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20.01.2020 | Psychiatrie Psychosomatik Psychotherapie | Psychiatrie | Ausgabe 1/2020

psychopraxis. neuropraxis 1/2020

Das Symptom Schwindel im Fokus der Psychiatrie

Zeitschrift:
psychopraxis. neuropraxis > Ausgabe 1/2020
Autoren:
OÄ Dr. Hadya Nassan-Agha-Schroll, Ramona Feichtinger, Johann Steidl, Martin Aigner
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Schwindel und Übelkeit sind von großer klinischer Bedeutung, da sie zu den häufigsten Beschwerden in der Notaufnahme gehören. Der Schwindel kann als subjektive Empfindung einer Gleichgewichtsstörung in physischer und/oder psychischer Hinsicht definiert werden [ 1].
Unter ätiologischen Gesichtspunkten können 3 Gruppen unterschieden werden:
1.
neurologisch-otologische (vestibuläre) Störungen,
 
2.
medizinische (insbesondere kardiovaskuläre, metabolische) Störungen und
 
3.
psychiatrische Störungen. Der diagnostische Ansatz in der Notaufnahme basiert auf einer systematischen Analyse der Anamnese (Art, zeitlicher Verlauf der Symptome, modulierende Faktoren, assoziierte Symptome), der klinischen Untersuchung des Vestibular‑, Augenmotoren- und Kleinhirnsystems (Kopfimpulstest, Nystagmus, Schrägstellungsabweichung, Positionierungsmanöver, Gang- und Standtest) sowie einer Basalüberwachung (Vitalparameter, 12-Kanal-EKG, Blutuntersuchung). In den letzten Jahren wird in Notfallambulanzen zur Unterscheidung peripherer und zentraler Ätiologie beim akuten vestibulären Syndrom vermehrt auf die HINTS-Prüfung zurückgegriffen. Die Abkürzung HINTS steht für Kopfimpulstest, Nystagmus und alternierenden Abdecktest (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew). Der Untersucher kann mit diesem einfachen Test komplexe Verschaltungen zwischen dem visuellen und vestibulären System, wie zum Beispiel den vestibulookulären Reflex, beurteilen [ 2]. Vor allem in der Akutphase einer Schwindelabklärung kann die Anwendung von HINTS hilfreich sein.
 
Ergänzend in der Abklärung von Schwindelsymptomen wird auch häufig auf Neuroimaging zurückgegriffen. Eine nicht selektive Verwendung von Neuroimaging ist aufgrund einer geringen diagnostischen Ausbeute nicht angezeigt.

Kraniale Bildgebung

Die kraniale Bildgebung sollte in folgenden Konstellationen erfolgen:
1.
Erkennung von fokalen neurologischen oder zentralen Augenmotorik- und Vestibularzeichen bei klinischer Untersuchung,
 
2.
akute Abasie mit nur geringfügigen Augenmotorikzeichen,
 
3.
Vorhandensein verschiedener kardiovaskulärer Risikofaktoren,
 
4.
Kopfschmerzen unbekannter Qualität als Begleitsymptom. Neben der symptomatischen Therapie von Schwindel mit Antiemetika oder Analgetika ist eine weitere diagnostische Differenzierung dringend erforderlich, um eine ordnungsgemäße Behandlung zu gewährleisten. Beispiele sind die Akuttherapie bei zerebraler Ischämie, die Durchführung von Positionierungsmanövern bei gutartigem paroxysmalem Positionsschwindel, der Einsatz von Kortikosteroiden bei akuter einseitiger Vestibulopathie sowie die Anpassung der metabolischen Homöostase bei medizinischen Erkrankungen [ 3].
 

Abklärung der Schwindelsymptome

Entsprechend sind in die Abklärung der physischen und psychischen Schwindelsymptome Allgemeinmediziner, Neurologen, HNO-Fachärzte und Psychiater involviert. In der Abklärungskette bei Schwindelsymptomen steht der Psychiater meist an letzter Stelle. Das, obwohl etwa 30–50 % aller Schwindelerkrankungen organisch nicht ausreichend gut erklärt und mit Phobien, Panik, Angst, Depression, dissoziativen und somatoformen Erkrankungen assoziiert sind [ 4].
Für die Abklärung muss von den verschiedenen Fachdisziplinen ein interdisziplinäres Denken und Handeln gefordert werden, das seinen Ausgang bei einer genauen klinischen Zuordnung der Schwindelsymptome nehmen muss.
Die Schwindelsymptomatik wird in vier Gruppen eingeteilt
Allgemein klinisch sollte die Schwindelsymptomatik einer der vier Gruppen zugeordnet werden:
1.
(Dreh‑)Schwindelattacken (Dauer von Sekunden, Minuten bis Stunden)
 
2.
anhaltender (Dreh‑)Schwindel (Dauer: Stunden bis Tage)
 
3.
Lage- und Lagerungsschwindel
 
4.
Schwank- und Benommenheitsschwindel
 
In die Gruppe des Schwank- und Benommenheitsschwindels fällt der somatoforme/phobische Schwankschwindel. Voraussetzung für die Diagnose dieser psychogenen Schwindelform ist ein regelrechter klinischer Untersuchungsbefund, insbesondere mit unauffälligen Gleichgewichtstests und Okulomotorik (Tab.  1; [ 5]).
Tab. 1
Der Schwindel im psychiatrischen Feld (somatoforme, phobische Schwindel; nach [ 5])
Voraussetzung ist ein regelrechter klinischer Untersuchungsbefund, insbesondere mit unauffälligen Gleichgewichtstests und Okulomotorik
Die Patienten berichten über einen konstanten Schwankschwindel bzw. eine Stand- und/oder Gangunsicherheit
Die Symptome können fluktuieren bei meist anhaltender Unsicherheit oder episodenweisem Auftreten
Der Schwindel kann spontan auftreten oder ist an bestimmte Situationen gebunden (Brücken, leere Räume, auf der Straße, Menschenansammlungen, Kaufhaus, Restaurant, Konzert)
Im Krankheitsverlauf kommt es nicht selten zu einer Generalisierung der auslösenden Reize mit zunehmendem Vermeidungsverhalten
Oft, aber nicht immer, wird der Schwindel von Angst und vegetativen Symptomen begleitet
Während der Schwindelattacke berichten die Patienten meist erst bei gezieltem Nachfragen über z. B. Schwitzen und ein Globusgefühl
Zahlreiche Patienten weisen zwanghafte Züge auf, sind affektlabil und nicht selten depressiv gestimmt
Die Symptomatik beginnt oft nach einer besonderen Belastungssituation oder nach einer schweren organischen, auch vestibulären Erkrankung (Fehlverarbeitung)
Der Begriff „somatoformer Schwindel“ wurde als Oberbegriff für somatoforme Schwindelsyndrome gebraucht, die durch unterschiedliche zugrunde liegende psychische Störungen verursacht werden können. Das heißt, dass der Begriff nicht automatisch als Ursache eine somatoforme Störung im eigentlichen Sinne (vgl. ICD-10 F45) einschließt. Bei einer Subgruppe des somatoformen Schwindels ist der Schwindel Ausdruck einer somatoformen Störung im eigentlichen Sinn [ 6]. Mit dem ICD-11 wird das oft als stigmatisierend erlebte Wort „somatoform“ vermieden und die Syndrome der somatoformen Störungen werden unter den Körperbelastungsstörungen subsumiert:
Eine körperliche Belastungsstörung ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von körperlichen Symptomen (in diesem Fall Schwindel), die für den Einzelnen belastend sind, und einer übermäßigen Aufmerksamkeit, die auf die Symptome gerichtet ist und sich durch wiederholten Kontakt mit Gesundheitsdienstleistern manifestieren kann. Wenn ein anderer Gesundheitszustand die Symptome verursacht oder dazu beiträgt, ist der Grad der Aufmerksamkeit in Bezug auf seine Natur und sein Fortschreiten eindeutig zu hoch. Eine übermäßige Aufmerksamkeit wird durch geeignete klinische Untersuchungen und angemessene Bestätigung nicht gemildert. Die körperlichen Symptome sind anhaltend und an den meisten Tagen mindestens einige Monate lang vorhanden. In der Regel sind bei körperlichen Belastungsstörungen mehrere körperliche Symptome zu beobachten, die sich im Laufe der Zeit ändern können. Gelegentlich gibt es ein einziges Symptom – normalerweise Schmerzen oder Müdigkeit –, das mit den anderen Merkmalen der Störung zusammenhängt (ICD-11, 2019).
Im DSM‑5 ist parallel dazu die somatische Symptomstörung (SSSt) neu aufgenommen worden. Die Prävalenzrate der SSSt in einer von Limburg et al. [ 7] untersuchten Gruppe von Patienten mit Schwindel und Benommenheit betrug zu Studienbeginn 36 % und nach 12 Monaten 62 %. Die Persistenzrate von SSSt betrug 82 %. Risikofaktoren für persistierende SSSt waren ein Selbstverständnis von Körperschwäche (OR: 1,52, 95 % CI: 1,30–1,78) und ein Anstieg der Depression während des Untersuchungszeitraums (OR: 1,11, 95 % CI: 1,02–1,22). Weiterhin war die Diagnose einer Angststörung (OR: 7,52, 95 % CI: 1,17–48,23) oder sowohl Angststörung als auch depressive Störung (OR: 23,14, 95 % CI: 2,14–249,91) zu Studienbeginn ein signifikanter Prädiktor.
Patienten mit Angststörungen dürften ein erhöhtes Risiko haben, einen gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel zu entwickeln, insbesondere weibliche oder diejenigen, die an einer zerebrovaskulären Erkrankung leiden [ 8].
Schon länger bekannt ist, dass es bei etwa 30 % aller Patienten mit organischen Schwindelerkrankungen im weiteren Verlauf zur sekundären Entwicklung eines somatoformen Schwindels kommt [ 9]. Hier gibt es häufige Fehldiagnosen und Fehlinterpretationen von Beschwerden, weil einige Autoren lange Zeit von „Restzuständen“ (d. h. vestibulären Defiziten) nach der organischen Läsion ausgehen. Die Patienten werden dann meist über Monate symptomatisch behandelt, z. B. mit Antivertiginosa, chiropraktischen Maßnahmen, Injektionen von Lokalanästhetika u. ä. Die Symptomatik bessert sich – wenn überhaupt – in der Regel nur vorübergehend (Placeboeffekt) [ 6].
Bei 68 % der Patienten mit Schwindel treten psychiatrische Symptome auf
Die Prävalenz von psychiatrischen Symptomen beträgt bei Patienten mit Schwindel 68 %. Psychiatrische Differentialdiagnosen sollten das neuro-otologische Diagnoseverfahren bei Patienten mit einem chronischen Schwindelzustand und einer höheren Behinderung begleiten [ 10]. Ein somatoformer Schwindel kann klinisch als Ausdruck einer psychischen Störung verstanden werden (Tab.  2).
Tab. 2
Psychische Störungen in Verbindung mit Schwindelsyndromen
Angststörung
Phobische Störung
Depressive Störung
Dissoziative Störung
Somatoforme Störung
Psychotische Störung
Im vorliegenden Fallbericht geht es um einen Patienten, der mehrere Jahre auch wegen Schwindels hauptsächlich organmedizinisch abgeklärt und behandelt wird.

Fallbericht

Ein 70-jähriger Patient wird von der Notfallerstversorgung im Haus nach einem psychiatrischen Konsil an die Bettenstation der Erwachsenenpsychiatrie übernommen. Die psychiatrischen Aufnahmediagnosen nach ICD-10 lauten rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1), Status post Alkoholabhängigkeit und Nikotinabhängigkeit (F17.2). Der Patient ist seit 39 Jahren abstinent von Alkohol. An für den Fallbericht relevanten körperlichen Erkrankungen sind zwei Herzinfarkte vor 6 und 2 Jahren zu nennen. Die Persönlichkeit des Patienten weist zwanghafte Züge auf.
Der Patient wurde vor einem Monat von der internen Abteilung entlassen. Zu Hause hätte sich sein körperlicher Zustand wieder verschlechtert, er verspürt neben vermehrter Dyspnoe ein Schwächegefühl. Der Patient würde mehrmals täglich an verschiedenen Körperstellen ein Zittern verspüren. Weiter beklagt der Patient Gedankenkreisen rund um die Zukunft und multiple Ängste. Als Beispiel nennt er die Angst, alleine zu Hause zu sein, oder Angst beim Aufstehen, da er fürchte, dass sein Körper, insbesondere seine Beine nachgeben würden. Er verspüre beim Aufstehen oft einen Schwindel. Das Schwindelgefühl beim Aufstehen nehme im Tagesverlauf immer zu. Er erklärt sich das Schwindelgefühl mit der zunehmenden körperlichen Schwäche. Schließlich würde er generell beim Gehen vermehrt schwitzen und unter Kurzatmigkeit sowie Herzklopfen leiden. Auch ein Globusgefühl tritt phasenweise beim Gehen auf. Der Patient beschreibt, beim Gehen Angst vor einem weiteren Herzinfarkt zu haben.
Schwindel und Übelkeit bestehen rezidivierend seit dem ersten Herzinfarkt. Seit einem zweiten Infarktgeschehen vor 2 Jahren haben sich die Schwindelsymptomatik und die Übelkeit verschlechtert. Im Zeitraum von 4 Jahren kommt es zu 5 Aufnahmen an der internen Abteilung. Vor 2 Jahren erfolgt ein neurologisches Konsil wegen „uncharakteristischer Übelkeit, ungerichtetem Schwindel und Kollapsigkeit“. Der Neurologe kann kein Leitsyndrom feststellen. Insbesondere bestehe keine Optomotorikstörung, kein Nystagmus, auch der Lagerungstest nach Hallpike ist beidseits negativ. Das Gangbild wird als etwas unsicher beschrieben, im Romberg-Versuch findet sich ein ungerichtetes Schwanken. Der Einbeinstand ist möglich. Zerebelläre Zeichen werden ausgeschlossen. Vor 2 Jahren wird der Patient bei einem Aufenthalt in der internen Abteilung durch einen Physiotherapeuten mobilisiert und macht dabei Gehübungen. Befragt dazu meint der Patient, dass ihm diese Übungen damals sehr gut geholfen hätten. Er trainierte 5 Minuten mit einem Physiotherapeuten das Gehen. Er trainierte gerne mehr.
Die Aufnahme des Patienten hierorts an der Psychiatrie dient der medikamentösen Optimierung bei anhaltender depressiver Verstimmung unter Trazodon 150 mg und Milnacipran 50 mg. Es wird eine abermalige konsiliarische Begutachtung durch den Neurologen in die Wege geleitet mit der Fragestellung „phobischer Schwindel?“ Das Ergebnis ist idem wie beim Konsil von vor 2 Jahren.

Diskussion

Der genauen diagnostischen Zuordnung der Schwindelsymptomatik beim geschilderten Fallpatienten gehen mehrere stationäre Aufenthalte an der internen Abteilung voran, die 2‑malig bedingt waren durch einen Herzinfarkt, in den anderen 3 Fällen jedoch bedingt waren durch unspezifische Symptome wie körperliche Schwäche, Dyspnoe, Übelkeit, Schwindel und „Kollapsigkeit“. Eine kurzfristige Behandlung durch Physiotherapie bei einem dieser Aufenthalte erlebte der Patient als große Unterstützung. Diese Behandlung fand stets nur für wenige Minuten statt, ermöglichte dem Patienten jedoch konkret an Problemen beim Gehen, die verursacht waren durch Schwindel, Zittrigkeit und subjektive Schwäche, zu arbeiten. In 2 neurologischen Konsilen konnte eine neurologisch-otologische bzw. zentrale Störungen ausgeschlossen werden.
Als Schwindelursache kommen bei diesem Patienten kardiovaskuläre und psychiatrische Störungen infrage. Erst als der Patient mit reaktiv depressiven Verarbeitungsmechanismen auf wiederholte stationäre Behandlungen ohne Besserung der von ihm als „Schwindel beim Gehen“ benannten Probleme reagiert, erfolgt eine Aufnahme an der Psychiatrie. Die genaue Diagnostik des phobischen Schwindels gelingt letztlich mit wenigen Mitteln und hätte im Krankheitsverlauf auch schon früher erfolgen können. Eine primäre klinische Zuordnung der Schwindelsymptome des Patienten zur Gruppe der Schwank- und Benommenheitsschwindel liegt auf der Hand. Ein zerebrales Neuroimaging zur Abklärung der Schwindelsymptome ist nicht indiziert.
Der Patient bietet psychiatrisch zwei Risikofaktoren für die Entwicklung einer somatischen Symptomstörung (SSSt) nach DSM‑5. Einerseits beschreibt er wiederholt Körperschwäche, andererseits ist seit vielen Jahren eine rezidivierende depressive Störung beim Patienten diagnostiziert, die ein wesentlicher Prädiktor einer somatischen Symptomstörung ist. Die depressive Störung ist neben Phobien, Panik, Angst, Depression, dissoziativen und somatoformen Erkrankungen eine wichtige Komorbidität von organisch nicht ausreichend gut bedingtem Schwindel.

Therapeutische Behandlung

Im Therapieplan von Schwindelpatienten mit somatoformem bzw. phobischem Schwindel sollten regelmäßige Physiotherapieeinheiten eingeplant werden, die ausreichend Möglichkeit für Training und Exposition mit und ohne Physiotherapeut bieten. Das Erlernen von Angstbewältigungsstrategien kann das Therapieangebot sinnvoll ergänzen. Die Behandlung von Schwindelpatienten umfasst somit neben der Patientenaufklärung die vestibuläre Rehabilitation, falls angebracht, kognitive Verhaltenstherapien sowie die Anwendung von Psychopharmaka zur Behandlung von psychiatrischen Komorbiditäten. Eine systematische Behandlung reduziert die Morbidität erheblich und bietet das Potenzial für eine nachhaltige Remission [ 11].

Fazit für die Praxis

  • Die korrekte und frühzeitige Diagnose des funktionellen bzw. somatoformen Schwindels ist wichtig, um eine Chronifizierung durch Nichtbehandlung von Schwindelsymptomen zu verhindern.
  • In der Ausbildung von Ärzten muss dafür interdisziplinäres Denken und Handeln aller Fachdisziplinen verstärkt gefördert werden.
  • Die Exploration des Schwindelpatienten hinsichtlich Angst, vegetativen Symptomen, Globusgefühl, Vermeidungsverhalten und depressiven Symptomen in Kombination mit einer genauen neurologischen Statuierung, nach Möglichkeit unter Anwendung von HINTS, kann wegweisend bei der Zuordnung der Schwindelsymptome und der Etablierung eines adäquaten Gesamtbehandlungsplanes sein.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H. Nassan-Agha-Schroll, R. Feichtinger, J. Steidl und M. Aigner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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