Gutartige Tumoren der Papilla Vateri

 

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Treitschke et al. [9] beschreiben eine heterogene Patientengruppe, die Papillentumoren unterschiedlicher Entitäten aufweist. Daher hätten wir etwas mehr Präzision und Vorsicht in den formulierten Empfehlungen zu postoperativen Kontrolluntersuchungen erwartet. Wegen der stark variierenden klinischen Verläufe der verschiedenen Entitäten ist unser Ratschlag, die Nachsorge risikoadaptiert zu betreiben. Patienten mit FAP-assoziierten Adenomen sollten beispielsweise nach lokaler Exzision lebenslang und engmaschig kontrolliert werden (z. B. je nach Risikoscore der Spigelman-Klassifikation [8]). Ist die Resektion, wie bei Treitschke et al. [9] bei 24 % der Patienten wegen einer Papillitis, einer Adenomyomatose oder eines Neurinoms der Papilla Vateri erfolgt, kann eine einmalige Nachuntersuchung ausreichend sein, da es fast kein Rezidivrisiko gibt.

Die Endoskopie stellt das Wichtigste Nachsorgeverfahren dar, sie wurde bei 48 von 58 (83 %) der nachuntersuchten Patienten auch wirklich durchgeführt. Angaben dazu, nach welchem Intervall sie erfolgten, fehlen. Im Gegensatz zu den vorgestellten Daten finden sich in unserem eigenen Register (unpublizierte Daten) Spätrezidive (mehr als zwei Jahre postoperativ) und sogar maligne Entartungen nach lokaler chirurgischer Exzision von Papillenadenomen; dies wird auch in der Literatur beschrieben (Rezidivraten von 17-26 %) [1] [2] [5] [6]. Die exzellenten Ergebnisse von Treitschke et al. [9] werden dadurch eingeschränkt, dass nicht alle Patienten (83 %) endoskopisch nachuntersucht wurden. Wer nicht nachschaut, findet auch kein Rezidiv. Außerdem ist es methodisch irreführend, in der Diskussion die Behandlungsergebnisse der vorgestellten heterogenen Patientengruppe (76 % Papillenadenome, 24 % andere Entitäten) mit Patientengruppen endoskopierender Abteilungen zu vergleichen, die nur Adenome aufwiesen, da in diesen Fällen das Rezidiv- und Entartungsrisiko tumorbedingt höher ist.

Bei den beschriebenen Komplikationsraten nach endoskopischer Papillenexzision handelte es sich fast ausnahmslos um »minor complications«. Die Komplikationsrate betrug unseres Wissens bei Binmoeller et al. [1] nicht 20 %, sondern 12 %, wobei alle konservativ beherrschbar waren. Wir konnten zeigen, dass nach endoskopischer Therapie von Papillenadenomen multimorbide und chirurgisch inoperable Patienten höhere Komplikationsraten aufzeigten als andere [10]. Das erschwert die Vergleiche zwischen endoskopischen und chirurgischen Therapiestudien weiter.

Des Weiteren wird versäumt darzulegen, dass weltweit keine kontrollierten Studien vorliegen, die verschiedene chirurgische Verfahren miteinander oder chirurgische Therapieverfahren mit endoskopischen Schlingenabtragungen verglichen hätten. In Bezug auf harte Endpunkte wie Mortalität, Morbidität und Überlebenszeit kann nach derzeitigem Kenntnisstand nicht behauptet werden, dass die Langzeitergebnisse nach endoskopischer Schlingenabtragung in versierten Zentren schlechter seien als die Ergebnisse chirurgischer Zentren.

Die unkontrollierten Daten können nicht Grundlage für allgemeingültig anmutende Empfehlungen sein, in denen die chirurgische Papillenexzision bei benignen Papillentumoren der geltende Therapiestandard und eine einzige endoskopische Kontrolle nur noch 6 Monate postoperativ der geltende Nachsorgestandard sei. Nach operativer oder endoskopischer Entfernung von Adenomen der Papilla Vateri ist unseres Erachtens eine endoskopische Nachsorge grundsätzlich immer angezeigt. Die Art der Nachsorge wäre gegebenenfalls in risikoadaptierter Form zu modifizieren. Die endoskopische Schlingenabtragung von Papillentumoren stellt in erfahrenen Händen bei adäquater Nachsorge eine effektive und sichere Behandlung dar, die im Zeitalter der verbesserten Diagnostik (IDUS = Intraduktaler Ultraschall [4, 5]) künftig einen noch höheren Stellenwert erlangen wird [11].

Literatur

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Dr. med. M. Vogt
Prof. Dr. med. J. F. Riemann

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