Eine winzige Ungenauigkeit entlarvt sich als Beginn einer brisanten Fehlerkette.
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Ein Tippfehler im Entlassungsbrief – 25 statt 2,5 Milligramm – durchläuft unbemerkt mehrere Kontrollinstanzen: vom Krankenhaus über die Hausarztpraxis bis in die Apotheke. Kein digitales System, keine Routineprüfung stoppt die zehnfache Dosis. Erst als die Patientin Symptome zeigt, wird der Irrtum entdeckt – glücklicherweise ohne bleibenden Schaden.
Die Diskussion zeigt, wie ein scheinbar banales Detail die gesamte Versorgungskette aushebeln kann. Expertinnen und Experten erläutern, warum eindeutige Verordnungen, strukturierte Entlassungsprozesse und eine gelebte Sicherheitskultur entscheidend sind. Sie geben praxisnahe Tipps: von der Vier-Augen-Kontrolle über klare Entlassungsgespräche bis zu technischen Lösungen für sichere Medikationspläne.
Hier geht es zum Fall
Zentrale Fragen:
Wie lassen sich Medikationsfehler trotz digitaler Systeme vermeiden? Welche Rolle spielen persönliche Übergaben und Feedbackschleifen? Und wie können Teams eine Kultur entwickeln, in der auch heikle Rückfragen selbstverständlich sind?
In der zweiten Folge von „Ein Fall für 2“ diskutieren:
Dr. Brigitte Ettl, Internistin und Präsidentin der Plattform Patientensicherheit,
und Dr. Arthur Wechselberger, Allgemeinmediziner und Experte für Qualitätsmanagement,
über ein reales CIRS-Medical-Erlebnis – und darüber, wie aus einem kleinen Komma ein großer Lernmoment für das gesamte Gesundheitssystem wird.
