Sonographie der akuten Appendizitis

 

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Lernziele

Allgemeine Kenntnisse der Anatomie, der Epidemiologie, Ätiologie und Klinik der akuten Appendizitis Wichtigste diagnostische Verfahren mit ihren Vorteilen und Limitationen Sonographische Untersuchungstechnik Kenntnis der verschiedenen sonographischen Kriterien der Appendizitis und deren Aussagekraft Wichtige Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis

Die akute Appendizitis ist ein gängiges klinisches Problem, das eine rasche und zuverlässige Diagnose erfordert, um Morbidität und Mortalität niedrig zu halten [1]. Die Appendizitis ist die häufigste Ursache einer akuten Bauchoperation in den westlichen Ländern [1] [2] [3] [4]. Besonders sind Kinder und Jugendliche betroffen, 20 - 30 % der Bevölkerung unterziehen sich im Laufe des Lebens einer Appendektomie [5].

Bis zu 50 % der Patienten, die wegen des Verdachts einer Appendizitis untersucht werden, haben keine solche. Andererseits finden sich in der Literatur Perforationsraten zwischen 7 und 30 %, wobei besonders hohe Raten bei Kindern und alten Patienten beobachtet werden [3]. Eine Perforation der Appendix kann insbesondere bei Kindern schon innerhalb weniger Stunden nach Beginn der Symptome eintreten. Von chirurgischer Seite werden relativ hohe Raten negativer Laparotomien (20 - 30 %) in Kauf genommen, da das vorrangige Ziel ist, keine Appendizitis mit möglicher Perforation und schwerwiegenden Folgeerkrankungen zu übersehen [6]. Wegen klinisch ähnlicher Symptome von verschiedenen gynäkologischen Erkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter ist die negative Laparotomierate hier am höchsten (bis 45 %) [7].

Insbesondere bei atypischen klinischen Symptomen kommt der Sonographie - und weiterführend auch der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie - eine essenzielle Bedeutung zu. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird die sofortige Appendektomie durchgeführt. Wird eine andere Diagnose gestellt, die eine Intervention erfordert, kann das operative Vorgehen geändert werden. Nicht zuletzt können unnötige Operationen vermieden werden und die weiteren therapeutischen Maßnahmen entsprechend der Alternativdiagnosen erfolgen [8] [9]. Welche Methode und wie weit Schnittbildverfahren in der Diagnostik tatsächlich eingesetzt werden, hängt oft aber von lokalen Gegebenheiten und persönlichen Präferenzen ab.

Anatomie und Varianten

Die Appendix ist ein tubuläres Gebilde, das vom Zökum abgeht und blind endet. Die exakte Abgangsstelle ist etwa 3 cm unterhalb der Ileozökalklappe posteromedial am Zökum, dort wo die drei Tänien der Längsmuskulatur zusammenlaufen [1]. Die Lage der Appendix ist dann sehr variabel. Am häufigsten findet sich ein Verlauf nach medial und kaudal über den M. iliopsoas, seltener ist sie medial oder lateral hochgeschlagen oder verläuft retrozökal. Die Lage der Appendix ist weiterhin dadurch variabel, dass das Zökum unterschiedlich gelegen sein kann. Die typische Lage wäre im rechten Unterbauch in der Fossa iliaca. Es kann aber auch sehr tief im kleinen Becken gelegen sein oder relativ hoch im Mittel- bis Oberbauch und sogar auf der linken Seite bei Fehlrotationen des Dickdarms.

Die Appendix ist prinzipiell gleich wie der übrige Darm aufgebaut, mit Serosa, Muskularis propria, Submukosa und Mukosa ([Abb. 1]). Wegen des hohen Anteils an lymphatischem Gewebe wird eine Bedeutung im Rahmen immunologischer Aufgaben diskutiert. Durch den freien Rand der Mesoappendix erfolgt die Gefäßversorgung über die A. appendicularis.

Die Länge der Appendix ist sehr unterschiedlich, von wenigen Zentimetern bis etwa 15 cm. Sehr selten ist eine fehlende Anlage oder eine Duplikatur der Appendix.

Ätiologie und klinisches Bild

Auslösende Ursache einer Appendizitis ist in vielen Fällen die Obstruktion des Appendixlumens [1]. Dies geschieht durch Wandschwellung bei bakteriellen und viralen Infekten, durch Kotsteine, lymphatische Hyperplasie, Nahrungsbestandteile, Parasiten, Fremdkörper und seltene andere Ursachen. Es kommt zum Aufstau des von der Schleimhaut weiterhin abgesonderten Sekrets mit intraluminalem Druckanstieg. Die dadurch bedingte Herabsetzung der Durchblutung, Gewebeschäden mit Unterbrechung der Schleimhautbarriere und Keimeintritt in die Appendixwand führen zur transmuralen Entzündung.

Typisch sind anfangs im Oberbauch oder in der Nabelregion lokalisierte Schmerzen, die dann in den rechten Unterbauch wandern. Häufig treten begleitend Übelkeit und Erbrechen auf [1]. Die Patienten haben zum Teil subfebrile Temperaturen, bei höherem Fieber muss an eine Perforation gedacht werden. Patienten mit perforierter Appendix berichten immer wieder über ein Nachlassen des Schmerzes nach den anfangs akuten Beschwerden [4].

Im Labor sind erhöhte Entzündungsparameter nachweisbar, der Harn ist meist bland. Ein weiterer Hinweis ist eine axillär-rektale Temperaturdifferenz von 0,8 - 1,5 °.

Bei der physikalischen Untersuchung zeigt sich ein Druck- und Klopfschmerz mit Abwehrspannung im rechten Unterbauch. Der typische Druckpunkt liegt etwa in der Mitte zwischen Nabel und rechter Spina iliaca anterior superior (McBurney). Häufig werden bei Druck und raschem Loslassen der kontralateralen Seite auch Schmerzen im Appendixbereich angegeben (Loslassschmerz). Eine Schonhaltung mit angezogenen Beinen ist Ausdruck einer Psoasreizung.

Die klassischen klinischen Zeichen finden sich aber nur in etwa 50 - 60 %. Atypische Präsentationen sind vor allem bei Lagevarianten und bei älteren Patienten zu beobachten. Darüber hinaus werden neben dem typischen Verlauf der akuten Appendizitis mit progredienter Entzündung bis zur Wandnekrose und Perforation auch wiederholt Fälle von spontan sich rückbildender Entzündung, von rezidivierenden akuten Entzündungen und selten auch von chronischen Entzündungen berichtet ([Tab. 1]) [1] [10] [11] [12].

Bildgebende Diagnostik

Wurde früher bei akuten abdominellen Beschwerden häufig eine Abdomennativaufnahme angefertigt, so hat diese heute nur noch bei wenigen klinischen Fragestellungen eine Bedeutung. Auch die Bariumdarstellung (eine Obstruktion des Appendixlumens galt als positives Zeichen), die über Jahre bei Verdacht auf eine Appendizitis durchgeführt wurde, ist seit längerer Zeit obsolet [4] [5].

Heute spielen neben der klinischen Diagnose nur mehr die Schnittbildverfahren, allen voran die Sonographie wegen der guten Verfügbarkeit und fehlenden Belastung, eine entscheidende Rolle.

Sonographie Gerätevoraussetzungen und Untersuchungstechnik Als Standard ist heute ein Gerät modernerer Bauart mit Abdominalsonde (2 - 5 MHz) und mit Small-Parts-Sonde (5 - 12 MHz) anzusehen. Alle diese Geräte sind heute auch mit Farbdoppler ausgestattet. Eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung des Untersuchers ist eine ebenso wichtige Voraussetzung 13. Grundsätzlich sollte immer eine Untersuchung des gesamten Abdomens und Retroperitoneums erfolgen, um differenzialdiagnostisch wichtige Krankheitsbilder zu erfassen 4. Dann wird der Zökalpol gezielt aufgesucht. Das Colon ascendens kann konstant im rechten Mittelbauch im Körperquerschnitt als laterodorsal gelegene Darmstruktur (mit Haustrierung im Längsschnitt) erkannt werden und wird dann nach kaudal bis zum Zökalpol (Ende des meist gas- und stuhlgefüllten Kolons) verfolgt. Manche bevorzugen das Aufsuchen des terminalen Ileums in seinem Verlauf über den M. psoas und gelangen so zum Zökum. Der M. psoas und die Iliakalgefäße stellen weitere wichtige Landmarken dar 3. Es wird dann zunächst der mediale Rand des Zökums kaudal der Einmündung des terminalen Ileums nach dem Appendixabgang abgesucht. Gelingt die Darstellung an typischer Stelle nicht, so ist an die Lagevarianten zu denken und entsprechend besonders die Region lateral des Zökums und retrozökal abzusuchen. Dabei kann auch die Schräglagerung des Patienten und die Sondenapplikation von lateral hilfreich sein. Durch dosierte Kompression wird störendes Darmgas beiseite gedrückt. Die zu untersuchenden Strukturen rücken näher heran und sind somit meist mit höherfrequenten Sonden beurteilbar 2. Überdies lässt sich die Kompressibilität des Fettgewebes überprüfen. Ein großer Vorteil der Sonographie ist die mögliche Korrelation von Klinik und Ultraschall-Befund. Der Patient hilft dem Untersucher festzustellen, ob der maximale Schmerzpunkt tatsächlich über der Appendixregion oder anderswo gelegen ist. Grundsätzlich ist anzustreben, die Appendix in ihrem gesamten Verlauf darzustellen, da manchmal nicht die gesamte Appendix von der akuten Entzündung betroffen ist, sondern nur ein kurzer Abschnitt (z. B. Appendixspitze). Ist die Appendix wegen der Lage des Zökums im kleinen Becken von perkutan nicht darstellbar, so kann ergänzend die transvaginale oder transrektale Sonographie mit Endfire-Sonden zur Beurteilung dieser Region eingesetzt werden. Die normale Appendix weist ebenso wie die übrigen Darmabschnitte einen mehrschichtigen Aufbau auf, mit äußerer echoarmer Schicht (Muskularis propria), echoreicher mittlerer Schicht (Submukosa) und innerer echoarmer Schicht (Mukosa). Im Querschnitt imponiert sie als kleine Kokarde (Abb. 1), das Lumen enthält oft Stuhl und Gas. Peristaltik ist nicht nachweisbar. Die sonographische Darstellbarkeit beträgt maximal etwa 80 %. Sonographische Kriterien der Appendizitis Seit Mitte der 80er-Jahre hat die Sonographie zunehmend Einzug in die Appendixdiagnostik gehalten. Galt zunächst die Darstellbarkeit der Appendix als Zeichen einer akuten Appendizitis 2, so wurden zunehmend differenzierte Kriterien herausgearbeitet, da mit verbesserter Gerätetechnologie und zunehmender Erfahrung auch die normale Appendix immer häufiger dargestellt werden konnte (Tab. 2) 4 5 14. Die Kriterien und Maße bei Kindern unterscheiden sich nicht wesentlich von denen Erwachsener 5. Die Ultraschall-Sensitivität beträgt etwa 80 - 95 %. Hohe diagnostische Treffsicherheit ist erst zu erzielen, wenn mehrere Ultraschallkriterien berücksichtigt werden. Fig. 2 Catarrhal appendicitis. In the longitudinal section the appendix courses medially over the psoas muscle (Mp) and the iliac artery (Ai). The distal segment appears slightly thickened in the longitudinal a and cross-sections b, this involves mainly the submucosa. A slightly echo-rich change in adipose tissue (arrow) is also detectable. The terminal ileum (Ti) is unremarkable. Abb. 2 Katarrhalische Appendizitis. Die Appendix verläuft im Längsschnitt über den M. psoas (Mp) und die A. iliaca (Ai) nach medial. Der distale Abschnitt erscheint im Längsschnitt a und Querschnitt b leicht verdickt, wovon vor allem die Submukosa betroffen ist. Eine leichte echoreiche Fettalteration (Pfeil) ist ebenso nachweisbar. Das terminale Ileum (Ti) ist unauffällig. Abb. 3 Ulzerophlegmonöse Appendizitis. Der Längsschnitt der Appendix a zeigt proximal (B) eine phlegmonöse verdickte Wand mit weit gehend aufgehobener Schichtung und distal (A) eine dünne erhaltene Wand bei gestautem Lumen. Die entsprechenden Querschnitte b bei A und bei B geben dies ebenfalls wieder. Umgebend finden sich teils echoreich alteriertes Fettgewebe und teils fibrinopurulente echoarme Veränderungen. Fig. 3 Ulcerophlegmonous appendicitis. The longitudinal section of the appendix a shows proximally (B) a phlegmonically thickened wall with almost complete obliteration of the layers and distally (A) a thin, intact wall with congested lumen. The corresponding cross-sections b at A and B show the same situation. In the surroundings, hyperechoic, changed adipose tissue and in part fibrinopurulent, hyperechoic changes are observed. Tab. 2 Sensitivität und Spezifität der einzelnen ­Ultraschallzeichen (aus: Rettenbacher T et al. Akute Appendizitis: Sensitivität und Spezifität der einzelnen ­Ultraschallzeichen. Ultraschall in Med 2000; 21: S60) Kriterium Sensitivität Spezifität Schmerz über der Appendix 86 % 68 % echoreiche Fettgewebsalteration 86 % 97 % Durchmesser ≥ 6 mm 100 % 68 % kein intraluminales Gas 85 % 79 % fehlende Komprimierbarkeit 97 % 20 % runde Querschnittsform 100 % 37 % Appendikolith 28 % 96 % Blutfluss in Appendixwand 79 % 31 % vergrößerte mesenterielle LK 20 % 70 % freie Flüssigkeit 60 % 58 % Das wichtigste und am häufigsten genannte Kriterium einer akuten Appendizitis ist der Durchmesser. Werte unter 6 mm gelten als normal und Werte > 6 mm als pathologisch (Abb. 2 6), wobei aber doch deutliche Überlappungen vorkommen 3 4 7 15. So können normale Appendizes einen Durchmesser bis 10 mm aufweisen, bei meist dünner, regulär geschichteter Wand 16 17. Bei Kindern kann auch die Wand durch lymphatische Hyperplasie etwas dicker sein 5. Hingegen ist eine akute Entzündung bei einem Durchmesser unter 6 mm rar. Wenn nicht die gesamte Appendix betroffen ist, können sowohl normale wie pathologische Durchmesserwerte vorhanden sein. Eine akut entzündete Appendix ist nicht kompressibel und im Querschnitt immer rund und niemals oval (Abb. 3 5). Das normale Organ kann aber neben der durch Kompression typischen querovalen Form durchaus auch rund erscheinen, wenn nicht entsprechender Druck darauf ausgeübt werden kann. Dies ist häufig an dem Abschnitt zu sehen, der Richtung kleines Becken zieht, da hier kein Widerlager vorhanden ist und so das Organ nicht komprimiert werden kann 15. Im Lumen der normalen Appendix findet man üblicherweise gemischt echogenen Darminhalt und meist auch etwas Darmgas. Entweder ist durch die akute Entzündung die Wand verdickt und das Lumen zugeschwollen und somit auch luftleer (Abb. 2 3). Oder es kommt zu einer Aufweitung des Lumens durch die proximale Obstruktion (dicke Wand im Bereich der Obstruktion/dünne Wand im Bereich der Aufweitung), wobei auch das Darmgas meist resorbiert wird (Abb. 3 5). Gelegentlich finden sich aber bei einer akuten Entzündung noch Reste vom Gas im Lumen oder Gasansammlungen in der Wand bei gangränösen Formen (Abb. 6). Bei etwa Œ akut entzündeter Appendizes kann man einen Appendikolithen nachweisen (Abb. 5) 3 4. Kann man die Wandschichten im frühen Entzündungsstadium gut voneinander abgrenzen (katarrhalische/erosive Form), so sind mit dem Fortschreiten des Entzündungsprozesses zunehmend echoarme Unterbrechungen der Submukosa zu sehen (ulzerophlegmonöse Form) bis hin zur völligen Aufhebung der Schichtung (gangränöse Form), Ausbildung von Wandabszessen und Perforation (Abb. 3 4). Ein typisches Kriterium der Appendizitis ist auch die Mitreaktion des umgebenden Gewebes und benachbarter Organe (Abb. 3, 4, 6). So ist fast immer eine echoreiche Alteration des umgebenden Fettgewebes zu beobachten 3 7. Es ist dies Fettgewebe des Mesenteriolums, des benachbarten Mesenteriums, von Appendices epiploicae des Zökums und vom Omentum majus. Das entzündlich veränderte Fettgewebe ist voluminöser und weniger kompressibel. Bei massiven Entzündungen treten zunehmend echoarme Entzündungs- und Exsudatstraßen auf. Die unmittelbar benachbarten Darmabschnitte wie das Zökum und das terminale Ileum sind oft akzentuiert wandverdickt und umgeben von paralytischen Dünndarmschlingen 2. Abb. 4 Ulzerophlegmonöse Appendizitis mit Wandabszess. Der Zökalpol (Pfeil) ist mäßig wandverdickt und von hier zieht die aufgetriebene Appendix nach kaudal. Die Appendixspitze ist durch Destruktion der Wand mit Ausbildung eines kleinen Abszesses weit gehend zerstört. Der Querschnitt proximal (A) zeigt die phlegmonös verdickte Wand mit noch erkennbarer Schichtung und umgebend echoreich infiltriertem Fettgewebe. Weiter distal (B) ist die Schichtung teilweise zerstört. Fig. 4 Ulcerophlegmonous appendicitis with wall abscess. The pole of the cecum (arrow) has slightly thickened walls and from here the driven out appendix course caudally. The tip of the appendix is extensively destroyed by destruction of the wall and formation of a small abscess. Proximally, the cross-section (A) shows a phlegmonically thickened wall with still recognizable layer structure and surrounded by hyperechoic, infiltrated adipose tissue. Further distally (B) the layer structure is partially destroyed. Fig. 5 Acute appendicitis due to obstructive appendicolithiasis. In the cross-section one sees laterally to the faeces-filled cecum (arrow) the dilated appendix. Cross- and longitudinally sections of the surgical sample in a water bath show proximally (a, c) the obstructing appendicoliths and a somewhat thickened wall. Distally (b, d) the wall is thin and the lumen dilated. The lumen contains a purulent fluid and some residual gas. Abb. 5 Akute Appendizitis durch obstruierende Appendikolithen. Im Körperquerschnitt sieht man lateral des stuhlgefüllten Zökums (Pfeil) die dilatierte Appendix. Quer- und Längsschnitte des Operationspräparates im Wasserbad zeigen proximal (a, c) die obstruierenden Appendikolithen und eine etwas verdickte Wand. Distal (b, d) ist die Wand dünn und das Lumen dilatiert. Im Lumen findet sich purulenter Inhalt und noch etwas Gas. Fig. 6 Gangrenous appendicitis. In the longitudinal section a one sees a gas-filled structure similar to a bowel loop. The cross-section b, however, shows the round shape of the highly dilated appendix surrounded by hyperechoic, non-compressible adipose tissue (arrow). The accumulation of gases is a result of the gangrenous inflammation. Abb. 6 Gangränöse Appendizitis. Im Längsschnitt a zeigt sich ein gasgefülltes Gebilde ähnlich einer Darmschlinge. Der Querschnitt b zeigt aber die runde Form der stark dilatierten Appendix und umgebend echoreiches, nicht kompressibles Fettgewebe (Pfeil). Die Gasansammlungen waren Folge der gangränösen Entzündung. Abb. 7 Farbdoppler bei Appendizitis. Die Appendix ist im Querschnitt echoarm verdickt, die Schichtung verwaschen. Im Farbdoppler findet sich eine deutlich vermehrte Durchblutung in der Appendixwand und gering auch im umgebenden Fettgewebe. Fig. 7 Colour Doppler sonography in appendicitis. In cross-section the appendix is hypoechoic and thickened, the layers are not clear. In colour Doppler one sees a clearly enhanced perfusion in the appendix wall and slightly increased perfusion also in the surrounding adipose tissue. Hingegen ist der Nachweis freier Flüssigkeit und vergrößerter mesenterieller Lymphknoten in der Umgebung zwar häufig, aber sehr unspezifisch. Sie sind auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen zu beobachten und eine geringe Menge freier Flüssigkeit im Unterbauch kann überhaupt als physiologisch angesehen werden, insbesondere bei jüngeren Frauen. Die Diagnostik der Appendizitis basiert im Wesentlichen auf den Kriterien der B-Bild-Sonographie. Die Farbdopplersonographie kann in Einzelfällen ein zusätzlicher Mosaikstein zur korrekten Diagnose sein (Abb. 7). Eine verstärkte Durchblutung ist dann bei grenzwertig dicker Appendix ein Hinweis für eine Entzündung. Allerdings ist eine solche Mehrdurchblutung auch als Mitreaktion im Rahmen infektiöser Darmerkrankungen zu beobachten. Eine fehlende Durchblutung in der Wand bei B-Bild-Kriterien einer akuten Appendizitis kann Hinweis für eine gangränöse Entzündung sein 18. Die Veränderungen bei perforierter Appendix können recht unterschiedlich sein. Die Wand der Appendix ist zumindest abschnittsweise zerstört und in der Umgebung finden sich Zeichen einer lokalen Peritonitis mit fibrinös eitrigem, echoarmem Exsudat, teilweise auch mit kleinen Gaseinschlüssen. Zumeist wird die Perforationsstelle durch angrenzendes Fettgewebe (Appendices epiploicae, großes Netz, Mesenterium) sowie durch angrenzende Darmschlingen (insbesondere das terminale Ileum) abgedeckt 2. Kommt es zur Ausbildung eines Abszesses - meist angrenzend an das Zökum, gelegentlich auch etwas abseits z. B. im Douglas - dann lassen sich häufig gemischt echogene Retentionen mit oder ohne Gaseinschlüsse nachweisen. Die Appendix kann weitgehend zerstört sein und ist dann oft nicht mehr oder nur partiell darstellbar (Abb. 8). Fig. 8 Perforated appendix. Arising from the cecum, one still sees in a a short stump (arrow) that corresponds to the rest of the appendix. It is surrounded by a hypoechoic retention with isolated gas inclusions (arrowheads) corresponding to an abscess. b shows a hyperechoic abscess with gas inclusions (arrows) adjacent to the cecum. The appendix could not be delineated here Abb. 8 Perforierte Appendix. Ausgehend vom Zökum sieht man in a noch einen kurzen Stumpf (Pfeil), der dem Rest der Appendix entspricht. Umgebend findet sich eine echoarme Retention mit einzelnen Gaseinschlüssen (Pfeilspitzen) entsprechend einem Abszess. b zeigt angrenzend ans Zökum einen echoreichen Abszess mit Gaseinschlüssen (Pfeile). Die Appendix war hier nicht mehr abgrenzbar. Gelegentlich findet sich auch ein entzündlicher Pseudotumor mit deutlicher Verdickung der Ileozökalregion inklusive der Appendix durch die transmurale Entzündung. Signifikante liquide Retentionen können dabei fehlen. Seltener kommt es zu einer diffusen Peritonitis, manchmal mit Ausbildung von Schlingenabszessen. Freie Luft in der Bauchhöhle ist fast nie nachweisbar. Zu den wichtigsten Spätfolgen nach durchgemachter Appendizitis zählt der Bridenileus (Tab. 1). Selten tritt auch eine so genannte Stumpfappendizitis bei Zustand nach Appendektomie auf. Ursache ist ein noch vorhandener Appendixstumpf, am ehesten nach schwieriger Voroperation bei komplizierter Appendizitis. In den ersten Tagen postoperativ ist meist eine leichte Verdickung des Zökums und teilweise des terminalen Ileums sowie angrenzend etwas alteriertes Fettgewebe sichtbar, oft auch geringe freie Flüssigkeit lokoregionär. Gelegentlich ist auch in der Zökumwand eine kleine Kokarde zu erkennen, die dem eingestülpten Appendixstumpf entspricht. Das Ausmaß der postoperativen Veränderungen reflektiert auch das Stadium der Entzündung präoperativ. Größere, teils gemischt echogene Infiltrate oder Flüssigkeitsretentionen können Hinweise für eine entzündliche Komplikation sein. Limitationen für die Sonographie ergeben sich besonders bei atypischer Lage der Appendix, bei starken Darmgasüberlagerungen und bei Adipositias. Die transvaginale oder transrektale Sonographie kann bei Lage im kleinen Becken weiterhelfen (Abb. 9). Falsch negative Befunde treten manchmal auch auf, wenn nur die Spitze der Appendix verändert ist oder wenn bei perforierter Appendix diese nicht mehr identifizierbar ist. In letzterem Fall ändert sich aber das therapeutische Vorgehen meist nicht wegen der klinischen und bildgebenden Hinweise auf eine Peritonitis oder Abszessbildung 8. Vorsicht bei der Diagnostik ist auch geboten, wenn klinisch der Verdacht auf eine Appendizitis besteht und sich im rechten Unterbauch paralytische Dünndarmschlingen zeigen oder ein „enteritisches” Bild mit sekretgefüllten Dünn- und Dickdarmabschnitten besteht. Die lokale Paralyse kann Folge einer akuten Appendizitis sein und die Enteritis kann auslösend für eine Appendizitis sein. Für beide Fälle sollte gelten, dass diese Alternativdiagnosen nur dann gestellt werden dürfen bzw. eine Appendizitis ausgeschlossen wird, wenn die Appendix in ihrer gesamten Länge normal zur Darstellung kommt 14. Abb. 9 Transvaginaler Ultraschall bei Appendizitis. Bei der Untersuchung des kleinen Beckens mit einer Endfire-Sonde fand sich das typische Bild einer akuten phlegmonösen Appendizitis mit vergrößertem Außendurchmesser der Appendix und umgebend entzündlich verändertem Fettgewebe. Die Region war von perkutan nicht einsehbar. Fig. 9 Transvaginal sonography in appendicitis. On examining the small pelvis with an end-firing probe, the typical picture of an acute phlegmonous appendicitis is visible with enlarged external diameter of the appendix surrounded by inflammatory, altered adipose tissue. The region could not be inspected percutaneously. Fig. 10 CT in acute appendicitis. The relatively long appendix is thickened and the surrounding adipose tissue contains streaky infiltrates. Near the origin one also sees small, hyperdense structures in the lumen, which probably correspond to the obstructing appendicoliths. The accumulation of gas in the cecum interferes with the sonographic examination. Abb. 10 CT bei akuter Appendizitis. Die relativ lange Appendix ist verdickt und das umgebende Fettgewebe ist streifig infiltriert. Nahe dem Abgang sieht man auch kleine hyperdense Strukturen im Lumen, die wahrscheinlich den obstruierenden Appendikolithen entsprechen. Die Gasansammlungen im Zökum behinderten die Ultraschalluntersuchung. Fig. 11 Differential diagnoses of appendicitis. a Infectious enterocolitis with gyriform wall swelling of the ascending colon. b Crohn’s disease with markedly thickened terminal ileum (Ti) and also thickened appendix. In between hyperechoic adipose tissue. c Cecal diverticulitis with thickened colon wall and large fecalith in the diverticulum. d Omental infarction with hyperechoic, altered and non-compressible adipose tissue (arrows). Abb. 11 Differenzialdiagnosen der Appendizitis. a Infektiöse Enterokolitis mit gyriformer Wandschwellung des Colon ascendens. b M. Crohn mit deutlich verdicktem terminalen Ileum (Ti) und auch verdickter Appendix. Dazwischen echoreiches Fettgewebe. c Zökumdivertikulitis mit verdickter Kolonwand und großem Koprolithen im Divertikel. d Netznekrose mit echoreich alteriertem und nicht kompressiblem Fettgewebe (Pfeile). Kann die Frage bezüglich einer akuten Appendizitis sonographisch nicht eindeutig beantwortet werden, ist die Entscheidung zur Operation klinisch zu treffen oder eine weitere Abklärung durch CT bzw. MRT durchzuführen. Die wichtigsten Gründe für falsch negative und falsch positive Befunde sind in Tab. 3 zusammengefasst. Tab. 3 Ursachen falsch negativer und falsch positiver sonographischer Befunde falsch negativ Befunde falsch positive Befunde nur Appendixspitze betroffen Mitreaktion bei Enterokolitis atypische Lage (retrozökal, kleines Becken) rechtsseitige Divertikulitis gasgefüllte Appendix verdicktes terminales Ileum (bes. M. Crohn) perforierte nicht identifizierbare Appendix Meckel-Divertikulitis Entzündung von außen (Tuboovarialabszess, Perforation, …) Mukozele/Tumoren der Appendix Fremdkörperperforation Typhlitis neutropenica lymphatische Hyperplasie bei Kindern Computertomographie Der Vorteil der CT ist die überlagerungsfreie Darstellung der Appendix, insbesondere bei adipösen Patienten. Mit der Entwicklung der Multidetektor-CT konnte durch die weitgehend lückenlose Abbildung die diagnostische Treffsicherheit weiter gesteigert werden. Die wichtigsten Kriterien einer akuten Appendizitis (CT-Sensitivität 90 - 97 %) sind ähnlich der Sonographie ein vergrößerter Durchmesser, fehlendes Gas im Lumen und die Alteration des umgebenden Fettgewebes (Abb. 10). Der Nachweis eines Appendikolithen kann ein indirekter Hinweis sein 19 20. Ein perityphlitischer Abszess spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine perforierte Appendix. Bei ausgedehnten entzündlichen Prozessen gelingt mit den modernen Geräten eine übersichtliche und multiplanare Darstellung. Überdies ist mit der CT ähnlich wie mit der Sonographie der Nachweis vieler Alternativdiagnosen möglich, sodass der Patient der adäquaten Therapie zugeführt werden kann 21. Bei schlanken Patienten, wo Fetttrennungslinien fehlen, ist oft aber nur nach i. v. Kontrastmittelgabe und nach Darmkontrastierung eine sichere Aussage möglich. Da es sich häufig um junge Patienten handelt, ist auch die Strahlenbelastung ein Faktor, der berücksichtigt werden muss, vor allem dann, wenn Patienten wiederholt wegen ähnlicher Beschwerden zur Untersuchung kommen. Magnetresonanztomographie Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht ebenfalls eine überlagerungsfreie Darstellung der Appendixregion. Durch technische Verbesserungen konnten mittlerweile die Untersuchungszeiten deutlich verkürzt werden. Die MRT bietet sich als sehr sensitive Alternativmethode vor allem bei jungen Patienten und in der Gravidität an, wenn der sonographische Befund nicht eindeutig ist. Die wichtigsten Kriterien sind die Verdickung der Appendix bzw. der Appendixwand und der Nachweis eines entzündlichen Ödems im umgebenden Fettgewebe mittels flüssigkeitssensitiver Sequenzen. Die MRT ist sehr sensitiv im Nachweis eines solchen Ödems und kann daher bei entsprechender Untersuchungsqualität die akute Appendizitis auch zuverlässig ausschließen. Nach Gabe von i. v. Kontrastmittel und Fettsuppression kommt die inflammierte Appendix deutlich hyperintens zur Darstellung 22. Nachteile sind die schlechtere Verfügbarkeit, höhere Kosten und die stärkere Artefaktanfälligkeit.

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Dr. Alois Hollerweger

Radiologie und Nuklearmedizin, KH Barmherzige Brüder

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