Chronisch-entzündlich rheumatische Erkrankungen, wie die rheumatoide Arthritis, die Psoriasisarthritis, die axiale Spondylarthritis und andere, verlaufen in Schüben und führen trotz der heute zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapiemöglichkeiten häufig zu einer Gelenkzerstörung mit Funktionsverlust, eingeschränkter Lebensqualität und dem Verlust der Arbeitsfähigkeit.
Die Rehabilitation hat einen hohen Stellenwert bei der Behandlung von Patient*innen mit entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen, aber natürlich auch bei jenen Erkrankungen, die durch degenerative Veränderungen bedingt sind. Unter Rehabilitation versteht man alle medizinischen Leistungen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Milderung ihrer Folgen dienen.
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Bei der Rehabilitation stehen jetzt spezifisches Training und körperliche Aktivität im Vordergrund
Die Aufgabe der Rehabilitation hat sich in den letzten Jahren geändert. Vor der Biologikaära wurde auf Schonung und Ruhe plädiert, nun stehen spezifisches Training und körperliche Aktivität im Vordergrund. In den EULAR(European League Against Rheumatism)-Empfehlungen aus dem Jahr 2018 zur körperlichen Aktivität von Menschen mit entzündlich-rheumatischen und degenerativen Erkrankungen werden evidenzbasierte Empfehlungen zur Gestaltung, Durchführung und Implementierung von Bewegungsübung gegeben. Diese Empfehlungen sollen dazu beitragen, Ärzt*innen und Therapeut*innen zu unterstützen, die körperliche Aktivität bei dieser Patientengruppe zu fördern.
Zu Beginn einer Rehabilitation sollte der Zustand der aktuell bestehenden körperlichen Aktivität mit standardisierten Methoden evaluiert werden, um dann einen gezielten Plan zu erstellen. Es werden 4 Bereiche definiert, die kardiorespiratorische Fitness, Muskelkraft, Beweglichkeit und neuromotorische Leistungsfähigkeit. Fatigue, Schmerzen, Depressionen oder Krankheitsaktivität erfordern eine Anpassung der Therapie, stellen aber keine Kontraindikation dar. Es wird ein personalisiertes Ziel vereinbart, es gilt das „Treat-to-target“-Prinzip, d. h.: Es sollte regelmäßig eine Überprüfung erfolgen, ob die persönlichen Ziele erreicht wurden. Die körperliche Aktivität kann selbstständig, beaufsichtigt in Einzel- oder Gruppentherapie in Präsenz oder „online“ durchgeführt werden [1].
Bestandteile einer Rehabilitation
Neben der körperlichen Aktivität sind Ergotherapie mit Schienen- und Hilfsmittelverordnung, physikalische Maßnahmen, Diätberatung und psychologische Beratungen zur Krankheitsbewältigung Bestandteile einer ambulanten oder stationären Rehabilitation. Ein wichtiger Punkt ist auch die Patientenschulung. Nur durch ein umfassendes Wissen über die Erkrankung und Folgeschäden sowie über die medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen können Patient*innen ein selbstbestimmtes Leben führen.
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Schmerzen begleiten Patienten mit allen rheumatischen Erkrankungen. Nach den Daten der Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren in Deutschland leiden ca. 30 % der RA- und Spondylarthritispatient*innen an starken Schmerzen (VAS 70–100; [2]). Bei der RA berichten über 75 % der Patient*innen, an mäßig bis starken Schmerzen zu leiden, selbst wenn die Krankheit gut kontrolliert zu sein scheint. 60 % der Patient*innen klagen über Unzufreidenheit ihres Schmerzbilds [3]. Bei muskuloskelettalen Erkrankungen ist der Schmerz das Hauptsymptom [4].
Schmerzen begleiten Patienten mit allen rheumatischen Erkrankungen
Hier kann neben den medikamentösen Therapien die Thermotherapie durch ihre antiphlogistische und analgetische Wirkung Hilfe bringen.
Lokale Kältetherapie
Sie wird bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufig eingesetzt, die Evidenz ist jedoch schwach. Ein systematischer Review anhand von 6 Studien bei 257 Patient*innen mit RA zeigte eine signifikante Abnahme der Schmerzen und des Disease Activity Score 28 (DAS 28; [5]). Die lokale Kryotherapie führt zu einer Absenkung der intraartikulären Temperatur und induziert so lokale und systemische antiinflammatorische Wirkung [6].
Ganzkörperkältetherapie (Kältekammer)
In einer Pilotstudie unter serieller Applikation (9 Anwendungen in 5 Tagen bis −145 °C, initial 1,5 min mit Steigerung bis 2,5 min) konnte bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine signifikante Schmerzlinderung und parallel dazu ein signifikanter Abfall der proinflammatorischen Zytokine IL‑1 und TNF‑α nachgewiesen werden [7]. Vergleichbare Resultate zeigte eine Studie bei RA und SpA (tagesklinische Behandlung mit Physiotherapie und 2‑mal täglicher GKKT bei durchschnittlich 15 GKKT-Anwendungen) zur Schmerzreduktion, die prospektiv bis 2 Monate nach Therapieende anhielt [8].
Eine serielle Ganzkörperkältetherapie führte bei der Fibromyalgie zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Alterierung von Zytokinen (Il‑1, -6, -10, TNF-α) [9].
Lokale Wärmetherapie
Beliebt bei den Patient*innen sind Moorpackungen. Eine serielle Anwendung bei Gon‑/Coxarthrose (6-mal in 21 Tagen) führte zu einer signifikanten Schmerzreduktion und parallel dazu zu einer signifikanten Abnahme des proinflammatorischen IL-1β und zur signifikanten Zunahme des antiinflammatorischen IL-10 [10].
Ganzkörperhyperthermie
Eine serielle Radonstollenganzkörperhyperthermie (12 Anwendungen in 3 Wochen zu 60 min) führte bei rheumatoider Arthritis, Spondylarthritis und Osteoarthrose zu einer signifikanten Schmerzlinderung, die bis zu 3 Monate nach Therapieende anhielt und zu einem signifikanten Abfall der TNF-α-Blocker-Serumspiegels führte [11].
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Der Gasteiner Heilstollen ist bei Patient*innen sehr beliebt. Er hat 5 Therapiestationen mit Wärme von 37–41,5 °, einer hohen Luftfeuchtigkeit von 70–100 % und einem Radongehalt der Luft im Mittel von 44 Bq/l. Das radioaktive Edelgas Radon wird während des jeweils einstündigen Aufenthalts im Heilstollen über Atemwege und Haut aufgenommen und ist nach 20–30 min zur Hälfte, nach 3 h komplett ausgeschieden.
Durch die Heilstollentherapie lässt sich der NSAR-Verbrauch senken
Wärme und hohe Luftfeuchtigkeit bedingen das Zustandekommen einer gleichzeitigen Hyperthermie mit Anstieg der Körpertemperatur auf bis zu 39,5 °C, mit erhöhter Atemfrequenz und gesteigertem Herzzeitvolumen. Dadurch ergeben sich auch Kontraindikationen wie Hyperthyreose, KHK, Herzrhythmusstörungen, NYHA 3–4, schwere Niereninsuffizienz, Gravidität, Klaustrophobie und Krebserkrankungen im 1. Jahr nach erfolgreicher Therapie. Die Indikationen sind breit gefächert: axiale Spondylarthritis, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Psoriasisarthritis, Fibromyalgie, Osteoarthrose, degenerative und funktionelle Wirbelsäulenerkrankungen, Neuralgien, Polyneuropathie, COPD, Asthma bronchiale, Neurodermitis, Psoriasis vulgaris, verzögerte Wundheilung u. v. a. Die Kosten der Therapie werden in Österreich von den Krankenkassen jedoch nur für die axiale Spondylarthritis übernommen. Durch die Heilstollentherapie lässt sich der NSAR-Verbrauch senken und wird das Risiko für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen reduziert [12].
Der beste Zeitpunkt für eine Rehabilitation
Doch wann ist der beste Zeitpunkt, eine Rehabilitation durchzuführen? In einer im Rahmen der DRGh 2022 vorgestellten Studie wurden von November 2021 bis zum Februar 2022 92 Personen eingeschlossen; 62 weibliche und 30 männliche. Das mittlere Alter lag bei 52 Jahren. Insgesamt erfolgte bei 90,2 % mindestens eine Vorstellung beim behandelnden Rheumatolog*innen innerhalb der letzten 12 Monate. 78 % wurden internistisch-rheumatologisch betreut.
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Bezüglich der Krankheitsaktivität berichteten 13 % von keinem schmerzenden Gelenk, 35,9 % von 1–3, 34,8 % von 4–6, 3 % über 6 schmerzende Gelenke. Muskelschmerzen lagen bei durchschnittlich 4 von 10 auf der VAS-Skala. Eine aktive Arthritis wurde im Rahmen der klinischen Aufnahmeuntersuchung bei 48 % gesehen. Bei Aufnahme und Entlassung wurde der Funktionsfragebogen Hannover (FfbH) ausgefüllt. Es ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge mit der Anzahl rheumatologischer Vorstellungen oder der Entfernung zum Behandler. Jedoch erzielten Patient*innen ohne klinische Arthritis einen signifikant besseren Rehabilitationserfolg gemessen am FfbH (80,94 % bei Aufnahme vs. 83,92 % bei Entlassung), während Patient*innen mit einer floriden Arthritis nicht profitierten (FfbH 75,68 % der Aufnahme vs. 75,52 % bei Entlassung; p = 0,02). Fazit der Studie: Vor Rehabilitationsbeginn sollte die Krankheitsaktivität gut kontrolliert sein [13].
Möglichkeiten in Österreich
In Österreich können Patient*innen zwischen einem meist 3‑wöchentlichen stationären und einem ambulanten Rehabilitationsprogramm wählen. Der Vorteil einer stationären Rehabilitationsmaßnahme liegt darin, dass ärztliche Betreuung und Hilfe durch Pflegepersonal jederzeit präsent sind und daher auch Patient*innen mit geringerer Belastbarkeit und schlechtem Gesundheitszustand betreut werden können.
Bei belastenden Alltagssituationen sollte ebenfalls ein stationärer Aufenthalt erwogen werden, um die Patient*innen durch den Umfeldwechsel auch psychisch zu entlasten. Kontraindikationen sind fehlende Motivation und Kooperation, mentale Einschränkungen, die die Aufnahme und Lernfähigkeit des Patienten gravierend beeinträchtigen, ein schlechter Allgemeinzustand, der die Anwendung einer suffizienten Therapiedauer von 2–3 h täglich nicht gestattet, und natürlich ansteckende Krankheiten.
Die ambulante Reha kommt infrage, wenn wohnortnah Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, die in zumutbarer Fahrzeit erreichbar sind, sowie wenn aufgrund des Allgemeinzustands eine stationäre Maßnahme nicht erforderlich oder aus beruflichen oder sozialen Gründen nicht möglich ist. Vor allem für jüngere Patient*innen ist der Verbleib im familiären Umfeld wichtig, da dadurch Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen weiter gewährleistet werden kann. Auch eine tageweise Abwesenheit vom Arbeitsplatz lässt sich mit dem Arbeitgeber oft besser vereinbaren als eine kontinuierliche 3‑wöchige Abwesenheit.
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Für die Patient*innen wird zu Beginn der ambulanten Rehabilitation ärztlicherseits je nach Problemstellung ein individuelles Therapieprogramm beispielsweise mit Leistungen aus den Bereichen Physiotherapie, Unterwassergymnastik, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, Psychologie, Thermotherapie, Massage, Elektrotherapie und Schulungen zusammengestellt. Es handelt sich um ein strukturiertes mehrwöchiges Behandlungsprogramm. Im Gegensatz zur stationären Rehabilitation, bei der vorwiegend Gruppentherapien durchgeführt werden, erfolgen hier viele Maßnahmen in Form von Einzeltherapien.
Diese Form der ambulanten Rehabilitation der Phase II unterscheidet sich in Leistungsumfang und Inhalt nicht von einer stationären Rehabilitation. Die Gesamttherapiezeit ist vergleichbar, wobei die Therapien meist an 2–3 Tagen pro Woche durchgeführt werden. Die ambulante Rehabilitationsmaßnahme erstreckt sich dafür über 6 Wochen. Bei weiterem Therapiebedarf kann eine ambulante Rehabilitation der Phase III über einen längeren Zeitraum angeschlossen werden. Die Antragstellung erfolgt jeweils, wie bei den anderen Maßnahmen auch, per Formular an den Kostenträger [14].
Relevanz einer rheumatologischen Rehabilitation
Insgesamt wird die Relevanz einer rheumatologischen Rehabilitation bei RA-Patient*innen sehr hoch eingeschätzt. Im Rahmen einer Studie des Arbeitskreises der ÖGR wurden den Mitgliedern der ÖGR 2 Onlinefragebogen zu den Fragen zugeschickt. Insgesamt nahmen 129 Personen (50 % weibliche und 50 % männliche) an der Befragung teil.
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Relevanz der Rehabilitation in Bezug auf verschiedene Interventionen und
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Stellenwert von Rehabilitationsmaßnahmen für die RA-Patient*innen hinsichtlich verschiedener Erkrankungspunkte
12 Personen waren aus dem Arbeitskreis Rehabilitation, 11 (8,65) Allgemeinmediziner*innen, 66 (51,6) Fachärzt*innen (FÄ) für innere Medizin mit Zusatzfach Rheumatologie, 15 (11,5 %) FÄ für innere Medizin, 14 (10,9 %) FÄ für physikalische Medizin mit Zusatzfach Rheumatologie, 2 (1,6 %) FÄ für Orthopädie, 13 (10,2 %) Health Professionals und 7 (5,5 %) Personen sonstiger Berufsgruppen (z. B. Wissenschaftler).
Die Relevanz von ergo- und physiotherapeutischer Bewegungstherapie, Erlernen von Fingerübungen und Gelenksschutzmaßnahmen, Schulung/Information über die Erkrankung/Behandlung, Unterstützung durch Psycholog*innen im Umgang mit der Erkrankung, Anwendung ergänzender passiver Therapien (Thermo- und Elektrotherapie) sowie Einstellung bzw. Umstellung einer Basistherapie wurde von den Mitgliedern des Arbeitskreises und den ÖGR-Mitgliedern gleich hoch eingeschätzt. Geringe Unterschiede bestanden in den Punkten: begleitende Schulung durch Diätolog*innen, Versorgung mit Schienen und Hilfsmitteln und Optimierung der medikamentösen Schmerztherapie. Insgesamt schätzten beide Gruppen die Effektivität von Rehabilitationsmaßnahmen hoch ein [15].
Ergänzend möchte ich noch Rehabilitationsmaßnahmen bei den Fingerpolyarthrosen erwähnen. Die Fingerpolyarthrose ist eine sehr häufige rheumatologische Erkrankung, die Patient*innen (und auch Ärzt*innen) vor große Probleme stellt. Krankheitsmodifizierende Therapien stehen nicht zur Verfügung und die Evidenz für Chondroitinsulfat etc. ist schlecht.
Da unter einer oralen Therapie mit NSAR und Paracetamol bei den durchwegs älteren Patient*innen mit Nebenwirkungen zu rechnen ist, ist die topischen Therapie vorzuziehen. Neben NSAR-haltigen Salben empfehlen sich auch Phytotherapeutika wie Beinwell, Arnika und Lavendelöl. Thermotherapien wie Paraffinbäder, warme Sandbäder und Kneten von warmen (rohen) Dinkel oder Reis bringen vor allem in der kalten Jahreszeit und nach Belastungen eine Linderung der Beschwerden.
Einen sehr hohen Stellwert bei der Behandlung hat die Ergotherapie. In einer Studie von Stoffer et al. konnte nachgewiesen werden, dass durch eine personalisierte, kombinierte Interventionssitzung durch Ergotherapeuten und Physiotherapeuten die Handfunktion signifikant gegenüber einer Kontrollgruppe, die als Placebointervention Übungen mit einem Massageball erhielten, verbessert werden konnte. Die Teilnehmer*innen erhielten detaillierte Informationen über Erhalt und Training der Gelenkfunktionsfähigkeit im Alltag, Übungen und Anleitung zu körperlicher Aktivität und zum Einsatz von ergonomischen Gerätschaften, eine Beratung zu Ernährungsgewohnheiten und anderen Lebensstilfaktoren sowie die Anleitung zum aktiven Selbstmanagement der eigene Erkrankung, vor allem zum Selbstmanagement von Schmerzen [16].
Die App „enlivio“
Im Alltag ist es jedoch so, dass Patient*innen nach einer ambulanten oder stationären Rehabilitation hochmotiviert sind. Doch leider hält die Begeisterung für das Heimübungsprogramm oft nicht lange an. Hier sollte nun eine neue App Abhilfe schaffen. Die Klinikum Austria Gesundheitsgruppe (KAG) entwickelt derzeit die App „enlivio“, die Patient*innen dazu animieren soll ihr Training auch zu Hause, nach dem Rehabilitationsaufenthalt weiterzuführen.
Patient*innen sind nach einer Rehabilitation hochmotiviert
Das Besondere an dieser App ist, dass Physiotherapeut*innen das Trainingsprogramm ganz nach den persönlichen Bedürfnissen der einzelnen Patient*innen zusammenstellen. Die einzelnen Übungen werden bereits während der Rehabilitation erlernt. Der persönliche Trainingsverlauf wird online gespeichert. Der Therapeut kann das Programm nach Bedarf und Fortschritt anpassen. Zur Motivationssteigerung dient zusätzlich ein monatliches Videotelefonat zwischen Patient*in und Physiotherapeut*in. Die App wird seit Jahresbeginn unter der wissenschaftlichen Leitung vom Primar Dr. Robert Hatschenberger, ärztlicher Direktor des Klinikums Bad Hall und Bad Schallerbach, in einem Pilotprojekt getestet. Die App „enlivio“ steht derzeit nur Patient*innen des Klinikums Bad Hall und Bad Schallerbach zur Verfügung. Für 2023 ist die Einführung an allen Standorten der KAG geplant.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
G. Eichbauer-Sturm gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von der Autorin keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.