Diagnose und Therapie der Streptokokkenmyositis

 

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Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 40-jährigen Patienten (Fall 1) wurden ischialgiforme Schmerzen im Anschluss an einen grippalen Infekt mittels lokaler Injektion von Diclofenac behandelt. Einen Tag darauf wurde der Patient im deutlich verschlechterten Allgemeinzustand sowie stärksten Schmerzen in beiden unteren Extremitäten stationär aufgenommen. Bei einem 57-jährigen Patienten (Fall 2) traten 2 Tage nach einer Kniegelenkarthroskopie starke Schmerzen der Extremität auf, die mit Diclofenac behandelt wurden. Bei der tags darauf erfolgten Verlegung in eine Universitätsklinik fiel ein geschwollenes, kühles Bein mit fleckigen Effloreszenzen sowie ein septisches Zustandsbild des Patienten auf.

Untersuchungen: Auffällig war in beiden Fällen eine exzessive Erhöhung der Myoglobinkonzentration (>15 000 m g/l) sowie deutlich erhöhte CRP-Werte. Als Zeichen des fortgeschrittenen septischen Schockgeschehens mit akutem Nierenversagen war im Fall 2 der Kreatininwert stark erhöht. Es kam kurz nach Aufnahme zu einem Leukozytensturz (von 10/nl auf 2,5/nl).

Diagnose, Therapie und Verlauf: Beide Patienten verstarben im septischen Schock, im ersten Fall kurz nach Aufnahme vor einer möglichen operativen Therapie, im Fall 2 bei foudroyantem Fortschreiten des Lokalbefundes bis zum Stamm trotz radikaler chirurgischer Therapie (Hüftgelenksexartikulation).

Folgerung: Bei plötzlich auftretender, sehr schmerzhafter Schwellung einer Extremität unklarer Genese ist insbesondere im Zusammenhang mit intramuskulären Injektionen die Streptokokkenmyositis differentialdiagnostisch zu erwägen. Nur eine sofortige operative Therapie bis hin zur Amputation kann den ansonsten fatalen Verlauf aufhalten.

History and clinical findings: Case 1: Following an influenza a 40-year-old patient was treated by intramuscular injections for backache. 24 hours later he was admitted to a hospital with massive pain in both lower extremities and a markedly reduced general condition. Case 2: Two days after a knee joint arthroscopy a 57-year-old man developed strong pain in the extremity treated by application of diclofenac. On the following day the patient was admitted to a university hospital in a septic state with a swollen, cold and blurry changed extremity.

Investigations: The myoglobin concentration was dramatically increased in both cases (> 15 000 mg/l). CRP values were elevated. The progressive septic state with acute renal failure was verified by elevation of creatinin concentration and decrease of leukocyte values in the second case (from 10/nl to 2,5/nl) shortly after admission.

Diagnosis, treatment and course: Both the patients died for septic shock. Case 1 died shortly after admission before surgical intervention. The second patient developed rapid progression of the myositis including the trunk despite radical surgical treatment (hip joint exarticulation).

Conclusion: In cases of sudden and painful swelling of an extremity of unknown origin or following intramuscular injection streptococcal myositis has to be taken into account. Only an immediate surgical intervention up to amputation of the affected extremity can stop the fatal course.

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Prof. Dr. med. Peter Kujath

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