Distal Catheter Obstruction from Non-Infectious Cause in Ventriculo-Peritoneal Shunted Children

 

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Abstract

In hydrocephalic children, ventriculo-peritoneal shunting is the preferred treatment with few complications. However, an obviously non-infectious peritoneal reaction to the cerebrospinal fluid (CSF) may occasionally lead to shunt malfunction. In eight hydrocephalic children, shunt malfunction with distal catheter complication was found with abdominal pseudocyst formation in seven cases and accumulation of the CSF in one. All children had a normal CSF cell count and glucose concentration, and white cell count, and C-reactive protein in peripheral blood were normal. No CSF infection could be detected despite prolonged aerobic and anaerobic cultures. After initial externalisation of the shunt and subsequent routine administration of antibiotics because infection initially was suspected, ventriculo-peritoneal shunting was attempted one to three times with identical failure before successful conversion to a ventriculo-atrial system. At laparotomy the peritoneum and intestinal serosa were hyperaemic and oedematous in all patients, five of whom also had pseudocysts and two of whom also had intra-abdominal adhesions. Four children had a revision 6 - 24 years after the ventriculo-atrial conversion due to short atrial catheter with distal obstruction. In three of them, the distal catheter was successfully replaced into the peritoneal cavity. The fourth child, however, developed an infectious abdominal pseudocyst with adhesions due to a then undetected Propionibacterium acnes infection. After externalisation and antibiotics, a new ventriculo-atrial shunt was inserted. At follow-up between 5 months to nearly 6 years later, the three children with peritoneal catheters did not show any signs of shunt malfunction or abdominal problems. Thus hydrocephalic children may develop shunt malfunction with distal catheter obstruction due to a still unexplained, transient, non-infectious peritoneal reaction leading to abdominal pseudocyst formation or accumulation of CSF. In some children, however, it may later be possible to replace the distal catheter into the peritoneal cavity, if no infection is involved.

Résumé

Chez les enfants hydrocéphaliques, le shunt ventriculo-péritonéal est le traitement de choix avec peu de complications. Néanmoins, une réaction péritonéale non infectieuse au liquide cérébrospinal (CSF) peut entraîner occasionnellement un mauvais fonctionnement du shunt. Chez huit patients hydrocéphaliques, une mauvaise fonction du shunt avec une complication de la partie distale du cathéter était retrouvée avec formation d'un pseudo-kyste dans sept cas et l'accumulation de CSF dans un. Tous les enfants avaient un nombre de cellules et une concentration en glucose dans le CSF normaux et un compte de globules blancs et une CRP normaux dans le sang périphérique. Aucune infection du CSF ne pouvait être détectée en dépit de cultures aérobies et anaérobies prolongées. Après externalisation du shunt et administration d'antibiotiques, car une infection était suspectée, après une à trois récidives le shunt était remplacé par un shunt ventriculo-auriculaire. A la laparotomie, le péritoine et la séreuse intestinale étaient hyperémiques et oedématiés chez cinq patients, cinq de ceux-ci avaient des pseudo-kystes et deux avaient aussi des adhérences intra-abdominales. Quatre enfants ont eu une révision, entre 6 et 24 ans après la conversion en shunt ventriculo-auriculaire, car le cathéter auriculaire était trop court avec une obstruction distale. Chez trois d'entre eux, le cathéter distal était replacé dans la cavité péritonéale. Le quatrième enfant, néanmoins, développait un pseudo-kyste infectieux intra-abdominal avec des adhérences en rapport alors avec une infection à Propionibacterium. Après externalisation et antibiotiques, un nouveau shunt ventriculo-auriculaire était installé. Avec un suivi compris entre 5 mois et presque 6 ans, les trois enfants avec des cathéters péritonéaux n'ont montré aucun signe de mauvais fonctionnement du shunt ou de problèmes abdominaux. Aussi, les enfants hydrocéphaliques peuvent développer des dysfonctions du cathéter distal en raison d'une réaction péritonéale non infectieuse inexpliquée qui conduit à la formation de pseudo-kystes ou à l'accumulation de CSF. Chez quelques enfants néanmoins, il peut être possible de replacer le cathéter dans la cavité péritonéale si aucune infection n'apparaît.

Resumen

En los niños con hidrocefalia la derivación ventrículo-peritoneal es el tratamiento preferido y tiene limitadas complicaciones. Sin embargo una reacción peritoneal no infecciosa al liqído cefalorraquídeo puede dar lugar ocasionalmente a malfunción de la derivación. En 8 niños hidrocefálicos encontramos malfunción de la derivación con complicaciones dibidas al extremo distal del cateter y formación de pseudoquiste abdominal en 7 casos y acumulación de líquido cefalorraquídeo en uno. Todos los niños tenían recuento celular y concentración de glucosa normales en el líquido y las cifras de leucocitos y de proteína C reactiva en sangre periférica fueron igualmente normales. No se pudo detectar infección de líquido cefalorraquídeo a pesar de cultivos prolongados para aerobios y anaerobios. Tras la externalización inicial del shunt y la administración consecutiva de antibióticos por la sospecha inicial de infección, se intentó de nuevo la derivación ventriculo-peritoneal de una a tres veces con fallos semejantes antes de que se hiciera conversión con éxito a un sistema ventrículo-atrial. Durante la laparotomía, el peritoneo y la serosa intestinal estaban hiperémicos y edematosos en todos los pacientes, 5 de los cuales tenía también pseudoquistes y 2 adherencias intra-abdominales. En 4 niños se hicieron revisiones 6 a 24 años tras la conversión ventrículo-atrial debido al acortamiento relativo del catéter atrial con obstrucción distal. En 3 de ellos el catéter distal fue recolocado con éxito en la cavidad peritoneal. El cuarto niño desarrolló sin embargo un pseudoquiste infeccioso abdominal con adherencias debido a una infección a propionobacterium acne no detectada. Tras la externalización y antibióticos se realizó un nuevo shunt ventrículo-atrial. En el seguimiento entre los 5 meses y los 6 años siguientes los tres niños con catéteres peritoneales no mostraron signos de malfunción de la derivación o problemas abdominales. Por lo tanto los niños con hidrocefalias pueden desarrollar malfunción de la derivación con obstrucción distal del catéter debido a una reacción peritoneal inexplicada transitoria y no infecciosa que origina formación de pseudoquistes con acumulación de líquido cefalorraquídeo. En algunos niños sin embargo fue posible más tarde reponer el catéter distal en cavidad peritoneal si no había infección.

Zusammenfassung

Bei Kindern mit Hydrozephalus ist der ventrikulo-peritoneale Shunt die bevorzugte Behandlung mit relativ wenig Komplikationen. Es kann jedoch gelegentlich zu einer nicht infektiösen peritonealen Reaktion durch den Liquor kommen, welche zu einer Shuntinsuffizienz führt.

Material und Methodik: Bei 8 Kindern mit einem Hydrozephalus wurde eine Shuntdysfunktion aufgrund einer distalen Katheterkomplikation beobachtet. Bei 7 Patienten entwickelte sich eine abdominelle Pseudozyste. Alle Patienten zeigten eine normale Liquoranalyse. Auch die weißen Blutkörperchen und das CRP im Serum waren unauffällig. Keine Infektion des Liquors konnte beobachtet werden, die bakteriologischen Kulturen waren unauffällig.

Therapie: Zunächst wurde eine externe Ableitung durchgeführt und eine antibiotische Therapie eingeleitet, da zunächst eine Shuntinfektion vermutet wurde. Nach 3 negativen Kulturen wurde dann auf eine ventrikulo-atriale Ableitung umgestiegen. Bei der Laparotomie fand sich bei allen Patienten eine hyperämische und ödematöse Serosa des Darmes sowie ein ebenso verändertes Peritoneum. Fünf dieser Kinder hatten auch eine Pseudozyste, zwei zeigten zusätzliche Verwachsungen. Bei 4 Kindern musste in einem Zeitraum von 6 - 24 Jahren nach der ventrikulo-atrialen Ableitung eine Katheterrevision wegen einer distalen Obstruktion durchgeführt werden. Bei 3 Patienten konnte der distale Katheter erfolgreich wieder in die Peritonealhöhle zurückverlagert werden. Ein 4. Kind hingegen entwickelte eine infizierte abdominelle Pseudozyste mit Adhäsionen aufgrund einer primär nicht erkannten Proprionibacterium-acnes-Infektion. Nach externer Ableitung und Antibiotikagabe musste dieser Shunt wiederum in eine ventrikulo-atriale Ableitung umgewandelt werden. In einem Nachuntersuchungszeitraum von 5 Monaten bis 6 Jahren zeigten die 3 Patienten, bei denen erneut ein peritonealer Katheter angelegt wurde, keine Hinweise auf eine Shuntdysfunktion oder abdominelle Probleme.

Schlussfolgerungen: Kinder mit einem Hydrozephalus können daher eine Shuntdysfunktion im Bereich des distalen Katheters entwickeln aufgrund einer bisher unerklärlichen, nicht infektiösen peritonealen Reizung, die zu einer abdominellen Pseudozyste führt. Bei einigen Kindern kann jedoch die notwendige zerebro-atriale Ableitung später erneut in eine zerebro-peritoneale Ableitung umgewandelt werden.

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M.D. K. Arnell

Department of Paediatric Surgery
University Children's Hospital

75185 Uppsala

Sweden

Email: Kai.Arnell@kirurgi.uu.se