Lernen aus Fehlern – die Geschichte des Critical Incident Reporting Systems (plus Literatur)

Das Lernen aus Fehlern im Gesundheitswesen stand am Anfang: Vor 16 Jahren wurde das Critical Incident Reporting System CIRSmedical.at eingerichtet. Auf dieser Online-Plattform können alle Beschäftigten im Gesundheitswesen, und seit 2017 auch Patienten, anonym über sicherheitsrelevante Ereignisse berichten.

Dabei steht nicht die straf- und/oder zivilrechtliche Verfolgung von Fehlern im Vordergrund, sondern das Bestreben, wie man in Zukunft solche Fehler vermeiden könne. Denn vier bis 17 Prozent aller Patienten seien mit einem unerwünschten Ereignis konfrontiert, sagt Brigitte Ettl, langjährige Präsidentin der Plattform Patientensicherheit. 44 bis 50 Prozent dieser Ereignisse wären vermeidbar.

Bevor Berichte über kritische Ereignisse im Gesundheitsbereich im heimischen Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical veröffentlicht werden, durchlaufen sie ein streng geregeltes Prüfverfahren. Ein Bericht müsse relevant für die Sicherheit im Gesundheitswesen sein, der Berichtende müsse den Vorfall selbst beobachtet haben oder daran beteiligt gewesen sein und seine Schilderung müsse vollständig und sachbezogen sein. Nicht veröffentlicht würden daher Diffamierungen oder reine Beschwerden. „Für Beschwerden sind Spitalsombudsleute, Patientenanwaltschaften oder die Schlichtungsstellen der Landesärztekammern zuständig", erläutert Ettl. Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind auch kein Fall für CIRS.

Berichte, die auch außerhalb der eigenen Einrichtung sicherheitsrelevant sein könnten, können von der jeweiligen Organisation in das nationale CIRSmedical überspielt werden. Vor der Veröffentlichung durchläuft jeder Report ein Anonymisierungsverfahren, sodass Rückschlüsse auf den Absender unmöglich sind. Schließlich prüft das Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen (BIQG) die korrekte Prozessabwicklung.

CIRSmedical entstand 2009 auf Betreiben der ÖÄK und wird von der Österreichischen Gesellschaft für Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement in der Medizin GmbH (ÖQMED) betrieben. Neben individuellen Usern nutzen derzeit 22 Organisationen die Möglichkeit, CIRSmedical als eigene "Meldegruppe" einzurichten, darunter vor allem Spitäler, aber etwa auch die ÖÄK-Sektion Allgemeinmedizin oder das Österreichische Rote Kreuz (ÖRK).

📚 Kernliteratur – Ausgangspunkt

1. Institute of Medicine (IOM)
To Err Is Human: Building a Safer Health System.
Washington, DC: National Academies Press, 1999.
👉 Grundlegender Bericht, der Patientensicherheit international auf die Agenda gesetzt hat.

📚 Folgeberichte & internationale Referenzen

2. Institute of Medicine (IOM)
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
Washington, DC: National Academies Press, 2001.
👉 Aufbauend auf To Err is Human, Fokus auf systemweite Reformen.

3. WHO
Patient Safety: Making Health Care Safer.
Genf: World Health Organization, 2017.
👉 Globaler Überblick über Patientensicherheitsinitiativen und Lessons Learned.

4. OECD
The Economics of Patient Safety: Strengthening a Value-based Approach to Reducing Patient Harm.
Paris: OECD, 2017.
👉 Kosten-Nutzen-Perspektive von Patientensicherheit im internationalen Vergleich.

📚 Bücher zum Fehlermanagement & Patientensicherheitskultur

5. Vincent, C.
Patient Safety. 2nd ed.
Wiley-Blackwell, 2010.
👉 Standardwerk zur Analyse von Fehlern, Systemtheorie, Sicherheitskultur.

6. Reason, J.
Human Error.
Cambridge University Press, 1990.
👉 Klassiker zur Fehlerursachenforschung, Grundlage vieler Modelle im Gesundheitswesen.

7. Reason, J.
Managing the Risks of Organizational Accidents.
Ashgate, 1997.
👉 Einführung des „Swiss Cheese Model“, prägend für Patientensicherheitsstrategien.

8. Dekker, S.
The Field Guide to Understanding Human Error. 3rd ed.
CRC Press, 2014.
👉 Moderne Perspektive auf „Just Culture“ und systemische Ursachen von Fehlern.

9. Leape, L. L.
Error in Medicine.
JAMA. 1994;272(23):1851–1857.
👉 Wegweisender Artikel, der die Diskussion vor To Err is Human vorbereitet hat.

📚 Europäische & deutschsprachige Literatur

10. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie 092-001: Fehlervermeidung und Patientensicherheit im Krankenhaus.
2014.
👉 Deutscher Referenzrahmen für Fehlermanagement im Krankenhaus.

11. Stausberg, J., & Hasford, J.
Fehlermanagement im Gesundheitswesen.
Springer, 2010.
👉 Deutsches Überblickswerk, inkl. CIRS-Systeme, Medikationsfehler und Qualitätsmanagement.

12. Kolpatzik, K. (Hrsg.)
Patientensicherheit und Fehlervermeidung im Gesundheitswesen.
Huber, 2009.
👉 Überblickswerk für den deutschsprachigen Raum, inkl. Fallstudien.

13. Gemeinsame Bundesarbeitsgruppe CIRS
CIRS im Gesundheitswesen: Empfehlungen zur Implementierung und Nutzung.
Berlin: Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2010.
👉 Praktische Orientierungshilfe für Kliniken im deutschsprachigen Raum.

📚 Neuere Studien & Reviews

14. Makary, M. A., & Daniel, M.
Medical Error—the Third Leading Cause of Death in the US.
BMJ 2016;353:i2139.
👉 Brisanter Review, der Fehler als dritthäufigste Todesursache einstuft.

15. Donaldson, L. J., Kelley, E. T., Dhingra-Kumar, N., et al.
From "Never Events" to "Always Events": A Global Perspective on Patient Safety.
BMJ Qual Saf. 2019;28(7):566–571.
👉 Internationale Weiterentwicklung des Fehlermanagement-Begriffs.

🔎 Hinweise

• Wenn du CIRS oder Critical Incident Reporting Systems vertiefen möchtest, lohnt sich Literatur aus der Schweiz (CIRRNET, H-CIRS) und Deutschland (APS, CIRS-Netz Deutschland).

• Für praktische Umsetzung in Kliniken: Kombination aus WHO-, OECD- und nationalen Leitlinien + lokale CIRS-Publikationen.

Quelle: APAmed/Martin Krenek-Burger