Ten Years Electrophysiologically Guided Direct Operations For Malignant Ischemic Ventricular Tachycardia - Results

 

PDF Download Buy Article Permissions and Reprints All articles of this category

Summary

During the recent 10 years period worldwide more than 1000 patients underwent an electrophysiologically guided direct operation for malignant ventricular tachycardia in the setting of chronic ischemic heart disease. The published results of these operations as regards relief of ventricular tachycardia and survival are highly variable. The data presented here are largely based on a multiinstitutional registry series (n = 665) and the combined Düsseldorf-Birmingham/Alabama (DUS-UAB) ventricular tachycardia surgery experience(n =216).

Data: Survival (hospital deaths included) was 75% one year after operation and 45% at 5 years (DUS-UAB). The respective data of the registry series were 78% and 55%. The most prevalent mode of death in both analyses was acute/subacute/chronic heart failure. More extensive encircling procedures (incisional/cryo) for ventricular tachycardia ablation and the combination of encircling cryoablation and endocardial resection increased the risk of progressive left ventricular dysfunction and death; however, by multivariate analysis the severity of the underlying ischemic heart disease (indicated by NYHA functional class, LVEDP, No. of previous infarcts, and extensiveness of coronary disease) and the absence of a discrete left ventricular aneurysm were more powerful predictors for early and late postoperative mortality than the use of alternative surgical techniques for ventricular tachycardia ablation. Survival was particularly poor after the return of spontaneous sustained ventricular tachycardia.

In the combined DUS-UAB experience 79% of the surviving patients were free of the return of ventricular tachycardia or sudden death 1 year after operation and 65% at 5 years; similar data could be calculated from the registry series. The non-use of incisional techniques (partial/complete encircling endocardial myotomy incision) (DUS-UAB), more advanced myocardial damage and functional impairment from previous infarctions, and the absence of a left ventricular aneurysm were the most powerful predictors of surgical failure defined as return of ventricular tachycardia or death early or late postoperatively. In both analyses a positive EPS (clinical ventricular tachycardia re-inducible) early after operation (1-2 weeks) was extraordinarily predictive for later return of spontaneous ventricular tachycardia and/or sudden death (p = .0003).

Inferences: The overall results after electrophysiologically guided direct operations for surgical ventricular tachycardia ablation are better than the natural history of the disease. Procedures such as extensive encircling cryoablation techniques which produce irreversible damage to large areas of myocardium contain the highest risk of early postoperative phase death and surgical therapy failure. The most effective surgical technique to ablate arrhythmogenic tissues underlying malignant ventricular tachycardia and preserve ventricular function in this experience are limited (partial) endocardial myotomy incisions. All direct antitachycardiac surgical procedures damage also non-arrhythmogenic contracting left ventricular myocardium and with that necessarily adversely affect the left ventricular structure and function. Therefore they should be kept as limited as possible to encompass and ablate exclusively the arrhythmogenic substrates identified by electrophysiologic mapping. The most powerful predictors of the postoperative prognosis are variables describing the severity of the underlying ischemic heart disease.

Zusammenfassung

In den zurückliegenden 10 Jahren wurden weltweit sicherlich mehr als 1000 Patienten mit ischämischen, sogenannten malignen ventrikulären Tachykardien (VT) operiert. Nachfolgend werden als Übersicht im wesentlichen die Ergebnisse zweier multi-institutioneller Studien (Collaborative Registry (3), n = 665; Düsseldorf-Birmingham/Alabama-Studie (31), DUS-UAB, n = 216) dargestellt.

Ergebnisse: Die parametrischen/aktuarischen 1- und 5-Jahres-Überlebensquoten betrugen 75% und 45% (DUS-UAB) bzw. 78% und 55% (Registry). Häufigste Todesursachen waren akutes, subakutes und chronisches Herzversagen. Ausgedehntere Zirkumzisionen zur chirurgischen VT-Ablation waren mit einer höheren Sterblichkeit verbunden. Jedoch hatte die Schwere der zugrunde liegenden ischämischen Herzerkrankungen eine weitaus stärkere prognostisch-prädiktive Wertigkeit als die Anwendung unterschiedlicher antitachykarder Operationstechniken.

In der DUS-UAB-Serie waren 1 und 5 Jahre postoperativ 79% bzw. 65% der überlebenden Patienten frei von spontanen VT/sudden death-Rezidiven. Ähnliche Daten werden in der Collaborative Registry mitgeteilt. Die Nicht-Anwendung von Zirkumzisionstechniken (partielle/komplette endomyokardiale Zirkumzision) und eine weiter fortgeschrittene linksventrikuläre Dysfunktion waren die wesentlichen prädiktiven Variablen für früh-postoperative VT/sudden death-Rezidive. Bei Re-Induzierbarkeit der klinischen VT während der frühpostoperativen elektrophysiologischen Untersuchung waren Wahrscheinlichkeit und Risiko späterer VT/sudden death-Rezidive massiv erhöht (p = .0003).

Schlußfolgerungen: Direkte chirurgische Maßnahmen (partielle/komplette Zirkumzision, Endomyokardresektion) sind geeignet, das einer malignen VT zugrunde liegende arrhythmogene morphologische Substrat definitiv zu inaktivieren/abladieren. Eine leicht höhere antitachykarde Effizienz konnte für Inzisionstechniken nachgewiesen werden. Wegen ihrer negativen Auswirkungen auf die linksventrikuläre Struktur und Funktion sollten diese Inzisionen jedoch so limitiert wie möglich ausgeführt werden, d.h. ausschließlich das durch elektrophysiologisches Mapping identifizierte arrhythmogene Gewebe umfahren. Eine weitaus höhere prognostisch-prädiktive Wertigkeit als unterschiedliche Operationstechniken, sowohl bezüglich der Freiheit von Tachykardien als auch des Überlebens, haben Variablen, die die Schwere der zugrundeliegenden ischämischen Herzerkrankung charakterisieren.