Der Patient als Experte - Einführung in eine evidenzbasierte Orthopädie

 

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Zusammenfassung.

Das chirurgische Handeln basiert auf den Kausalgesetzen von Newton und Galilei und wird vom Prinzip von Ursache und Wirkung dominiert. Heilung müsste in diesem Modell als Umkehr der Pathogenese oder der linearen Kausalkette verstanden werden. Wissenschaftstheoretische Erkenntnisse dieses Jahrhunderts zeigen, dass biologische Heilungsvorgänge kybernetischen Gesetzen und den Prinzipien der Semiotik (Zeichenlehre) unterliegen. Es bestehen funktionale und keine kausalen Zusammenhänge zwischen den Ebenen Organ (Schädigung), Individuum (Fähigkeitsstörung) und Gesellschaft (Benachteiligung, Handicap). Dieses WHO-Modell der ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) liefert die Grundlage für das Management der chronischen Erkrankungen. Die Beispiele aus der täglichen Praxis zeigen bald einmal, dass gesundheitliche Störungen, die Krankheitsfolgemanifestationen, sinnvollerweise einer unabhängigen Einschätzung des Schweregrades in den drei Ebenen bedürfen. Chirurgische Interventionen finden auf Organebene statt, Nutzen (Evidenz) zeigt sich vornehmlich auf der mittleren Ebene Individuum. Die Beurteilung und der Einbezug der sensorischen Schädigung (sensory impairment), bedingt durch Lebensumstände und Lebensereignisse, und die Einschätzung der psychosozialen Resistenzlage tragen dazu bei, eine ungünstige Übereinstimmung zwischen dem Schweregrad der Organschädigung und der Fähigkeitsstörung besser zu verstehen und Operationsindikation „patientenorientiert” auszurichten. Das MARA-Modell (mean age related ability) kann mit Bezug auf den mittleren, altersabhängigen Fähigkeitsverlust die Veränderungen der Fähigkeiten erfassen und als Grundlage für die Evidenz von Interventionen (Operationen) dienen. Das MARA-Modell ist Ausdruck der Integration des semiotischen Denkens in das weiterhin gültige und unentbehrliche Kausaldenken. Es berücksichtigt die individuelle Wirklichkeit und stützt sich auf die drei Pfeiler ICIDH, Bedürfnishierarchie und Salutogenese ab. Die Auseinandersetzung mit den verschiedenen „Kausalfaktoren” (Zusammenhänge), deren prädiktive Werte erst allmählich berücksichtigt und berechnet werden, können erstaunliche Evidenz-Erfahrungen bewirken. Letztlich sind viele Missverständnisse in gesundheitsökonomischen und politischen Diskussionen auf die mangelhafte Unterscheidung zwischen Krankheiten und Kranksein zurückzuführen.

The surgical act is based on the laws of causality from Newton and Galilei and it is determined by the principle of cause and effect. Therefore, the healing process must be interpreted as a turning back of pathogenesis or the linear chain of causalities. Scientific knowledge of this century demonstrates that biological healing processes are connected with the laws of cybernetics and the principles of semiotics. There are functional relations between the level of the organ (impairments) of the individual (disabilities) and of the society (handicaps). This International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) serves as the key for the management of chronic diseases. An independent and a separate classification of the severity in each level is necessary to identify the consequences of the disease to the patient. Surgical interventions occur on the organ level, benefit and evidence are reflected especially on the individual level (gain of abilities). The assessment and the integration of the so-called “sensory impairment”, influenced by the biographical events of the patient and the evaluation of the psychosocial resistance are important factors to recognize unfavourable conformity between the degree of impairment and the degree of disability. With this classification, a more patient-oriented discussion of the indications regarding operative procedures can be realised. The MARA model (mean age-related ability) serves as a pragmatic basis for the description of the benefits of carried out and omitted interventions as changes of abilities by using the MARA curve as an ethical guideline. This model, which is on ICIDH, the hierarchy of needs and the salutogenesis (semiotics, cybernetics), facilitate the introduction of evidence-based surgery. lt helps to estimate the several predictive values and correlation factors influencing the manifestation of the disease. In this way astonishing results in evidence can be expected. Finally, many misunderstandings in health care discussions are explained by the fact that the differences between pathology and illness are not clearly interpreted.

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Dr. med. Luzi Dubs

Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie

Merkurstraße 12

8400 Winterthur

Schweiz