Ambulante Schmerztherapie – Pharmakotherapie bei Tumorschmerzen

 

 Buy Article Permissions and Reprints

Zusammenfassung

In Abhängigkeit von der spezifischen Tumorerkrankung und dem Krankheitsstadium leiden 30–80 % aller Patienten an behandlungsbedürftigen Schmerzen. Ein vereinheitlichtes, international anerkanntes standardisiertes und validiertes System zur Klassifikation und zum Assessment von Tumorschmerzen wird angestrebt. Die Auswahl der Pharmaka sollte mechanismenbasiert nach der zugrunde liegenden Pathophysiologie erfolgen. Daher ist eine genaue Schmerzdiagnostik Voraussetzung für die Entscheidung über therapeutische Maßnahmen. Das weiterhin aktuell gültige Stufenschema der World Health Organisation (WHO) empfiehlt eine nicht invasive, soweit möglich orale Dauertherapie nach einem festen Zeitplan, individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt. Unter den Nichtopioiden liegen Wirksamkeitsnachweise spezifisch für tumorbedingte Schmerzen für NSAID und Metamizol, nicht aber für Paracetamol oder die Coxibe vor. Die postulierte Überlegenheit von Metamizol bei viszeralen Schmerzen ist nicht evidenzgesichert. Eine Kombination von Nichtopioiden ist nicht zu empfehlen. Morphin gilt nach dem WHO–Stufenschema weiterhin als Referenzsubstanz, was eher historisch als evidenzbasiert begründbar ist. Abhängig von eingeschränkter Nieren– und Leberfunktion werden Alternativen zu Morphin diskutiert. Die wichtigsten Adjuvanzien insbesondere bei neuropathischer Schmerzsymptomatik sind Antidepressiva und Antikonvulsiva. Mit einer differenziellen Pharmakotherapie ist in der ambulanten Versorgung zumeist eine ausreichende Analgesie zu erzielen.

Abstract

Cancer–related pain affects approximately about 30 to 80 % of all patients, according to primary and metastatic sides and stage of disease. Cancer pain management depends on the underlying pathophysiological mechanisms. Current pain treatment is still based on the World Health Organisation (WHO–”ladder”) – guidelines, opioid therapy beeing the cornerstone. The present overview article focuses on different opioids, as well as on the various adjuvants. Advantages and side effects of the different nonopioids, anticonvulsants, and antidepressants are discussed. The recommendations are limited for the adult outpatient treatment.

Kernaussagen

• Soweit möglich, sollte die Auswahl der Analgetika und Kotherapeutika nach genauer Schmerzdiagnostik und mechanismenbasiert erfolgen.

• Das WHO–Stufenschema gilt weiterhin als Basis.

• Die Wirksamkeit von NSAID und Metamizol für tumorbedingte Schmerzen ist nachgewiesen.

• Eine Kombination von Nichtopioiden ist nicht zu empfehlen.

• Alternativen zu Morphin sind Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin.

• Bei einem Opioidwechsel sollte mit 30–50  % der äquianalgetischen Dosis gestartet werden.

• Bei Durchbruchschmerzen sind rasch wirkende, nichtretardierte Opioide in unterschiedlichen Applikationsformen verfügbar – ca. 1/6 der Tagesdosis wird als Bolus empfohlen.

• Die wichtigsten Adjuvanzien bei neuropathischer Schmerzsymptomatik sind Antidepressiva und Antikonvulsiva.

Literatur

• 1 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ). Leitlinien–Clearingbericht "Schmerztherapie bei Tumorpatienten".  München: Zuckschwerdt; 2001 (vgl. auch im Internet: www.leitlinien.de/clearingverfahren/clearingberichte/tumorschmerz/00tumorschmerz/view; Zugriff am. 9;  10 2009
  PubMedGoogle Scholar
• 2 AVP – Arzneiverordnung in der Praxis. Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen. Berlin: Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft 2007
  Google Scholar
• 3 Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Therapie neuropathischer Schmerzen. AWMF–Leitlinien–Register Nr. 030/114.  Im Internet: www.leitlinien.net; Zugriff am. 9;  10 2009
  PubMedGoogle Scholar
• 4 Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Breivik EK Hals, Kvarstein G, Stubhaug A.. Assessment of pain.  Br J Anaesth. 2008;  101 17-24
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Cannon CP, Curtis SP, Fitzgerald GA, Krum H, Kaur A, Bolognese JA, Reicin AS, Bombardier C, Weinblatt E M, Heijde D van der, Erdmann E, Laine L.. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long–term (MEDAL): a randomised comparison.  Lancet. 2006;  368 1771-1781
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Campbell FA, Tramer MR, Carroll D, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ.. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review.  Br Med J. 2001;  323 13-16
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Chan FKL, Wong VWS, Suen BJ. et al. . Combination of a cyclo–oxygenase–2 inhibitor and a proton–pump inhibitor for the prevention of recurrent ulzer bleeding in patients at very high risk: a double blind randomized trial.  Lancet. 2007;  369 1621-1626
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercandante S, Pasternak G, Ventafridda V. Expert Working Group of the European Association of Palliative Care Network. . Strategies to manage the adverse side effects of oral morphine: an evidence–based report.  J Clin Oncol. 2001;  19 2542-2554
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Gralow I.. Cancer pain: an update of pharmacological approaches in pain therapy.  Curr Opin Anaesthesiol. 2002;  15 555-561
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 Guay DRP.. Adjunctive agents in the management of chronic pain.  Pharmacotherapy. 2001;  21 1070-1081
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Güttler K, Sabatowski R.. Differenzialtherapeutische Aspekte in der Schmerztherapie mit retardierten, oralen, stark wirksamen Opioiden.  Schmerz. 2008;  22 562-570
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Hanks GW, de F Conno, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L, Roca i Casas J, Sawe J, Twycross RG, Ventafridda V.. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations.  Brit J Cancer. 2001;  84 587-593
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Hedenmalm K, Spigset O.. Agranulozytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole).  Eur J Clin Pharmacol. 2002;  58 265-274
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Hosking RD, Zajicek JP.. Therapeutic potential of cannabis in pain medicine.  Br J Anaesth. 2008;  101 59-68
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Kloke M, Weber M, Hanekop G–G.. Tumorschmerztherapie im Zeichen der Evidenz–basierten Medizin.  Onkologe. 2008;  8 44-46
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Knudsen AK, Aass N, Fainsinger R, Caraceni A, Klepstad P, Jordhoy M, Hjiermstad MJ, Kaasa S.. Classification of pain in cancer patients – a systematic literature review.  Palliat Med. 2009;  23 295-308
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Kress HG.. Clinical update on the pharmakology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine.  Eur J Pain. 2009;  13 219-230
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Levi MH, Chwistek M, Metha RS.. Management of chronic pain in cancer survivors.  Cancer J. 2008;  14 401-409
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 19 Lindena G, Diener HC, Hildebrandt J, Klinger R, Maier C, Schöps P, Tronnier V.. Leitlinien zur Schmerztherapie.  Schmerz. 2002;  16 194-204
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 20 Mao J.. Opioid–induced hyperalgesia.  IASP Pain Clinical updates. 2008;  2 1-4
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Mays TA.. Antidepressants in the management of cancer pain.  Curr Pain Headache Rep. 2001;  5 227-236
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 22 Nauck F, Eulitz N.. Tumorschmerztherapie. Basistherapie und Behandlung des Durchbruchschmerzes.  Schmerz. 2007;  21 359-372
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 23 Nicholson AB.. Methadon for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
  PubMedGoogle Scholar
• 24 Pogatzki–Zahn EM, Zahn PK.. Neue Substanzen und Applikationsformen für die postoperative Schmerztherapie.  Schmerz. 2008;  22 353-369
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 25 Quigley C.. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
  PubMedGoogle Scholar
• 26 Radbruch L, Nauck F.. Morphin und andere Opioide in der Tumorschmerztherapie. Die Empfehlungen der EAPC.  Schmerz. 2002;  16 186-193
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 27 Ray WA, Varas–Lorenzo C, Chung CP, Castellsague J, Murray KT, Stein CM, Daugherty JR, Arbogast PG, Garcia–Rodriguez LA.. Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients after hospitalisation for serious coronary heart disease.  CIRC Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;  2 155-163
  PubMedGoogle Scholar
• 28 Soyannwo OA.. Cancer pain management in developing countries.  Pain Clinical Updates IASP. 2009;  1 1-4
  PubMedGoogle Scholar
• 29 Taylor RS, Fritzell P, Taylor RJ.. Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures: an updated systematic review and meta–analysis.  Eur Spine J. 2007;  16 1085-1100
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 30 van den Beuken–van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J.. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years.  Ann Oncol. 2007;  18 1437-1449
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 31 Wiffen PJ, McQuay HJ.. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
  PubMedGoogle Scholar
• 32 Wong VW, Chan FK.. Cyclooxygenase–2 inhibitors in patients with high gastrointestinal risk: are we there yet?.  J Gastroenterol. 2009;  44 53-56
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 33 Wong RKS, Wiffen PJ.. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002
  PubMedGoogle Scholar
• 34 World Health Organization. .Cancer pain relief and palliative care. Expert Committee Report. Technical Series 1990
  PubMedGoogle Scholar
• 35 World Health Organization. .Cancer pain relief. 2nd edition with a guide to opioid availibility. Genf: WHO 1996
  PubMedGoogle Scholar
• 36 Zech D, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA.. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10–year prospective study.  Pain. 1995;  63 65-76
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 37 Zeppetella G, Ribeiro MDC.. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
  PubMedGoogle Scholar

PD Dr. med. Dipl. Psych. Ingrid Gralow

Email: gralow@uni-muenster.de

• Supplementary Material