Hintergrund
Die allergische Rhinitis betrifft etwa 20–30 % der Bevölkerung in Europa [1], wobei viele davon an einer Pollenallergie leiden. Neben der symptomatischen Therapie ist die allergenspezifische Immuntherapie (AIT), auch Hyposensibilisierung genannt, für PatientInnen mit zumindest mittelgradigen Beschwerden eine wichtige Säule des Managements [2]. Die präzise Auswahl der PatientInnen (Indikation, Kontraindikation) ist genauso wichtig wie die Auswahl des relevanten Allergens, der richtigen Applikationsform (subkutan [SCIT], sublingual [SLIT] mit Tropfen oder Allergentabletten) und des adäquaten Produktes mit nachgewiesener Wirksamkeit und Verträglichkeit [3].
Obwohl viele Pollinose-PatientInnen nicht nur gegen eine Allergenquelle (wie Birken- oder Gräserpollen) allergisch sind, ist eine Mischung verschiedener Allergene in einer AIT umstritten. Einer der Hauptgründe dafür ist, dass die meisten Studien nur den Einsatz eines Einzelallergens testen, für welches eine spezifische, therapeutisch wirksame Dosis ermittelt wird. Weiters spricht viel dafür, dass auf der einen Seite die Mischung sehr ähnlicher (sog. homologer) Allergene nicht notwendig ist, auf der anderen Seite die Mischung verschiedener (nicht-homologer) Allergene aufgrund von möglichen Wechselwirkungen zwischen den Allergenen in der Regel nicht empfohlen werden kann [3]. Neben den aktuellen deutschen Leitlinien [3] weist auch die aktuelle europäische Leitlinie darauf hin, dass „Mischungen von Allergenen aus nicht verwandten biologischen Familien für eine allergenspezifische Immuntherapie nicht empfohlen werden können“ [4].
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Die Praxis sieht jedoch anders aus. Immer noch werden Mischungen sehr verschiedener Allergene von Pharmafirmen am Markt angeboten, und diese von FachärztInnen zur vermeintlich effektiven AIT bei polysensibilisierten PatientInnen eingesetzt.
Im folgenden Statement werden die verschiedenen Aspekte von homologen und nicht-homologen Allergenen in der Anwendung der AIT bei Pollenallergien erläutert. Im Einzelnen werden homologe Gruppen und deren Referenzallergene beschrieben, die entsprechend den aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie empfohlen werden. In der Folge wird die Relevanz einzelner homologer Pollenallergene für die Immuntherapie im Detail besprochen und praktische Tipps für die Behandlung von Pollinose-PatientInnen gegeben, die auf mehr als eine Allergenquelle allergisch reagieren.
Das Prinzip von homologen Allergenen
Immunologische Aspekte
Allergieauslösende Pollen enthalten mehrere verschiedene Allergenmoleküle, von denen meist wenige Hauptallergene (Majorallergene) für die allergische Erkrankung verantwortlich sind. Diese Allergenmoleküle sind in der Regel kleine, wasserlösliche Proteine, die typischerweise in ausreichend großer Menge im Pollen vorkommen und anhand ihres molekularen Aufbaus und ihrer Struktur in verschiedene Proteinfamilien zusammengefasst werden [5]. Während der allergischen Sensibilisierung erfolgt die Bildung von IgE-Antikörpern, die spezifisch eine konkrete, kleine Struktur (Epitop) auf der Oberfläche des Allergenmoleküls erkennen. Wenn diese IgE-Antikörper Proteine mit sehr ähnlichen Oberflächenstrukturen erkennen und binden, kommt es zu der sog. Antikörper-Kreuzreaktivität [6]. Proteine mit einer Aminosäuresequenzidentität von zumindest 35 % haben grundsätzlich das Potenzial, eine Kreuzreaktivität auszulösen, welche mit ansteigender Sequenzidentität immer wahrscheinlicher wird [7]. Dies trifft zumeist auf Allergene derselben Proteinfamilie zu, welche auch in botanisch nicht verwandten Pflanzen vorkommen können (z. B. Bet v 1 in Birkenpollen und Mal d 1 im Apfel). Obwohl botanisch verwandte Allergenquellen oft ähnliche Proteine enthalten, ist die strukturelle Ähnlichkeit (Homologie) der jeweiligen Hauptallergene für die Antikörper-Kreuzreaktivität entscheidend [8].
Antikörper binden grundsätzlich das primär sensibilisierende Allergen (z. B. Bet v 1 aus Birkenpollen) am stärksten. Die beinhaltende Allergenquelle kann somit auch als Referenzallergen bezeichnet werden. Derselbe Antikörper kann an das strukturell ähnliche Epitop eines homologen Allergenmoleküls (wie etwa Cor a 1 im Haselpollen) binden, jedoch typischerweise mit niedrigerer Affinität.
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Im Zuge der AIT ist u. a. auch die Produktion von IgE-blockierenden IgG4-Antikörpern relevant [9]. Analog zu IgE-Antikörpern erkennen diese ebenfalls Epitope auf Allergenmolekülen und können durch ihre Bindung die Bindung von IgE-Antikörpern an das Allergen verhindern (blockieren). Auch in diesem Fall ist die Stärke der Antikörperbindung an das Referenzallergen, womit AllergikerInnen therapiert wurden, am höchsten. Dennoch kann die Bindung solcher AIT-induzierter Antikörper an homologe Allergene aus anderen Allergenquellen stark genug sein, um die IgE-Bindung an diese zu blockieren und dadurch die IgE-vermittelten Symptome zu vermindern [10].
Regulatorische Aspekte
Bis Anfang der 2000er Jahre war es zulässig, Daten von einem Extrakt auf andere Extrakte oder Mischungen zu übertragen, wenn sie zur gleichen taxonomischen Familie gehörten. Ab 2009 wurde das Konzept der homologen Allergene eingeführt [11]. Um zu der gleichen homologen Gruppe zu gehören, müssen die Allergenquellen vergleichbare physikalische, chemische und biologische Eigenschaften erfüllen und von vergleichbaren Geweben stammen (z. B. Weizenmehl-Allergene nicht homolog mit Weizen-Pollen, Weizen-Pollen aber homolog mit Süßgräsern). Darüber hinaus ist der Nachweis einer Kreuzreaktivität zwischen einzelnen Allergenen oder dem Gesamtextrakt in klinischen Antikörperstudien erforderlich [11]. Die European Medicines Agency (EMA) setzte als weitere Bedingung für die Herstellung von Allergenprodukten homologer Gruppen identische Produktionsprozesse und die identische Formulierung des fertigen Produktes voraus [12].
Der Vorteil dieses Ansatzes ist es, dass repräsentative Allergene als Vertreter für die jeweilige homologe Gruppe für Diagnostik und Therapie verwendet werden können. Die EMA betont auch, dass unabhängig von der Homologie der Allergene die Anzahl der Extrakte in einer Mischung minimal gehalten werden soll [12].
Relevanz homologer Pollenallergene für die Immuntherapie im Einzelnen
Baumpollen
1.
Die Birken-Gruppe besteht hauptsächlich aus Vertretern der buchenartigen Gewächse (Fagales) [13]: Birke, Erle, Hasel, Hainbuche und Eiche [11]. Von der EMA wurde diese Liste noch um Edelkastanie [14] und Rotbuche [12] ergänzt. Die einzelnen Vertreter dieser Gruppe zeigen eine hohe Sequenzidentität, Kreuzreaktivität [15] und Übereinstimmung der IgE-Epitope [16] im Vergleich zum Referenzallergen Birke bzw. dessen Majorallergen Bet v 1. Diese immunologischen Beobachtungen werden mittlerweile auch von klinischen Studien gestützt. Eine rezente Studie zeigte in einer Provokationskammer („environmental exposure chamber“), dass eine AIT mit einer Birkenpollentablette BirkenallergikerInnen vor einer Belastung mit Birken sowie (in geringerem Ausmaß) mit Eichen schützt [10]. In einer weiteren, placebokontrollierten Studie an über 600 BirkenpollenallergikerInnen führte eine Birkenpollen-SLIT zu einer signifikanten Verbesserung der allergischen Symptome sowohl in der Birkensaison als auch in der gesamten Baumsaison [17]. Diese Daten implizieren, dass PollenallergikerInnen, die gegen ein Allergen der homologen Birken-Gruppe (Tab. 1) allergisch sind, mit einer Birken-Immuntherapie (Tab. 2) behandelt werden können.
2.
Zur Ölbaum-Gruppe gehören Ölbaum (Olivenbaum), Esche, Liguster und Flieder. In Österreich ist die Esche der relevanteste Baum dieser Gruppe und wird neben Olivenbaum als zweites wichtiges Referenzallergen angegeben [11]. Liguster und Flieder sind als weitere Vertreter aufgrund ihrer vorwiegenden Insektenbestäubung in viel geringerem Ausmaß und nur sehr lokal relevant. Eine Studie an österreichischen und spanischen PatientInnen mit einer Olivenbaum- bzw. Eschenallergie zeigte eine starke Kreuzreaktivität der Oleaceae zu Ole e 1, welches als Referenzallergen für die Diagnose und Therapie von Oliven- und Eschenpollen-Allergien gesehen werden kann ([18]; Tab. 1 und 2). Das bedeutet, dass es aus Sicht der Statement-Autoren nicht nur gerechtfertigt ist, eine Eschenpollenallergie mit Hilfe von Ole e 1 zu diagnostizieren, sondern ggf. auch eine AIT gegen Eschenpollenallergie mit Olivenextrakt durchzuführen, sofern beim jeweiligen Präparat Studien zur Wirksamkeit durchgeführt wurden.
Tab. 1
Homologe Allergen-Gruppen und deren Vertreter
Spezies | Homologe Gruppe | Referenzallergen | Weitere Vertreter | Homologe Majorallergenea | Literatur |
|---|---|---|---|---|---|
Bäume | Birken-Gruppe | Birke (Bet v 1) | Erle | Aln g 1 | |
Hasel | Cor a 1 | ||||
Hainbuche | Car b 1 | ||||
Eiche | Que a 1 | ||||
Edelkastanie | Cas s 1 | ||||
Rotbuche | Fag s 1 | ||||
Ölbaum-Gruppe | Olivenbaum (Ole e 1) Esche (Fra e 1) | Liguster | Lig v 1 | ||
Flieder | Syr v 1 | ||||
Zypressen-Gruppe | Zypresse (Cup a 1, Cup s 1) Zeder (Jun v 1, Jun a 1) | – | – | ||
Gräser | Süßgräser-Gruppe | Lieschgras (Phl p 1,2,5) Knäulgras (Dac g 1,2,5) Wiesenrispengras (Poa p 1,2,5) | Ruchgras | Ant o 1,2,5 | |
Wiesenschwingel | Fes p 1,5, e 1,5, r 1,5 | ||||
Wolliges Honiggras | Hol l 1,2,5 | ||||
Gerste | Hor v 1,2,5 | ||||
Lolch | Lol p 1,2,5 | ||||
Roggen | Sec c 1,2,5 | ||||
Weizen | Tri a 1,2,5 | ||||
Hafer | Ave s 1,2,5 | ||||
Kräuter | Beifuß | Beifuß (Art v 1) | – | – | [26] |
Ragweed | Ragweed (Amb a 1) | – | – | ||
Sonstige | Spitzwegerich (Pla l 1) Gänsefuß (Che a 1) | – | – | [26] |
Tab. 2
Entscheidungshilfe, welches diagnostische Allergen für welche spezifische Immuntherapie (AIT) verwendet werden soll
Symptome in der jeweiligen Saisona | Spezifisches IgE | AIT gegen | |
|---|---|---|---|
Bäume | Bet v 1 | Ole e 1 | |
+ | – | Birkeb | |
– | + | Esche oder Ölbaum | |
+ | + | Birke + Esche oder Ölbaumc | |
Gräser | Phl p 1,5 | Lieschgrasd | |
Beifuß/Ragweed | Art v 1 | Amb a 1 | |
+ | – | Beifuß | |
– | + | Ragweed | |
+ | + | Beifuß + Ragweedc | |
Andere Baumpollen, die nicht den Gruppen a–c zuzuordnen sind (z. B. Ahorn, Pappel, Robinie, Weide und Ulme) haben ein deutlich geringeres allergenes Potenzial als die o. g. Bäume. Die Platane kann allerdings regional von Bedeutung sein.
Gräserpollen
Aus allergologischer Sicht spielen unter den Gräserpollen vor allem die Süßgräser (Poaceae) eine wichtige Rolle. Dazu gehören mehrere tausend Spezies, wobei die meisten allergologisch relevanten zur Unterfamilie der Pooideae zählen [19]. Als repräsentative Allergenquellen wurden in Bezug auf regulatorische Maßnahmen Lieschgras, Knäulgras und Wiesenrispengras definiert [11]. Aber viele weitere Gräser- und Getreidepollen gehören zu dieser Gruppe (Tab. 1). Insbesondere 3 Proteinfamilien (Gräser Gruppe 1, 2, 5) sind für die Gruppenhomologie verantwortlich, wobei auch andere Gruppen allergologisch eine Rolle spielen können. Hejl et al. [20] fanden bei der Untersuchung von PatientInnen-Seren vor und nach AIT eine ausgeprägte T‑ und B‑Zell-Kreuzreaktivität gegenüber Pooideae-Gras-Allergenen unabhängig von der Anzahl der Spezies in den verwendeten Extrakten. Die AutorInnen schlossen daraus, dass eine einzelne Spezies der Süßgräser für eine Allergie-Antwort ausreichend sein dürfte. Auch bei einer Analyse von über 5000 ProbandInnen aus Serumdatenbanken in Nordeuropa und Nordamerika zeigte sich eine ausgeprägte IgE-Kreuzreaktivität zwischen Pooideae-Gräsern (IgE-Inhibition 98–100 %; [21]). Somit könnte ein beliebiges Gras der Pooideae zur Diagnostik und Therapie für die gesamte Gruppe verwendet werden. Diese Hypothese wird auch durch klinische Studien mit sublingualen Immuntherapie-Tabletten untermauert, die eine vergleichbare klinische Wirksamkeit sowohl bei der Verwendung einer 5‑Gräser-Mischung [22] als auch nur von Lieschgras [23] nachwiesen.
Kräuterpollen
Zu den wichtigsten Vertretern der Kräuterpollen, die allergologisch in Österreich und Mitteleuropa relevant sind, gehören Beifuß (Artemisia vulgaris) und Ragweed (Ambrosia spec.; [24]). Eine untergeordnete Rolle spielen bei uns der Wegerich (Plantago lanceolata), der Gänsefuß (Chenopodium album) und andere Kräuterarten, wie z. B. Glaskraut (Parietaria judaica), welches v. a. im mediterranen Raum vorkommt.
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Innerhalb verschiedener Ragweed-Arten besteht eine hohe Kreuzreaktivität. Weiters induzierte eine AIT gegen Ambrosia artemisiifolia (der in Österreich und Europa häufigsten Spezies) auch spezifische IgG-Antikörper gegen andere Ambrosia-Arten [25], die allerdings vermehrt in Amerika und Kanada zu finden sind. Somit kann Ragweed aus allergologischer Sicht zu einer Gruppe zusammengefasst werden. Während in der Publikation von Lorenz et al. [11] noch Beifuß und Ragweed aufgrund der hohen Kreuzreaktivität der Extrakte als gemeinsame Gruppe betrachtet wurden, ergaben neuere Studien ein anderes Bild [26]: Amb a 1, das Hauptallergen von Ragweed (>95 % der Ragweed-Allergiker sind dagegen sensibilisiert), zeigt zwar eine hohe Sequenzidentität mit Art v 6, einem homologen Allergen des Beifußes (Pektat-Lyase). Dieses spielt jedoch bei Beifuß-Allergikern eine nur untergeordnete Rolle. Umgekehrt ist bei Beifuß-Allergikern Art v 1 mit 70–95 % Sensibilisierungsrate das wichtigste Hauptallergen, das mit dem für Ragweed-AllergikerInnen weniger wichtigen Amb a 4 aus derselben Proteinfamilie (Defensin-ähnliche Proteine) eine starke Homologie aufweist. Stemeseder et al. [26] erklären, dass die beobachteten, partiellen Kreuzaktivitäten von Beifuß und Ragweed viele vermeintliche Doppelsensibilisierungen in der Diagnostik erklären können, allerdings nicht für eine homologe Gruppe ausreichend sind. Daher wird heute empfohlen, Amb a 1 und Art v 1 für eine genuine Ragweed bzw. Beifuß-Sensibilisierung (Tab. 1) als Referenzallergene für die Diagnostik und zum Immuntherapie-Entscheid (Tab. 2) zu verwenden und nicht als gemeinsame homologe Gruppe anzusehen.
Die Hauptallergene des Spitzwegerichs (Pla l 1) und des bei uns allergologisch weniger relevanten Gänsefußes (Che a 1) stammen aus der gleichen Ole-e 1-Familie wie der Ölbaum oder die Esche. Aktuelle Daten zeigten jedoch trotz bestehender moderater Sequenzidentität keine Korrelation auf IgE-Basis zwischen Pla l 1 und Ole e 1 [26]. Damit ist Ole e 1 zwar als Referenzallergen für Ölbaum und Esche, nicht aber für Spitzwegerich und Gänsefuß anzusehen (Tab. 1).
Mischung homologer Allergene
Bei PollenallergikerInnen, bei welchen die Symptomatik auf ein Referenzallergen einer homologen Gruppe zurückgeführt werden kann (Tab. 1), ist aus o. g. Gründen die Verwendung des Referenzallergens als Mono-Immuntherapie ausreichend. Prinzipiell wäre eine Mischung verschiedener aus derselben homologen Gruppe stammender Allergene möglich, jedoch nicht nötig. Dort wo diese auch in Studien überprüft sind, spricht nichts gegen eine weitere Verwendung [3](z. B. Frühblüher-Mix, Gräser-Mix). Eine komplexe Zusammenstellung verschiedener homologer Allergene zu unterschiedlichen Prozentsätzen (Gräser : Roggen 80 % : 20 % etc.) ist aus Sicht der Autoren jedoch aus o. g. Gründen nicht sinnvoll.
Probleme bei der Mischung nicht-homologer Allergene
Bei der Mischung von nicht-homologen Allergenen (also Allergenen aus verschiedenen homologen Gruppen) kommt es zu mehreren Problemen:
1.
Die kumulative Dosis wird nicht erreicht: Studien zur AIT werden mit fixen Dosierungen und somit definierten Allergenmengen durchgeführt. Eine Mischung mit anderen Extrakten würde zu einer Verdünnung der gemischten Allergene führen und somit möglicherweise zu einer Reduktion der Wirksamkeit der AIT. Eine Anwendung ist nur dann zulässig, wenn auch die jeweilige Allergenmischung in einer Studie geprüft wurde [3].
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Eine Mischung nicht-homologer Allergene für die Therapie ist aus Sicht der Autoren daher nicht zulässig. Einzige Ausnahme sind Mischungen, deren Wirksamkeit dezidiert in klinischen Studien gezeigt wurde [3].
Praktische Tipps für die Behandlung polysensibilisierter/polyallergischer Patientinnen
Die meisten PatientInnen, die im klinischen Alltag (aber auch bei AIT-Studien) betreut werden, sind nicht nur gegen eine einzelne, sondern gegen mehrere Allergenquellen gleichzeitig sensibilisiert [28]. Dabei ist es wichtig, die für die PatientInnen klinisch tatsächlich relevanten Allergene zu identifizieren und mit dem entsprechenden AIT-Extrakt zu therapieren. Eine alleinige Sensibilisierung ohne entsprechende Symptomatik in der jeweiligen Pollensaison ist keine Indikation für eine AIT [3]. Neben der gezielten allergologischen Anamnese, dem Einsatz des Skin-Prick-Tests und der spezifischen IgE-Bestimmung (gegen Gesamtextrakte und Hauptallergene [molekulare Allergiediagnostik]) kommt hier auch der Beschwerdekalender über eine Pollensaison bzw. auch in Einzelfällen eine nasale oder konjunktivale Provokationstestung zum Einsatz [3]. Am Ende sollten (auch aus praktischen Gründen) maximal 2 (Referenz‑)Allergene in 2 getrennten Therapielösungen gewählt werden, die in jeweils einen Arm injiziert werden. Auch eine saisonale Staffelung verschiedener Allergene bzw. eine parallele Anwendung von SLIT- und SCIT-Präparaten ist bei entsprechender Polyallergie möglich (Tab. 3). Zuletzt besteht auch die Möglichkeit, die AIT zunächst mit einem Allergen zu beginnen und bei entsprechender Restsymptomatik nach 1 oder 2 Jahren zusätzlich ein weiteres relevantes Allergen zu applizieren. Letztere 2 Möglichkeiten bestehen auch, falls wirklich einmal 3 relevante Allergien vorliegen, die einer AIT bedürfen. Alle genannten Empfehlungen sind generell für Erwachsene, Jugendliche und Kinder gleichermaßen zutreffend, sofern die entsprechenden klinischen Studien hierfür vorliegen und eine entsprechende Zulassung besteht.
Tab. 3
Auswahl der spezifischen Immuntherapie bei polyallergischen Patienten
Klinisch manifeste Allergie gegen | Mögliche AIT-Kombinationena und Therapiebeginnb | ||||
|---|---|---|---|---|---|
Gräser | Birke | Esche | Beifuß | Ragweed | |
+ | + | – | – | – | Gräser + Birke parallel präsaisonalc (Beginn: Sept. bis Dez.) oder ganzjährig |
+ | – | + | – | – | Gräser + Esche parallel präsaisonalc (Beginn: Sept. bis Dez.) oder ganzjährig |
+ | – | – | + | – | Gräser + Beifuß parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Gräser: Dez. bis März, Beifuß: März bis Juni) |
+ | – | – | – | + | Gräser + Ragweed parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Gräser: Dez. bis März, Ragweed: April bis Juli) |
– | + | + | – | – | Birke + Esche parallel präsaisonalc (Beginn: Sept. bis Okt.) oder ganzjährig |
– | + | – | + | – | Birke + Beifuß parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Birke: Sept. bis März, Beifuß: März bis Juni) |
– | + | – | – | + | Birke + Ragweed parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Birke: Sept–März, Ragweed: April–Juli) |
– | – | + | + | – | Esche + Beifuß parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Esche: Sept. bis März, Beifuß: März bis Juni) |
– | – | + | – | + | Esche + Ragweed parallel ganzjährig, oder gestaffelt präsaisonalc (Esche: Sept. bis März, Ragweed: April bis Juli) |
– | – | – | + | + | Beifuß + Ragweed parallel präsaisonalc (Beginn: März/April) oder ganzjährig |
Conclusio
Die Pollenallergie ist eine der häufigsten Allergien, mit welcher die AllergiespezialistInnen in der Ordination, im Krankenhaus oder im Allergiezentrum konfrontiert werden. Die richtige Diagnostik und Therapie ist für die PatientInnen entscheidend.
Die Mischung homologer Allergene in einem AIT-Extrakt ist prinzipiell möglich, aber nicht sinnvoll. Die Mischung nicht-homologer Allergene in einem AIT-Extrakt ist in der Regel aufgrund von Problemen der kumulativen Dosis und möglicher chemischer Interaktionen der Präparate nicht zu empfehlen.
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Das Prinzip der homologen Allergene ermöglicht die Definition einzelner homologer Gruppen, die jeweils einem (oder mehreren) Referenzallergen(en) zugeordnet werden können. Dieses Referenzallergen bzw. diese Allergenquelle kann dann sowohl für die Diagnose als auch für die AIT der PatientInnen verwendet werden.
Polysensibilisierte PatientInnen sind von wirklich polyallergischen (mit Hilfe von Anamnese, In-vivo- und In-vitro-Tests, Beschwerdekalender und ggf. Provokationstests) zu unterscheiden. Für die AIT werden dann die 1–2 relevantesten Allergene ausgewählt und getrennt appliziert.
Pharmafirmen, die AIT-Präparate herstellen, werden aufgefordert, auf den Anforderungsformularen nicht-homologe Mischungen von Pollenallergenen zu vermeiden und das Prinzip der homologen Referenzallergene bei der Auswahl der Extrakte zu berücksichtigen, damit die AIT von niedergelassenen Fachärzten gezielt verordnet werden kann. Mischung von Pollenextrakten mit anderen Allergenquellen (Milben, Schimmelpilze, Tierepithelien etc.) sind allesamt zu vermeiden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
B. Bohle, G. Gadermaier, M. Idzko, V. Niederberger-Leppin, A.R. Rosenkranz, Z. Szépfalusi und G. Zlabinger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. F. Horak: Referenten- und Beratungstätigkeit sowie Mitorganisation von Kongressen: ALK-Abello, Allergopharma, HAL, Bencard, Stallergenes, LETI. W. Hötzenecker: Referenten und Beratungstätigkeit für ALK-Abello, Bencard, Allergopharma, Novartis.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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