Reduziert das intraoperative Neuromonitoring die Recurrenspareserate bei Schilddrüsenoperationen?

 

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Zusammenfassung

Der Einfluss des Neuromonitoring auf eine mögliche Senkung der postoperativen Recurrens-Pareserate bedarf der differenzierten Betrachtung zweier unterschiedlicher Aspekte, der Identifizierung des Nerven und dessen Funktionsüberwachung. Bei der Nervenidentifizierung ist das Neuromonitoring der optischen Identifizierung überlegen, da optische Fehlinterpretationen durch die zusätzliche Information des EMG Signals vermieden werden. Es gibt nach wie vor keine randomisierten Studien, in denen die Recurrenspareserate nach optischer oder elektrophysiologischer Recurrens-Identifikation bei Schilddrüsenoperationen verglichen werden. Dennoch zeigen Vergleiche mit historischen Kollektiven, dass im Gegensatz zur optischen Identifikation konstant eine niedrigere Pareserate bei elektrophysiologischer Identifikation erzielt wurde. Die Identifikationsrate der Nerven ist im Regelfall sehr hoch und beträgt im eigenen Patientengut über 99 %. Im Rahmen der Studie „Qualitätssicherung benigne und maligne Struma” erhobene Daten zeigen, dass bei Hemithyreoidektomien und subtotalen Resektionen mit Neuromonitoring im Vergleich zur rein optischen Identifikation niedrigere Pareseraten erreicht wurden. Nach subtotaler Resektion erreichte diese Differenz sogar statistische Signifikanz. Mit der momentan verwendeten Technik des Neuromonitoring ist es möglich, im Rahmen der Funktionsüberwachung des Nerven zu beobachten, ob das EMG- Signal konstant bleibt oder in seiner Lautstärke abnimmt. Vorausgesetzt, dass einem konstanten Neuromonitoringsignal eine normale Stimmbandfunktion zugrunde liegt, zeigen unsere Auswertungen, dass es in geringem Maße sowohl falsch negative als auch falsch positive Befunde gibt. Bei Betrachtung der permanenten Recurrensparesen ergab sich für dieses Verfahren eine Spezifität von 98 %, eine Sensitivität von 100 %, ein positiver Vorhersagewert von 10 % und ein negativer Vorhersagewert von 100 %. Eine absolut sichere Aussage über die postoperative Stimmbandfunktion ist daher z. Zt. mit dem intraoperativen Neuromonitoring noch nicht möglich, ein verändertes Neuromonitoringsignal ist aber als ein deutlicher Hinweis auf einen möglichen Nervenschaden zu werten.

Abstract

Two different aspects of the influence of neuromonitoring on the possible reduction of post-operative recurrent laryngeal nerve palsies require critical examination: the nerve identification and the monitoring of it’s functions. Due to the additional information from the EMG signals, neuromonitoring is the best method for identifying the nerves as compared to visual identification alone. There are still no randomized studies available that compare the visual and electrophysiological recurrent laryngeal nerve detection in thyroid operations with respect to the postoperative nerve palsies. Nevertheless, comparisons with historical collectives show that a constant low nerve-palsy-rate was achieved with electrophysiological detection in comparison to visual detection. The rate of nerve identification is normally very high and amounts to 99 % in our own patients. The data obtained during the “Quality assurance of benign and malignant Goiter” study show that in hemithyreoidectomy and subtotal resection, lower nerve-palsy-rates are achieved with neuromonitoring as compared to solely visual detection. Following subtotal resection, this discrepancy becomes even statistically significant. While monitoring the nerve functions with the presently used neuromonitoring technique, it is possible to observe the EMG-signal remaining constant or decreasing in volume. Assuming that a constant neuromonitoring signal represents a normal vocal cord, our evaluation shows that there is a small percentage of false negative and positive results. Looking at the permanent recurrent nerve palsy rates, this method has a specificity of 98 %, a sensitivity of 100 %, a positive prognostic value of 10 %, and a negative prognostic value of 100 %. Although an altered neuromonitoring signal can be taken as a clear indication of eventual nerve damage, an absolutely reliable statement about the postoperative vocal cord function is presently not possible with intraoperative neuromonitoring.

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Prof. Dr. med. Wolfgang Timmermann

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