Commentaire de travail de M. Beauchant et al., pp. 631

 

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M. Beauchant, P. Ingrand, J. M. Favriel, J. P. Dupuychaffray, P. Capony, H. Moindrot, M. Barthet, J. Escourrou, C. Plane, T. Barrioz, L. Lacoste, I. Ingrand and a multicenter group. Effet des dérivés nitrés intra veineux sur la prévention de la pancréatite aiguë post-cathétérisme: essai multicentrique contrôlé en double aveugle contre placebo

Il n'existe pas de produit thérapeutique ayant un réel effet préventif sur la pancréatite post cathétérisme (ERC). Des données contradictoires ont été publiées en ce qui concerne les dérivés nitrés. Deux études ont montré un effet favorable mais dans des conditions d'effets secondaires étonnamment importantes pour les groupes placebo. La troisième, utilisait la voie d'administration transcutanée, ce qui a permis de limiter les effets cardiovasculaires mais dans laquelle, le risque de pancréatite était potentiellement masqué par la possibilité d'introduire des prothèses pancréatiques protectrices. Cette étude française supportée par la SFED porte sur des patients qui avaient une indication de sphinctérotomie endoscopique sans indication ou pose de prothèse pancréatique, sans pancréatite chronique connue ou ampullome. Les patients devaient ne pas avoir présenté de poussée récente de pancréatite aiguë et ne pas avoir de manométrie oddienne.

La perfusion de placebo ou de nitroglycérine à la dose de 1,5 mg/h commençait 10 minutes avant l'introduction de l'endoscope. Si la pression sanguine ou le rythme cardiaque baissait de plus de 20%, du sérum salé isotonique était administré en conséquence. Les seringues pré-remplies du produit actif ou du placebo étaient distribuées par les pharmacies selon une liste centralisée de randomisation. L'étude qui devait enrôler 200 patients par groupe a été finalement interrompue à mi-parcours car l'analyse intermédiaire a mis en évidence un fort taux d'effets secondaires sans aucune tendance à l'amélioration des points choisis comme buts principaux de l'étude.

Pour les 208 patients finalement inclus (105 traités, 103 sous placebo), seuls les ages moyens des 2 groupes différaient (50 vs 54 ans). Les indications des examens étaient semblablesdans les 2 groupes. Aucun des paramètres étudiés ne s'est avéré différent du fait des dérivés nitrés (temps total d'examen, succès techniques, nombre d'injections des canaux pancréatiques, fréquence des pré-coupes, et insertion de prothèses biliaires). Il n'y a pas eu de différence, non plus quant au risque de pancréatite aiguë (en nombre et en sévérité) et donc quant à la durée du séjour hospitalier des patients.

Au total, les dérivés nitrés par voie intraveineuse à la dose de 1,5 mg/h ont entraîné des effets cardio-vasculaires non négligeables sans pour autant améliorer la facilité du cathétérisme de la papille ou diminuer sa morbidité en terme de pancréatite aiguë spécialement, y compris et surtout en cas de difficulté technique (nécessité de précoupe) ou de patients à risque (dysfonction oddienne). Il ne semble donc pas qu'on ait à en développer l'usage.

Le cathétérisme de la papille augmente la pression veineuse portale, contrairement à la gastroscopie ou à la coloscopie: étude directe de la pression portale par cathétérisme guidé par écho-endoscopie.