State-of-the-Art-Bildgebung von neuroendokrinen Tumoren

Als der deutsche Pathologe Siegfried Oberndorfer 1907 die Arbeit mit dem Titel „Carcinoid Tumors of the Small Intestine“ veröffentlicht hat, ist erstmals die Existenz dieser bis dahin unbekannten Tumorentität belegt worden [1]. Diese Arbeit hat die Basis für das Verständnis von neuroendokrinen Tumoren (NET) in der modernen Medizin geschaffen. Ein weiterer Meilenstein in der Wissenserkennung zu NET war die von Guillemin und Schally veröffentlichte Identifikation von Somatostatin (SST) und die Beschreibung der Subtypen von Somatostatin-Rezeptoren (SSTR) und deren Agonisten, die 1977 mit dem Nobelpreis bedacht worden ist [2].

Die kontinuierliche Weiterentwicklung von diagnostischen und therapeutischen Verfahren hat zu einem besseren Verständnis dieser als selten eingestuften Tumorentität und ihrer zahlreichen Unterformen beigetragen [3]. Die Inzidenz der NET hat über die letzten Jahrzehnte stetig zugenommen und ist von 1/100.000 im Jahr 1973 auf über 5/100.000 im Jahr 2004 gestiegen. Gleichzeitig hat die Etablierung von diagnostischen und therapeutischen Standards zu einer Verbesserung der Prognose für die Patienten wie auch zu einem Anstieg der Prävalenz dieser Tumorentität beigetragen [4]. Die Tatsache, dass hochdifferenzierte NET in der Regel eine niedrige Proliferationsrate haben und langsam wachsen, hat Einfluss auf die Strategie und weitere Planung der Therapie dieser Tumorentität [5]. Gleichzeitig zeigen rezente Studien, dass 65 % der NET-Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung fünf Jahre nach Diagnosestellung nicht mehr am Leben sind [4, 6, 7].

NET sind durch eine große Variabilität in der primären Lokalisation gekennzeichnet, wobei die meisten ihren Ursprung in den Bronchien, dem Jejunum oder Ileum, der Appendix, dem Rektum oder im Pankreas nehmen [8]. NET des Gastrointestinaltrakts zeichnen sich durch eine vielgestaltige klinische Manifestation und die Lokalisierung des Primärtumors in unterschiedlichen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts aus [9].

Ein Großteil der NET ist nicht hormonaktiv. Diese werden oft erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium diagnostiziert, wenn eine Symptomatik durch die Metastasierung beispielsweise in der Leber gegeben ist, oder im Rahmen einer aus anderen Gründen indizierten bildgebenden Abklärung [10]. Eine mögliche Variante dieser Symptome ist das Karzinoidsyndrom, das sich durch Flush-Symptomatik und eine therapieresistente Diarrhö auszeichnet [11]. Eine möglicherweise auftretende Tumorinfiltration des mesenterialen Fettgewebes im Rahmen der Erkrankung kann zu desmoplastischen Reaktionen mit Passagestörungen des Darms und zu einer ischämischen Schädigung der Darmwand führen, die bedingt ist durch ein Tumorwachstum mit Umscheidung der mesenterialen Gefäße und konsekutiver Obstruktion des Gefäßlumens [12].

Diese variablen Eigenschaften von NET in Wachstum, hormoneller Aktivität und primärer Lokalisation sind die Grundlage für eine weit gefächerte Variabilität der klinischen Präsentation der betroffenen Patienten. Funktionell aktive NET sind in der Lage, eine Vielzahl an metabolisch aktiven Substanzen zu produzieren. Dies inkludiert gleichermaßen die Produktion von Hormonen oder Katecholaminen [13], die einhergeht mit charakteristischen klinischen Symptomen [14]. SST kommt nicht nur in den Zellen eines NET vor, sondern ist als regulatorisches Peptid Bestandteil mehrerer Regelkreisläufe, vor allem des zentralen Nervensystems, der endokrinen Drüsen, des Immunsystems und des Gastrointestinaltrakts. SSTR auf Zelloberflächen sind im menschlichen Körper im Gehirn, in der Hypophyse, im Gastrointestinaltrakt, im Pankreas, in der Schilddrüse, in den Nieren, im Immunsystem und im peripheren Nervensystem nachweisbar [15]. Die Wirkung von SST wird über die an die Zellmembran gebundenen Rezeptoren mediiert, von denen fünf Subtypen bekannt sind. Diese gehören zur Gruppe der G‑Protein-gekoppelten Rezeptoren, die durch sieben transmembranäre Domänen charakterisiert sind.

Dementsprechend ist die Diagnostik von NET gebunden an Verfahren mit einem breiten Anwendungsspektrum und einer hohen Detektionsrate, unabhängig vom Ausprägungsgrad der Erkrankung. Verschiedene SST-Analoga kommen heute in der routinemäßig eingesetzten Bildgebung zur Anwendung, die sich aus einem kombinierten radiologischen und nuklearmedizinischen Verfahren zusammensetzt. Die SST-Analoga haben eine unterschiedliche Spezifizität für die einzelnen Subtypen der SSTR und können über einen Chelator wie Diethylentriaminpentaessigsäure (DTPA) oder DOTA mit verschiedenen trivalenten Radiometallen markiert werden [16].

SSTR werden auf der Zelloberfläche einer Vielzahl von Malignomen nachgewiesen, so bei gastroenteropankreatischen NET, Bronchialkarzinoiden, Hypophysenadenomen, Phäochromozytomen, Paragangliomen, Neuroblastomen, medullären Schilddrüsenkarzinomen und nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen. Auch Meningeome und Medulloblastome exprimieren an der Zelloberfläche SSTR. Vor allem der Subtyp 2 des Rezeptors wird auf der Zelloberfläche von Malignomen exprimiert [17].

Die Expression dieser SSTR war die Grundlage für die Entwicklung der Peptidrezeptor-Szintigrafie, die erstmals 1989 mit der Beschreibung der Bildgebung von SSTR-positiven Tumoren unter Verwendung eines radioaktiv markierten SST-Analogons veröffentlicht worden ist [18]. ¹¹¹In-markiertes DTPA⁰-D-Phe¹-Octreotid (¹¹¹In-OctreoScan) und ^99mTc-markiertes 6‑Hydrazinonicotinsäure(HYNIC)-D-Phe¹-Tyr³-octreotid (^99mTc-Tektrotyd) erlauben die Akquisition von zweidimensionalen szintigrafischen Bildern und SPECT [19]. Eine Weiterentwicklung stellt die PET-Bildgebung unter Verwendung von ⁶⁸Ga-markierten SST-Analoga dar. Diese Methode bietet eine höhere Auflösung bei gleichzeitig spezifischer Bindung der Radiopharmaka an verschiedene SSTR-Subtypen [20].

Im Gegensatz zu soliden Tumoren anderer Genese ist die Gruppe der NET charakterisiert durch einen hohen Anteil an hoch differenzierten Tumorzellen mit niedriger Proliferationsrate. Der Anteil an Tumoren mit hoher Proliferationsrate und einem daraus resultierenden aggressiven Wachstum ist niedrig [21]. Studien belegen, dass mit Zunahme des Proliferationsindexes ki-67 der Tumorzellen als Indikator für eine hohe Proliferationsrate die Expression der SSTR abnimmt [22].

Bei der Wahl des diagnostischen Verfahrens müssen die Lokalisierung des Primärtumors, die Beurteilung der lokalen Ausdehnung im Bezug zu anatomischen Strukturen, das Staging im Hinblick auf das Tumorstadium und die Metastasierung berücksichtigt werden. Die CT als etabliertes Standardverfahren in der Radiologie wird hier durch nuklearmedizinische Verfahren im Spektrum erweitert, die gleichzeitig die diagnostische Genauigkeit erhöhen und mit der Austestung der Expression von SSTR auf der Tumorzelloberfläche die Basis für eine zielgerichtete Therapie darstellen. Dieses kombinierte bildgebende Verfahren liefert im Therapiemonitoring und bei der Detektion möglicher Tumorrezidive zusätzliche Informationen, die bei Durchführung der einzelnen Modalitäten nicht resultieren [11, 21].

Die PET/CT-Untersuchung als diagnostisches Verfahren inkludiert als Ganzkörperuntersuchung die Bildakquisition von Schädel, Hals, Thorax, Abdomen und Becken und stellt eine geeignete Methode im Staging und Therapiemonitoring von NET dar. Die CT als alleiniges Verfahren weist allerdings Limitationen in der Charakterisierung von Lymphknoten auf, da die Größe von Lymphknoten als alleiniges Malignitätskriterium nicht in allen Fällen ausreichend sein kann und Knochenmetastasen in der CT oft erst spät detektiert werden. Die kontrastmittelgestützte MRT wird in der klinischen Routine zur Abklärung von Fragestellungen in Bezug auf spezielle Körperregionen eingesetzt, beispielsweise bei der Abklärung von Lebermetastasen, Raumforderungen des Pankreas oder bei unklaren Knochenläsionen. Die Sensitivität der CT für Knochenmetastasen variiert zwischen 46 und 80 %, die Spezifität ist mit 98 bis 100 % hoch [21]. Die Diagnostik von Knochenmetastasen ist hier speziell untersucht worden, da feststeht, dass das Auftreten von Knochenmetastasen bei metastasiertem NET die Prognose des Patienten verschlechtert und ein unabhängiger Prädiktor für eine schlechte Prognose ist [23, 24].

Die Ganzkörper-MRT stellt noch keinen Standard in der Diagnostik von NET dar, da das Akquisitionsprotokoll für die klinische Routine zu umfangreich und zeitaufwendig ist. Die Methode hat bis jetzt keinen signifikanten Unterschied zu den etablierten Standardverfahren gezeigt [21]. Ultraschall ist als diagnostisches Verfahren für die Beurteilung der Leber und von Leberherden geeignet, vor allem bei Verwendung von Ultraschall-Kontrastmitteln, bzw. zur Ultraschall-gesteuerten Biopsie von Leberherden. Bei der Untersuchung des Thorax spielt der Ultraschall in der klinischen Routine keine Rolle. Der endoskopische Ultraschall als spezielles Verfahren kommt vor allem in der Diagnostik und Biopsie von NET des Pankreas zum Einsatz.

Die CT-Diagnostik von NET wurde in diversen Studien auf ihre Sensitivität und Spezifität im Hinblick auf die Diagnostik des Primärtumors und der Metastasen getestet. Die Ergebnisse der Multidetektor-Computertomografie (MDCT) liegen in diesen Studien zwischen 61 und 93 % Sensitivität bei 71 bis 100 % Spezifität. Die Sensitivität auf Basis der Läsionen reicht von 77 bis 85 % und die Spezifität von 71 bis 85 % [25‐27]. Die MDCT-Technologie und die helikale Schichtung erlauben eine rasche diagnostische Abklärung in hoher Auflösung innerhalb der Zeitspanne eines Atemstillstands. Die Bilddaten können entsprechend den Erfordernissen in unterschiedlichen Ebenen rekonstruiert werden, inklusive der Erstellung dreidimensionaler Volumendatensätze. Der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel erlaubt die Anwendung dynamischer Protokolle mit Darstellung der Zielorgane in unterschiedlichen Phasen der Kontrastmittelverteilung.

Die Referenz zur Auswertung der CT ist in der Regel eine weitere bildgebende Abklärung, beispielsweise mit MRT, oder das klinische Follow-up. Ein histopathologischer Abgleich aller suspekten Herde ist in der Regel aufgrund der fehlenden Resektabilität im metastasierten Stadium nicht gegeben [27].

Die MDCT-Untersuchungen von NET-Patienten werden nach intravenöser Kontrastmittelgabe im Bolus standardmäßig mit einer Schichtdicke von 2 bis 3 mm in der arteriellen Phase und mit 3 bis 5 mm Schichtdicke in der portalvenösen Phase angefertigt. Die CT-Untersuchung in der arteriellen Phase wird 15 bis 25 s nach Kontrastmittelgabe durchgeführt, die Bildakquisition in der portalvenösen Phase erfolgt 60 bis 90 s nach der Kontrastmittelgabe. Bei speziellen Fragestelllungen im Oberbauch kann die Akquisition einer späten arteriellen Phase etwa 25 bis 30 s nach Kontrastmittelgabe für die Darstellung der Tumoren im Verhältnis zu der Gefäßanatomie von Vorteil sein, beispielsweise bei NET des Pankreas. Die intravenöse Kontrastmittelgabe erfolgt mit einer Dosis von 1,5 bis 2 ml/kg Körpergewicht, mit nicht-ionischen, hypoosmolaren oder isoosmolaren Kontrastmitteln, mit einer Injektionsrate von 4 bis 5 ml/s. Die hohe Injektionsrate von 5 ml/s erlaubt eine ausreichende Darstellung der Aorta und der großen arteriellen Gefäße. Dieser hohe Kontrastmittelfluss erlaubt gleichzeitig eine Darstellung der stark vaskularisierten Lebermetastasen von NET bzw. von Tumorherden im Pankreas. Durch die hohe Injektionsrate ist eine bessere Trennung der einzelnen Kontrastmittelphasen möglich. Dazu wird eine Bolus-Tracking-Technik verwendet, bei der die Kontrastmittelanflutung in der Aorta auf einer festgelegten Schicht gemessen wird, um den optimalen Zeitpunkt für den Start der Bildakquisition anhand der gemessenen Absorptionswerte festzulegen. 150 Hounsfield-Units (HU) stellen hierfür einen Standardwert dar. Alternativ können 100 HU als Standard festgelegt werden, gefolgt von einem Scan-Delay von 10 bis 15 s. Die hohe räumliche Auflösung der Dünnschicht Akquisition erlaubt multiplanare Rekonstruktionen und das Erstellen von 3D-Maximum–Intensitätsprojektionen.

Für CT-Untersuchungen der Leber ist die Durchführung einer nativen Phase vor Kontrastmittelgabe, einer spätarteriellen Phase und einer portalvenösen Phase Standard. Diese Mehrphasendiagnostik der Leber erlaubt eine Differenzierung von Leberherden unterschiedlicher Genese. Gleichzeitig sind so eine sichere Abgrenzung neu aufgetretener, hypervaskularisierter Herde und die Differenzierung nichtmaligner Raumforderungen von Metastasen möglich. Auch die Metastasen selbst können ihr Kontrastmittelverhalten durch die durchgeführten Therapien verändern, weshalb auf eine Mehrphasen-CT im Rahmen der klinischen Verlaufskontrollen im Anschluss an die erstmalige bildgebende Abklärung nicht verzichtet werden sollte oder eine MRT als Alternative in Erwägung gezogen werden sollte [28].

Zur Reduzierung der Strahlenbelastung sollten Verfahren wie ein Dual-Energy-CT oder eine iterative Rekonstruktion der Bilddaten in Erwägung gezogen werden [29, 30]. Die Strahlenbelastung variiert je nach Untersuchungsprotokoll [31]. Eine hohe Röhrenspannung, ein hoher Röhrenstrom, eine hohe Rotationszeit und ein niedriger Pitch erhöhen die Strahlenbelastung. Das Untersuchungsprotokoll muss an die Größe des Patienten und an die Erfordernisse der Bildgebung angepasst werden. Eine automatische Dosismodulationssoftware kann eingesetzt werden, um die Strahlenbelastung zu reduzieren, indem die Röhrenspannung während des Scanvorgangs an die Körperregion und die Gewebedichte angepasst wird, also beispielsweise am Hals niedriger ist als im Abdomen. Eine auf die Diagnostik optimierte CT-Untersuchung des Abdomens an einem 70 kg schweren Individuum resultiert in einer Strahlenbelastung von ca. 14 mSv für eine Abdomen-CT und 3,5 mSv für den Thorax bzw. 4,5 mSv für den Hals [32].

Die Primärtumoren von NET sind unabhängig von der Lokalisation häufig klein und reichern vor allem arteriell Kontrastmittel an. Lymphknotenmetastasen fallen durch eine irreguläre Lymphknotenarchitektur und eine Vergrößerung auf. Lebermetastasen von NET sind generell stark vaskularisiert und häufig in der späten arteriellen Phase nach Kontrastmittelgabe hyperdens innerhalb des nicht anreichernden Lebergewebes abgrenzbar. Niedrig vaskularisierte NET-Metastasen können allerdings ein variierendes Kontrastmittelverhalten zeigen und werden als hypodense Herde in der portalvenösen Phase sichtbar.

Die PET-Bildgebung ist in den diagnostischen Algorithmus vieler onkologischer Erkrankungen integriert und wird nach standardisierten Kriterien ausgewertet [33]. Darüber hinaus ist die PET/CT als Kombination aus anatomisch-morphologischer Information der CT und der funktionellen Komponente der PET ein etablierter Standard im Staging und Restaging und integraler Bestandteil vieler Therapierichtlinien [34].

⁶⁸Ga-DOTA-TOC wird 60 bis 100 min vor Durchführung der PET/CT intravenös appliziert, mit einer Dosis von etwa 2 MBq/kg Körpergewicht als Bolus. Die maximale Akkumulation von ⁶⁸Ga-DOTA-TOC im Tumor findet 50 bis 90 min nach Applikation statt. Die Bildakquisition erfolgt im Anschluss an die CT-Untersuchung an einem kombinierten PET/CT-Scanner. Die CT-Daten werden hier für eine Schwächungskorrektur der detektierten Zerfallsereignisse in der PET verwendet, was die Strahlenbelastung für den Patienten reduziert und die Untersuchungszeit verkürzt. Die Strahlenbelastung durch eine ⁶⁸Ga-DOTA-TOC-PET bei einem 70 kg schweren Individuum liegt bei etwa 2,9 mSv [21].

Generell ist ein kombinierter Scanner, in dessen Gehäuse sowohl eine PET-Detektoreinheit als auch eine Röntgenröhre integriert sind, ein etablierter Standard. Die Kombination beider Modalitäten in einer Gantry erlaubt einen optimierten Untersuchungsablauf mit einer Bildakquisitionszeit von 2–3 min pro Bettposition für die PET. Der CT-Datensatz kann dabei zur Schwächungskorrektur der PET-Bilder verwendet werden, was Zeit und Strahlenbelastung gegenüber einem dedizierten PET-Scanner erspart [35]. Die CT-Komponente kann als vollwertige diagnostische kontrastmittelgestützte Mehrphasen-MDCT oder ohne vorausgehende Kontrastmittelgabe als Low-Dose-CT zur Schwächungskorrektur erfolgen. Dadurch kann bei bereits kurzfristig erfolgter CT-Bildgebung oder einer Fragestellung, die keine kontrastmittelgestützte CT erfordert, die Strahlendosis für den Pateinten reduziert werden. Dies kann individuell für jede durchzuführende Untersuchung zwischen den verantwortlichen Radiologen, Nuklearmedizinern und zuweisenden Ärzten abgesprochen werden.

In der Diagnostik von NET hat sich die in der Onkologie etablierte ¹⁸F‑2-Fluor-2-desoxy-D-Glukose(¹⁸F‑FDG)-PET nicht als Standard durchgesetzt. Hoch differenzierte NET weisen aufgrund der niedrigen Proliferationsrate generell keinen deutlich erhöhten Glukosemetabolismus auf [36]. Anders verhält sich dies bei NET mit niedrigem Differenzierungsgrad oder bei NET, die aufgrund ihrer erhöhten Proliferationsrate in der ¹⁸F‑FDG-PET dargestellt werden können [37, 38].

Ein weiterer PET-Tracer, der von unserer Arbeitsgruppe auf seinen Stellenwert in der Diagnostik von NET evaluiert worden ist, ist ¹⁸F‑Fluor-L-Dihydroxyphenylalanin (¹⁸F‑DOPA). L‑DOPA ist ein Zwischenprodukt in der Synthese von Katecholaminen. Eine erhöhte Aktivität der L‑DOPA-Decarboxylase ist ein Kennzeichen hormonproduzierender NET. Die ¹⁸F‑DOPA-PET hat vor allem einen Stellenwert in der Diagnostik von funktionell aktiven NET. Die Tumorzellen internalisieren Vorstufen von Hormonen, um in der Folge Hormone zu synthetisieren, zu speichern und freizusetzen [25, 39]. Über das Amin-Precursor-Uptake-and-Decarboxylation-System (APUD), das heute unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems zusammengefasst wird, nehmen NET-Zellen L‑DOPA auf [40]. Über einen Aminosäuretransporter wird ¹⁸F‑DOPA in die Tumorzellen internalisiert. Entsprechend dem APUD-Konzept werden ¹¹C- und ¹⁸F‑markiertes L‑DOPA zur PET-Bildgebung von NET eingesetzt [41]. Im Vergleich zu konventionellen szintigrafischen Verfahren, die in der Diagnostik von NET eingesetzt werden, ist belegt, dass ¹⁸F‑DOPA-PET sensitiver ist als eine planare SSTR-gebundene Szintigrafie [42].

Die Entwicklung von radioaktiv markierten Derivaten synthetisch hergestellter SST-Analoga hat unabhängig von dem Fortschritt in der CT-Bildgebung zur Entwicklung von nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren in der Diagnose von NET beigetragen [43]. Die Expression von SSTR auf der Zelloberfläche von NET des Gastrointestinaltrakts wurde durch eine Vielzahl an Studien belegt [44, 45].

Die SSTR-Szintigrafie mit ¹¹¹In-OctreoScan oder ^99mTc-Tektrotyd hat einen entscheidenden Stellenwert in der Primärdiagnostik, zur Lokalisierung des Primärtumors und zur Erfassung der Ausdehnung der Erkrankung [46]. In der SSTR-Szintigrafie stellen sich physiologischerweise die Organe dar, die auf der Zelloberfläche eine SSTR-Expression aufweisen. Dazu zählen die Adenohypophyse, Schilddrüse, Milz, Nebennieren und der Processus uncinatus pancreatis. Die SSTR sind auf der Zelloberfläche der NET häufig überexprimiert im Vergleich zu gesundem Gewebe [17]. Die meisten NET exprimieren mehr als einen Subtyp der SSTR [15]. Zusätzlich führt die Ausscheidung des Radiopharmazeutikums über das urogenitale System zu einer Anreicherung in der Szintigrafie.

Die zusätzliche diagnostische Information im Vergleich zur radiologischen Bildgebung, die durch die SSTR-Szintigrafie gewonnen wird, erlaubt ein exakteres Staging und die Früherkennung von neu aufgetretenen Metastasen im Rahmen des Restaging. Zudem wird gleichzeitig die Eignung des Patienten für eine mögliche peptidrezeptorvermittelte Radionuklidtherapie (PRRT) festgestellt. Der Vorteil der SSTR-PET mit ⁶⁸Ga-DOTA-TOC liegt auch darin, dass ⁶⁸Ga ein Generatorprodukt ist, das unter Verwendung eines handelsüblichen Germanium-68/Gallium-68-Generators eluiert werden kann. Somit ist kein Zyklotron für die Synthese des Radiopharmazeutikums erforderlich. Anhand eines Synthesemoduls kann die vollautomatisierte Synthese des Radiopharmazeutikums durchgeführt werden [47, 48].

Die SSTR-Szintigrafie hat sich von der planaren Szintigrafie mit ¹¹¹In-OctreoScan zu einer dreidimensionalen Szintigrafie mit Erfassung eines Volumendatensatzes in Form der PET-Untersuchung mit SST-Analoga gewandelt. Im Vergleich zur ¹¹¹In-OctreoScan-Szintigrafie hat die PET eine signifikant höhere Sensitivität und Spezifität bewiesen [49]. Unsere Arbeitsgruppe hat diesbezüglich eine Arbeit zum Stellenwert der ⁶⁸Ga-DOTA-TOC-PET im Vergleich zur CT als etabliertem Standard publiziert, die an 84 Patienten bewiesen hat, dass die PET im Vergleich zur CT und zur planaren SSTR-Szintigrafie signifikant mehr Tumorherde detektiert [20]. Die ¹¹¹In-OctreoScan-SPECT hat eine Sensitivität in der Detektion von NET von 60 % und eine Spezifität von 92 % [50]. In rezent publizierten Metaanalysen wird die mittlere Sensitivität und Spezifität der ⁶⁸Ga-markierten PET-Tracer mit 88–93 % und 88–95 % angegeben [51‐53]. Aktuell publizierte Studien belegen, dass die Genauigkeit der ⁶⁸Ga-DOTA-TOC-PET in der NET-Diagnostik noch weiter verbessert werden kann, wenn eine semiquantitative Analyse der Verteilung des Radiopharmazeutikums zusätzlich zu einer visuellen Bildanalyse durchgeführt wird [54].

Der Einsatzbereich der PET mit SSTR-Analoga reicht von der Erstabklärung im Rahmen der Diagnose eines NET über die Therapieplanung bis hin zur Verlaufskontrolle nach erfolgter Therapie. In der Erstabklärung von histologisch gesicherten NET kann die SSTR-Szintigrafie in Kombination mit der radiologischen Bildgebung zur Planung einer chirurgischen Resektion und zum Ausschluss von Metastasen durchgeführt werden. Neben der chirurgischen Resektion stehen lokal ablative Behandlungsverfahren wie die Chemoembolisation, Radiofrequenzablation oder Radioembolisation zur Verfügung, während die Lebertransplantation nur in einzelnen, selektierten Fällen eine Behandlungsoption darstellt [55, 56].

Wenn eine chirurgische Resektion oder lokal ablative Behandlung des Tumors aufgrund der Ausdehnung oder bei Vorliegen von Metastasen keine Option darstellt, stehen für die Planung der weiteren Therapie in erster Linie die Verwendung von m‑TOR-Inhibitoren, die Chemotherapie oder die Gabe von SST-Analoga zur Verfügung [57‐59]. Die PRRT als nuklearmedizinisches Verfahren mit Verabreichung eines radioaktiv markierten SST-Analogons hat in nichtrandomisierten Interventionsstudien gute Langzeitergebnisse im Hinblick auf ein progressionsfreies Überleben der Patienten bei niedrigem Nebenwirkungsprofil der Therapie gezeigt [60].

Bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung, die keine Option für eine chirurgische Resektion bietet, wird die PET unter Verwendung von SSTR-Analoga durchgeführt, um die Ausdehnung der Erkrankung zu erfassen und gleichzeitig die SSTR-Expression zu überprüfen. Mit der Austestung des SSTR-Status von Patienten mit histologisch verifiziertem, metastasiertem NET im Rahmen einer Szintigrafie und Dosimetrie mit ¹¹¹In-DOTA-TOC wird die therapeutische Option einer PRRT evaluiert.

Der Beitrag der SSTR-PET zur Diagnostik von NET wurde in zahlreichen Studien bestätigt, wobei zusätzlich der Einfluss auf das therapeutische Management der Patienten evaluiert wurde [61‐63]. In den Studien zeigte sich durch die PET mit SST-Analoga eine Abänderung des therapeutischen Vorgehens bei 13 bis 68 % der Patienten, je nach Studienpopulation [64‐66]. Unabhängig von der Art der durchgeführten Therapie hat die ⁶⁸Ga-DOTA-TOC-PET einen entscheidenden Einfluss auf die weitere Therapieplanung bei NET-Patienten, insbesondere im metastasierten Stadium [67].