auftreten von respiratorischen, kardialen, allergischen oder neurologischen Komplikationen, die eine sofortige Intervention benötigt haben, gewertet [3].

Nebst diesen akuten Komplikationen sind auch die eingangs bereits erwähnten Auswirkungen der Allgemeinanästhesie auf die neurokognitive Entwicklung immer mehr in den Brennpunkt der Diskussion um eine sichere Kinderanästhesie gerückt. Genährt werden diese Bedenken durch die, im Tiermodell nachgewiesenen, potentiell negativen Effekte der Anästhetika auf die zerebrale Entwicklung von kleinen Patienten. In verschiedenen Tierversuchen wurden gezeigt, dass fast alle klinisch eingesetzten Anästhetika und Sedativa (mit Ausnahme von α2-Agonisten und Opioiden) das Potenzial haben, während der sensiblen frühen Phase der Gehirnentwicklung eine Apoptose, Neurodegeneration und Störungen der Synaptogenese beim Tier hervorzurufen [4, 5].

Diese Daten aus den Tierversuchen lassen jedoch einige methodologische Fragen offen [6]. In diesem Zusammenhang müssen z. B. die verschiedenen Spezies mit unklarem Äquivalenzalter der Hirnreifung, die extrem lange Expositionsdauer, die teilweise überdurchschnittlich hohe Anästhetikadosierungen, die nicht adjustierte Narkosetiefe, die weitgehend unmonitorisierte Homöostase, sowie die teilweise hohe Mortalität der Tierversuche erwähnt werden. Die, trotz dieser Unzulänglichkeiten, ausgesprochenen Warnungen von diversen Fachgruppen und der FDA erscheinen allerdings durch die Ergebnisse von mehreren z. T. groß angelegten Studien über den Langzeiteffekt von Anästhesien im Kindesalter, z. B. „General Anaesthesia compared to Spinal Anaesthesia“ (GAS) [7], „Pediatric Anaesthesia Neuro Development Assesment“ (PANDA) [8], „Neurodevelopmental Assesment in Kindergarten in the Children exposed to general Anesthesia before the age of 4 years“ [9], relativiert zu werden. Diese Arbeiten zeigten keine Beziehung zwischen der frühkindlichen Exposition einer Anästhesie und dem Auftreten von neurokognitiven Entwicklungsstörungen [8‐10]. Der in einigen dieser Arbeiten gefundene leichte Einfluss der Anästhesie auf die neurokognitive Entwicklung bei Kinder ab dem 2. bzw. 3. Lebensjahr [9] ist am ehesten auf die Häufung von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe Syndrom (OSAS) und/oder chronischen Infekten des HNO-Trakts in dieser Altersgruppe (HNO-Eingriffe 50 %) zurückzuführen und nicht den Anästhetika bzw. der Anästhesie anzulasten [9, 12]. Bekanntlich ist das Vorliegen eines OSAS ein unabhängiger Risikofaktor für eine neurokognitive Retardierung [11].

Daher werden diese Statements der FDA [2] und der SMARTTOTS-Initiative (www.​smarttots.​org) unterdessen von diversen Autoren relativiert und mitunter als kontraproduktiv und gefährlich kritisiert, wenn dadurch Kinder mit der Notwendigkeit für einen Eingriff oder für eine diagnostische Maßnahme in Allgemeinanästhesie unnötigerweise dem Risiko einer Verzögerung der Behandlung ausgesetzt werden [12].

So haben die European Society of Anaesthesiology (ESA), die European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA) und die European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA) in einem gemeinsamen Statement klar zum Ausdruck gebracht, dass eine entsprechende Qualität bei der Durchführung einer Kinderanästhesie wichtiger ist als die auf Tierversuchen basierte potenzielle Neurotoxität von Anästhetika [13].

Wenngleich Untersuchungen über die anästhesie- bzw. chirurgieassoziierte Neurotoxizität fortgesetzt werden müssen, so sollte doch zunächst die Optimierung der Anästhesieführung als nachgewiesener, unabhängiger Risikofaktor im Rampenlicht stehen.

Dies umso mehr, als schwere Komplikationen in der Kinderanästhesie eine mehrfach höhere Mortalität als in der Erwachsenenanästhesie haben [14, 17].

Die in etlichen Studien nachgewiesene höhere Komplikationsrate bzw. sogar höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate im Vergleich zur Erwachsenenanästhesie zwingt gerade dazu, entsprechende Maßnahmen zu implementieren [3, 15].

Patienten- und eingriffsbezogene Risikofaktoren in der Kinderanästhesie sind unter anderem Patientenalter (höchstes Risiko bei 0–3. Lj), Komorbidität (ASA 3–5 !) und Art bzw. Dringlichkeit des Eingriffs ([16]; s. Tab. 1).

Evidenzbasiert korreliert das Auftreten von Komplikationen eng mit der Unerfahrenheit des Anästhesisten. So konnte gezeigt werden, dass Bradykardien 2,5 mal und Herz Kreislaufstillstände 3–5 mal häufiger bei Anästhesien auftreten, die von in der Kinderanästhesie nicht erfahrenen Anästhesisten durchgeführt wurden [18‐20]. Nebst fundierter Ausbildung und Training wird eine Mindestanzahl von 100 bis 200 Kindernarkosen pro Jahr für die Aufrechterhaltung einer ausreichenden anästhesiologischen Kompetenz bei kleinen Kindern gefordert [21].

Um das Ziel und, genau genommen, das Recht jedes Kindes auf eine sichere Anästhesie zu erreichen, wurde von erfahrenen Kinderanästhesisten aus Europa und Übersee die „Safetots-Initiative“ gegründet [22]. Diese definiert die wichtigen Punkte „Wer“, „Wo“, „Was“ (welcher Eingriff und welches Patientenalter) und das „Wann“, um damit die entsprechenden Voraussetzungen für die Durchführung einer sicheren Kinderanästhesie zu gewährleisten. Dabei wird eine jährliche Fallzahl von mehr als 200 Kinderanästhesien <10 Jahren und mindestens 12 Säuglingsanästhesien für eine kinderanästhesiologische Kompetenz auch bei kleinen Kindern empfohlen; Kinder unter 3 Jahren sollen in spezialisierten Kliniken mit entsprechenden Ressourcen und in einem kindergerechten Setting, sowohl ärztlicherseits als auch von Seiten der Pflegefachkräfte, kinderanästhesiologisch betreut werden. Auch beim Zeitpunkt und der Art des Eingriffes sollte zwischen Dringlichkeit der Operation und bekanntem perioperativem Risiko bei kleinen Kindern individuell und im Konsens zwischen Chirurgen und Kinderanästhesisten abgewogen werden.

Neben der Vermeidung von offensichtlichen Komplikationen in der Kinderanästhesie durch entsprechende Ausbildung, Training und Erfahrung ist den versteckten Risikofaktoren, welche zu subklinischen Schädigungen während der Anästhesie bei Kindern führen, vermehrte Aufmerksamkeit zu schenken. Entsprechend ist die Homöostase des Patienten, im Sinne von Normoxämie, Normovolämie, Normokapnie, Normothermie, Normotonie, Normonatriämie, Normoglykämie sowie eine weitestgehende Angst- und Schmerzfreiheit, penibel im Auge zu behalten. Diese Punkte sind als „10 N“ Qualitätskriterien für die Kinderanästhesie zusammengefasst ([22]; s. Tab. 2).

Die Safetots-Initiative wird von mehreren kinderanästhesiologischen Fachgesellschaften (ESPA, ADARPEF, APA) unterstützt. Ähnliche Forderungen, betreffend minimale Qualitätsanforderungen für die Gewährung einer sicheren Kinderanästhesie, wurden 2015 auch von der American Academy of Pediatrics veröffentlicht [24].

Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können, genügt es nicht, das „Wer, Was und Wo“ durch die Fachgesellschaften zu regeln, es müssen auch auf politischer Ebene die entsprechenden Mittel für eine sichere und qualitativ hochwertige Kinderanästhesie zur Verfügung gestellt werden. Dem mittlerweilen weit verbreiteten ökonomischen Druck fällt schon jetzt oft die medizinische Versorgungsqualität bei Kindern zum Opfer.