Overtherapy or undertherapy for papillary thyroid microcarcinoma?

 

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Summary

Papillary thyroid microcarcinomas £1 cm have an excellent prognosis both in terms of overall and relapse-free survival. Their high prevalence in autopsy series suggests that most papillary microcarcinomas do not progress to clinically relevant cancer. The extent of surgery is still controversial. Lobectomy or subtotal resection are standard procedures, but multifocal microcarcinomas or lymph node metastases might be overlooked. The pros and cons of completion thyroidectomy and ablative radioiodine therapy are based on limited evidence due to heterogenous inclusion criteria in published series. The retrospective data analyses included subgroups with infiltration of the thyroid capsule, lymph node metastases or multifocal microcarcinomas at the primary staging. The local relapse rate reached approximately 7% after different therapeutic regimes. Radioiodine ablation decreased the recurrence rate in some retrospective studies, but data are inconsistent. Successful radioiodine ablation is possible also after less radical surgery without complete thyroidectomy with postoperative ¹³¹I uptake of 10 to 20% or remnants of 3-8 ml. This concept was evaluated successfully in a monocentric series of patients with multifocal microcarcinomas. The therapeutic consideration should include the diameter of the carcinoma, neigh-bourhood to the thyroid capsule, histopathologic subgroups, age, familiar occurrence, patient’s informed consent and in future moleculargenetic tests, too. Therefore, limited surgical procedures for small papillary carcinomas as therapeutic standard, respectively thyroidectomy, lymph node dissection in the central compartment of the neck and ablative radioiodine therapy for individual cases are options for experienced surgeons and specialized tumour centers.

Zusammenfassung

Papilläre Mikrokarzinome der Schilddrüse £1 cm haben hinsichtlich des Überlebens und der lokalen Rezidivfreiheit eine exzellente Prognose. Ihre hohe Prävalenz in Autopsiestudien legt den Schluss nahe, dass sie meis-tens nicht klinisch manifest werden. Das Resektionsausmaß wird kontrovers diskutiert. Eingeschränkte Resektionsverfahren werden mehrheitlich als angemessen erachtet, wenngleich die Fragen der Multifokalität und der Lymphknotenmetastasierung nicht sicher beantwortet werden können. Die Evidenz für oder gegen eine chirurgische Radikalität und eine ablative Radioiodtherapie ist infolge heterogener Einschlusskriterien eingeschränkt: Die retrospektiven Studien enthalten Subgruppen kleiner aggressiver Tumoren, die bereits im Primärstaging mit Infiltration der Schilddrüsenkapsel, lymphogener Meta-stasierung oder Multifokalität einhergingen. Unter heterogenen Therapiestrategien entwickelte sich eine lokoregionäre Rezidivrate von etwa 7%. In einzelnen Studien konnte durch die adjuvante Radioiodablation die lokoregionäre Rezidivrate beim papillären Mikrokarzinom reduziert werden. Die Datenlage ist inkonsistent. Eine erfolgreiche Radioiodablation ist auch nach subtotaler Resektion ohne komplettierende Zweitoperation bei einem postoperativen ¹³¹I-Uptake von 10-20% bzw. bei Rest-schilddrüsengewebe von 3-8 ml möglich. In einer monozentrischen Serie ermöglichte ein solches Konzept selbst beim multifokalen papillären Karzinom die lokale Rezidivfreiheit. In die therapeutischen Überlegungen sollten Tumordurchmesser, Nähe zur Schilddrüsenkapsel, histologische Unterformen, Lebensalter, Familiarität, der Patientenwunsch und evtl. molekulargenetische Marker einfließen. Dabei sollte die bewusste operative Zurückhaltung bei kleinen differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit guter Prognose als Standardmaßnahme als auch die Thyroidektomie mit zentraler Lymphadenektomie und Radioiodtherapie im Einzelfall gleichermaßen zum Repertoire therapeutischer Vorgehensweisen gehören.

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