Psychotherapie und medikamentöse Behandlung

Psychopharmaka gehören zu den spezifischsten und wirksamsten therapeutischen Mitteln der modernen Psychiatrie. Bei der Erstellung eines Therapieplans gilt es, individuelle biologische, pharmakogenetische, rechtliche, ökonomische und ethische Aspekte wie auch krankheitsspezifische psychodynamische Faktoren zu berücksichtigen.

Der/die Ärzt:in als zentrale/r Therapeut:in ist für die Durchführung der medikamentösen Therapie als Teil der Gesamtbehandlung zuständig. Dabei muss ausreichend und angemessen über die angebotenen und verordneten Psychopharmaka informiert werden, über Indikation, Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Medikamente sowie Behandlungsalternativen aufgeklärt, Vor- und Nachteile dieser Therapie mit dem/r Patient:in im Rahmen der umfassenden Krankheitsaufklärung und Behandlungsunterweisung abgewogen, dabei das eigene wissenschaftlich orientierte Krankheits- und Therapiekonzept mit dem jeweils subjektiven des/r konkreten Einzelpatient:in abgestimmt und eine Behandlungsvereinbarung auf dem Prinzip der Gegenseitigkeit erreicht werden.

Konkret bedeutet dies, dass sich der/die Verantwortliche mit der Bedeutung der Psychopharmakabehandlung für das tägliche Leben des/r Patient:in und dessen bzw. deren privaten, beruflichen und sozialen Beziehungen befassen muss. Dazu ist es weiters auch wesentlich, sich mit den jeweils anderen Therapiekonzepten bzw. ihrer kombinierten Anwendung auseinanderzusetzen, und Neuroplastizität, Neuroprotektion sowie Auswirkungen auf Lernprozesse entlang beispielsweise des episodischen und/oder semantischen Gedächtnisses mitzudenken (vgl. [7]). Ein Überblick zu den Wechselwirkungen ist einerseits störungsspezifisch, aber auch unter Berücksichtigung des biopsychosozialen Paradigmas in Aigner und Lenz [2] dargestellt. Inwiefern Wechselwirkungen mit prozeduralen, nichtdeklarativen Gedächtnisprozessen, die in der psychodynamischen Psychotherapie von Interesse sind, bestehen, ist kaum beschrieben bzw. bedarf es hier weiterer Forschung.

Arbeiten, die sich grundsätzlich mit der psychischen Wirkung der Psychopharmaka und der Psychodynamik der Situation der Psychopharmakabehandlung beschäftigen, sind selten.

Freud (1928/1963) [14] nahm an, dass „man von der Endokrinologie Mittel erwarten (darf), die die Energiequantitäten günstig beeinflussen“ (Brief an O. Pfister, 18.01.1928) [14], und formulierte seine Annahmen über diese künftig zu erwartenden Psychopharmaka immer unter dem libidoökonomischen Aspekt der Psychoanalyse. Diesen theoretischen Ansatz nahm M. Ostow auf, als er die Grundannahme formulierte, dass Psychopharmaka das Ich durch Veränderung des Libidogehaltes verändern [22].

Mentzos beschreibt entlang dieser theoretischen Überlegungen einen indirekten psychischen Effekt der Psychopharmaka durch eine „Dämpfung der Wahrnehmungs- und emotionalen Vorgänge im Gehirn, die Symptome (primitive Abwehrmechanismen) mobilisiert hatten“ [19]. Die biologische Wirkung von Psychopharmaka sieht er als „forcierte Somatisierung“: Durch die Medikamente komme es zu einem Syndromwechsel bzw. Ersatz eines beispielsweise psychotischen durch einen psychosomatischen Mechanismus der Konfliktbewältigung („Resomatisierung“) [20]. Diese Arbeiten beschäftigen sich mit Annahmen über eine durch die biologische Wirkung der Psychopharmaka veränderte innerpsychische Dynamik [19].

Die Bedeutung von Pharmaka für die therapeutische Beziehung haben Psychoanalytiker:innen ebenfalls lange Zeit nicht näher behandelt. Im deutschsprachigen Raum kam Danckwardt unter dem Aspekt objektbeziehungstheoretischer Annahmen zum Schluss, dass die biologische Wirkung des Psychopharmakons wesentlich davon abhängt, welche Bedeutung das Medikament in der therapeutischen Beziehung gewonnen hat [9, 10]. Die Verschreibung eines spezifisch wirksamen Psychopharmakons bedeutet eine spezifische Intervention der/s Therapeut:in, ein Handeln mit bestimmten bewussten und unbewussten Motiven, und wird dementsprechend vom Patienten/von der Patientin erlebt und bewusst bzw. unbewusst „verstanden“ [18].

Das Handeln der/s Medikamentenverschreibenden ist in psychotherapeutischer Konzeption der Behandlungssituation als Intervention im Rahmen eines „Handlungsdialoges“ [17] zu sehen; es ist als Äußerung der Gegenübertragung eine spezifische Antwort auf „projektive Manipulationen“ der/s Patient:in, der/die damit unbewusst individuelle intrapsychische Konflikte szenisch aktualisiert und externalisiert [11]. Im Folgenden einige Beispiele und Problemaufrisse:

Bei der Auseinandersetzung zwischen aufklärender/m Ärzt:in und Patient:in entstehen typische Schwierigkeiten, die spezifisch mit der jeweiligen psychischen Befindlichkeit und Beeinträchtigung in Verbindung stehen:

Allgemein scheint es schwerzufallen, der/m Ärzt:in zuzuhören und sie/ihn zu verstehen, da der/die Patient:in angesichts der vermuteten oder befürchteten schwerwiegenden Inhalte nach einem Arztbesuch oft zu Verzerrung der Inhalte und Missverständnissen neigt. Bei psychiatrischen Patient:innen ist dieses allgemeine Phänomen zusätzlich krankheitsspezifisch ausdifferenziert. Beispielsweise leiden Patient:innen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis an einer fundamentalen Unklarheit, Widersprüchlichkeit und Labilität von wichtigen, internalisierten affekt-kognitiven Bezugssystemen [8, S. 238–241]. Eine mangelhafte Strukturierung der internalisierten affektlogischen Bezugssysteme muss notwendigerweise zu Schwierigkeiten in der Informationsverarbeitung und der Bewältigung von Stress führen. Ein mangelhaftes Verarbeitungssystem ist für die Erfassung ein und desselben Sachverhaltes mit einer weit größeren Informationsmenge konfrontiert, als dies normalerweise der Fall ist. Die Bewältigung von komplexen Informationen, die auf verschiedenen Sinnesgebieten gleichzeitig einlaufen (sog. crossmodale Stimuli), versagt. Schlecht strukturierte innerpsychische Bezugssysteme zwingen fortwährend zu erhöhter Aufmerksamkeit und Vorsicht. Sie führen zu ständiger untergründiger Spannung, Unsicherheit und notwendigerweise zu entsprechenden Ermüdungs- und Vermeidungsreaktionen, so beispielsweise zu einer Nichtthematisierung der Medikamente, zu deren Verleugnung, deren Abwehr.

Ein anderer Zugang zu schizophrenen Denkstörungen kann über das Verständnis der Symbolisierungsstörungen erreicht werden, wie bereits Bleuler [6] und Freud [13] andeuteten. Auch im Sinne Benedettis [3] ist etwa ein Medikament noch kein Symbol, da im schizophrenen Denken das gemeinsame semantische Segment von Symbol und Symbolisiertem überwiegt, der Unterschied zwischen beiden zurücktritt, Symbol und Symbolisiertes als ident erlebt werden, wie dies in der psychiatrischen Literatur auch als Konkretismus beschrieben wird.

Denkstörungen sind nach kleinianischer Ansicht Folge von Symbolisierungsstörungen [16, S. 252–256]. Die Denkstörung, die man an schizophrenen Patient:innen beobachtet, hängt mit der konkretistischen Reduktion und den durch Gleichsetzung gebildeten Symbolen zusammen. Nach Ansicht Segals [23, 24, S. 202–224] werden bei Verlust der Grenze zwischen dem Selbst und den Objekten (bei projektiver Identifizierung) Bedeutung und Symbol identisch, gleichgesetzt: Das Symbol wird zu dem, was es symbolisiert. Natürlich wird die Denkfähigkeit durch solche Gleichsetzungen beeinträchtigt. Der Gebrauch von Symbolen setzt die Fähigkeit zur dualen Wahrnehmung des Objekts voraus: Dieser Schritt vom konkreten Objekt zum Symbol ist der Konversion körperlicher Sensationen in psychische Erfahrungen analog. Dieser Konversionsprozess bildet das Gegenteil der unmittelbaren Abfuhr (Evakuierung) von Gefühlen, wie etwa bereits Bion [4, 5, S. 120–129] in der Beschreibung der „Alpha-Funktion“ darstellte.

Immer wieder werden anhand von Medikamentenbesprechungen ganz bestimmte Konflikte transparent. Als häufiges Thema tritt der Konflikt der Nähe-Distanz-Regulation auf und wird über die Besprechung der jeweiligen medikamentösen Therapie transportiert. Damit zeigt sich ein typischer Grundkonflikt der Schizophrenie, wie etwa auch von Searles 1974 und Racamier 1982 (zit. in Aebi [1]), Mentzos [19] und Benedetti [3] beschrieben:

Herr S. – ein Patient mit der Diagnose „Chronisch paranoide Schizophrenie“ – hatte seine Mutter gewürgt. Er wusste sehr genau über „sein Neuroleptikum“ Bescheid, kommunizierte von Anfang an über das Medikament mit der Ärztin, kam regelmäßig in die psychoanalytisch geführte Gruppe, fragte wiederholt nach der Wirkung und erklärte dann auch anderen Patient:innen, dass das Medikament seine Gedanken ordne. Andererseits äußerte er immer wieder Fragen, ob das Medikament Krebs oder Multiple Sklerose verursachen könnte und fragte, ob er gegen dieses Medikament eine Resistenz entwickeln könnte. Weiters fragte er sehr häufig, ob die Verschreibung „seines Neuroleptikums“ auch in Dosis und Einnahmezeitpunkt gleich bleibe.

Danckwardt [10] vertrat die Meinung, dass das Neuroleptikum eine körperliche Sensation auslöst, die erst im Kontext der Beziehung eine psychische Bedeutung erfährt.

Gleichzeitig zu libidinösen Triebderivaten (er nimmt die Medikation an) kommen aber auch aggressive Triebderivate hinzu, die, auf das Medikament und die Ärztin projiziert, verfolgend erlebt werden und so paranoid abgewehrt werden müssen. (Das Medikament könnte Krebs verursachen.) Dabei spielen frühe Verlassenheits- und Verfolgungsängste des frühen Individuationserlebens eine Rolle. Durch die paranoide Abwehr schafft der Patient auch eine Distanz in der Beziehung, die er sofort wieder aufheben muss, indem er fragt, ob er auf das Medikament eine Resistenz entwickeln könnte.

Einmal bezeichnete der Patient das Neuroleptikum als „Dreieck zwischen ihm und der Ärztin“: Der Patient blieb an der Wortvorstellung konkretistisch haften, konnte verbal nicht weiter ausführen, was das Gesagte für ihn bedeute, es war jedoch in seiner Gestik eine Form der Beziehungsaufnahme erkennbar. Einige Autoren (Hausner [15], Gabbard 1990 und Burian 1991 [zit. in Etzersdorfer [12, S. 344–352]]) sehen im Psychopharmakon eine Art Übergangsobjekt oder Übergangsphänomen, das die Mutter-Kind-Dyade in der Interaktion wieder aufleben lässt (vgl. [25]). Ein Medikament kann ein Phänomen sein, bei dem ein konkretes Objekt der Ärztin vom Patienten in Besitz genommen wird. Es ist das Einzige, das vom Patienten tatsächlich einverleibt wird.

Für die Annahme, dass bei dem Patienten das Medikament – „sein Neuroleptikum“ – als Zwischenstufe, als Übergangsphänomen gesehen werden kann, spricht auch, dass er sich immer wieder versicherte, ob dieses Medikament auch tatsächlich in Dosis und Einnahmezeitpunkt gleich bleibe: Ein Merkmal des Übergangsobjektes ist es auch, dass es nicht verändert werden darf, außer vom Kind selbst. Das Medikament könnte also in dieser Form zu einem Übergangsphänomen werden und die Möglichkeit einer frühen Triangulierung ergeben. Dieses Übergangsphänomen bietet tendenziell die Möglichkeit zur Ausbildung einer primären Symbolisierungsfähigkeit. Damit wird ein zeitlich-räumlicher Zwischenraum geschaffen, der eine sekundärprozesshafte, Ich-stärkende Entwicklung anstoßen kann (vgl. [21]). Es handelt sich also um eine progressionsfördernde statt regressionsfördernde Bewegung. Über das gegenständliche Medikament mit den wahrgenommenen und zugeschriebenen Wirkungen kann gesprochen werden. Auch die Benennung (das Wort, der Satz) ist eine Bewegung weg vom allmächtig-nonverbalen Primärprozess hin zur Begrenztheit, zur Reduzierung auf ein objektivierbares Objekt, auf ein Zeichen (die Tablette, das Medikament) im Sekundärprozess, die vom Patienten auch gewollt werden muss und geleistet werden kann.

Häufig beobachtete Phänomene, wie etwa Verständigungsschwierigkeiten oder typische krankheitsinhärente Konflikte, werden anhand der Medikamentenbesprechung deutlich.

Die theoretischen Überlegungen bezüglich der Verordnung von Medikamenten können in den therapeutischen Prozess einfließen. Es erwies sich als günstig, die Besprechung von Medikamentenverschreibungen nicht allein auf Informationsweitergabe, Erklärung von Wirkprofilen, Wissensvermittlung zu beschränken.

Es zeigte sich, dass die nicht ausschließlich auf physiologische Erklärungsmodelle beschränkte oder strikt psychoedukativen Programmen folgende Auseinandersetzung mit Medikamenten Material liefert, den Patienten, seine Befürchtungen und Hoffnungen zu verstehen.