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Ärzte Woche

31.10.2018 | Prävention und Gesundheitsförderung | Ausgabe 45/2018

Erstversorgung mit Augenmaß

Autor:
Frank Sander

Bei schweren Brandverletzungen hängt das Schicksal der Opfer von der adäquaten Einschätzung des Ersthelfers ab. Ein Algorithmus hilft diesem bei der Detektion thermomechanischer Verletzungen.

Die Inzidenz von Brandverletzungen ist durch weitreichende Arbeitsschutz-, Präventions- und Aufklärungsmaßnahmen seit Jahren rückläufig. Dennoch müssen allein in Deutschland jährlich mehr als 4.000 Patienten mit schweren thermischen Verletzungen in spezialisierten Zentren behandelt werden. Insbesondere die adäquate präklinische Einschätzung und die daraus folgende Versorgung der Schwerbrandverletzten stellt das Team des Rettungsdiensts immer wieder vor große Herausforderungen. Dabei ist ein strukturiertes und prioritätenorientiertes Vorgehen hilfreich und zielführend.

Verbrennungen entstehen durch thermische, aber auch durch chemische oder physikalische Exposition der Haut. Je nach Unfallmechanismus können Verbrennungen mit entsprechenden Begleitverletzungen verbunden sein (thermomechanische Kombinationsverletzungen), Starkstromverbrennungen stellen eine weitere und meist besonders schwere Verletzungsform dar.

Unter Einbeziehung der vorhandenen Leitlinien, Kurskonzepte und der Literatur soll hier ein im Wesentlichen an den Kriterien des ABCDE-Schemas orientierter Diagnostik- und Behandlungsalgorithmus für Notärzte und das Rettungsdienstpersonal zur Verfügung gestellt werden. Der Fokus wird dabei auf die Versorgung des schwerbrandverletzten Patienten gelegt. Für Verbrennungen kleineren Ausmaßes ist eine entsprechend angepasste und abgestufte Vorgehensweise indiziert.

Ziele der präklinischen Erstversorgung schwerbrandverletzter Patienten müssen die Erkennung thermomechanischer Kombinationsverletzungen, die stabile Verbringung des Patienten in die richtige Zielklinik und die Vermeidung einer Hypothermie sein. Der Leitsatz „Treat first what kills first“ gilt hier im Besonderen. Denn die augenscheinliche und offenkundig dramatisch wirkende Verbrennung ist hinsichtlich der Behandlungsdringlichkeit den Begleitverletzungen meist nachgeordnet.

Grundlage jeder Hilfs- und Rettungsmaßnahme ist zunächst die Beachtung des Eigenschutzes. Den Anweisungen der Feuerwehr ist dabei Folge zu leisten. Gefahrenquellen wie Starkstromleiter, Rauchgasentwicklung oder Chemikalienaustritt müssen sicher ausgeschaltet werden. Die Patienten werden von der Feuerwehr aus dem Gefahrenbereich gerettet und dem medizinischen Rettungspersonal in der sogenannten Patientenablage oder im Behandlungsbereich übergeben.

Ersthelfermaßnahmen

Das Ablöschen brennender Patienten oder das Ersticken der Flammen durch Wälzen auf dem Boden oder mit Decken ist meist eine Maßnahme des Patienten selbst oder anwesender Ersthelfer (Selbst- oder Laienhilfe). Die Mutter eines heißwasserverbrühten Kindes entfernt meist instinktiv die Kleidung (Entfernung von Hitzespeichern). Das Kühlen mit „handkühlem“ Wasser (etwa 20° C) kann eingeschränkt zur überbrückenden Schmerztherapie bis zum Eintreffen des Rettungsdiensts erfolgen. Allerdings ist aufgrund der Gefahr einer Hypothermie insbesondere bei bewusstlosen oder bei großflächig verbrannten Patienten eine anhaltende Kühlung zu unterlassen – dies gilt etwa ab einer verbrannten Körperoberfläche (vKOF) von > 5 %. Bei Kindern ist die Gefahr des Auskühlens besonders hoch. Verätzungen sollten ausgiebig mit Wasser gespült und die Chemikalie sichergestellt werden.

Erstuntersuchung

Der Ablauf der rettungsdienstlichen Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen sollte sich am ABCDE-Schema orientieren. Auf die einzelnen Schritte dieses Konzepts wird im Folgenden detailliert eingegangen.

A: Airway/cervical spine protection

Eine Atemwegskontrolle erfolgt einfach und systematisch durch erstes Ansprechen des Patienten, Exploration und gegebenenfalls Freimachen und Freihalten der oberen Atemwege. Das simple Manöver des Esmarch-Handgriffs oder die Nutzung eines Guedel- oder WendlTubus halten die oberen Atemwege oftmals bereits suffizient frei – andernfalls muss eine entsprechende Intubation erfolgen. Bereits initial muss die Halswirbelsäule durch Anlage einer Stiff-neck-Halskrawatte oder durch manuelle Immobilisation gesichert werden.

B: Breathing

Der Thorax wird inspiziert und palpiert und die Lunge beidseits auskultiert. Die Atemfrequenz (AF) und Atemtiefe sowie die Atemsymmetrie und Atemarbeit werden bestimmt bzw. beurteilt. Ein Pneumo- oder Hämatothorax oder entsprechende Rippenverletzungen müssen durch vorgenannte Maßnahmen so weit ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls ist eine Thoraxdrainage zu legen. Dem Patienten wird eine Sauerstoffmaske angelegt und die Pulsoxymetrie angeschlossen.

Merke : Beim Schwerbrandverletzten erfolgt immer eine Sauerstoffgabe (100 %, 15 l/ min), zumindest über eine Maske. Cave: AF ≤ 10/ min oder ≥ 30/ min bei Erwachsenen, zirkuläre Thoraxverbrennungen bei Erwachsenen oder zirkuläre Thorax- und Bauchverbrennungen bei Kindern, Kohlenmonoxidvergiftungen – rosige Haut bei bestehender Hypoxie.

Inhalationstrauma

Das Inhalationstrauma ist ein wesentlicher Grund für weiterreichende Maßnahmen zum Atemwegs- und Beatmungsmanagement bei brandverletzten Patienten. Daher soll es an dieser Stelle zumindest kurz angerissen werden, auch wenn ihm ein eigener Beitrag in diesem Leitthema gewidmet ist.

Das Vorliegen von Atemgeräuschen wie Giemen, Brummen oder Rasseln gibt Hinweise auf eine tracheobronchopulmonale Schädigung im Rahmen eines Inhalationstraumas. Die Symptomatik kann von leichter Dyspnoe bis hin zur respiratorischen Globalinsuffizienz reichen. Dabei können folgende Schädigungen vorliegen:

- eine chemische Schädigung („smoke poisoning“) des Tracheobronchialbaums durch Rauchgasnoxen oder Ruß,

- eine systemische Schädigung („systemic poisoning“), beispielsweise durch Kohlenmonoxid oder Zyanide, mit konsekutiver Störung des Sauerstofftransports und der Zellatmung,

- eine direkte, meist auf den oberen Respirationstrakt beschränkte Hitzeschädigung („respiratory burn“).

Die Akutbehandlung des Inhalationstraumas umfasst:

- die Gabe von β2-Sympathomimetika (inhalativ, i. v.) bei Dyspnoe oder Bronchospasmus,

- die Sauerstoffgabe (grundsätzlich für jeden Schwerbrandverletzten),

- eine Intubation bei respiratorischer Insuffizienz,

- die Beatmung mit F 1 O 2 von 1,0 und positivem endexspiratorischem Druck von 5-10 mbar,

- Cyanokit® (Merck, Darmstadt) bei Zyanidvergiftung.

Merke: Das Inhalationstrauma erfordert im weiteren Transport- bzw. Behandlungsverlauf eine engmaschige Reevaluation, da stets schleichende oder akute respiratorische Verschlechterungen eintreten können, beispielsweise durch zunehmende Schwellung der Atemwege.

Bei zirkulären tiefen Verbrennungen des Rumpfs oder auch des Halses kann es durch den starren Verbrennungsschorf und eine sekundäre Ödembildung, die allerdings meist erst zeitlich verzögert in der Klinik relevant wird, zu Einschränkungen der Atemexkursion mit nachfolgender respiratorischer Insuffizienz kommen. Dies erfordert neben der zeitnahen Intubation gegebenenfalls eine Escharotomie, wobei der Verbrennungsschorf zur Entlastung ausreichend tief inzidiert wird. Grundsätzlich ist die Escharotomie aber keine Maßnahme in der präklinischen Versorgung.

C: Circulation

Zunächst erfolgen die Messung des Blutdrucks sowie die Prüfung von Puls und Herzfrequenz. Letztere sollen orientierend zentral ( A. jugularis, A. femoralis ) sowie peripher ( A. radialis, A. tibialis posterior bzw. A. dorsalis pedis ) bestimmt werden.

Blutungen müssen erkannt und entsprechend gestoppt bzw. behandelt werden ( Tab. 1 ). Neben der Überprüfung der Rekapillarisierungsdauer (normal < 2 s) sowohl zentral über dem Sternum als auch peripher im Bereich der Nagelbetten gibt auch die Hauttemperatur Hinweise zum Kreislauf und zur Durchblutung. Bei der Überprüfung der Rekapillarisierungsdauer muss auf ausreichende Lichtverhältnisse geachtet werden.

Volumenmangelschock

In der Verbrennungswunde werden zelluläre und humorale Mediatoren freigesetzt. Bei Verbrennungen mit einer vKOF von > 15 % liegt allerdings nicht mehr nur ein lokaler Wundprozess vor, sondern es kommt zu einer systemischen Wirkung. Erhöhte Spiegel von Prostaglandinen, Leukotrienen und proinflammatorischen Zytokinen führen zur Vasodilatation und erhöhten Kapillarpermeabilität. Dieses sogenannte Kapillarleck besteht für etwa 24 h. Dadurch kommt es zu Flüssigkeitsverschiebungen aus dem Intravasalraum in das Interstitium mit nachfolgender Hypovolämie und generalisierter Ödembildung. Verstärkt wird die Situation durch Übertritt von Plasmaproteinen und Änderungen im kolloidosmotischen Druckgradienten. Folgen sind eine Verminderung des Herzzeitvolumens, eine Reduktion der Leber- und Nierenperfusion sowie ein Anstieg des Hämatokrits. Diese Situation stellt die erste Phase der Verbrennungskrankheit dar. Bei Kindern besteht die Gefahr des Volumenmangels bereits ab einer vKOF von 10 %.

Schocktherapie durch Volumengabe

Der Volumenbedarf lässt sich mithilfe von Formeln näherungsweise ermitteln, Berücksichtigung finden dabei die vKOF und das Körpergewicht. Am bekanntesten ist die Baxter-Parkland-Formel. Die Formeln werden dabei an spezielle Zielparameter wie die Urinausscheidung und den arteriellen Mitteldruck angepasst und sind letztendlich der Anwendung in der Klinik vorbehalten.

Merke : In der kurzen Prähospitalphase (2-4 h) ist bei isolierten Verbrennungen keine überschießende Flüssigkeitszufuhr notwendig. Ein präklinischer Schock ist ein Hinweis auf schwere Begleitverletzungen.

Präklinisch ist daher zur Behandlung Schwerbrandverletzter mit einer betroffenen Körperoberfläche von mehr als 15–20 % eine standardisierte moderate Flüssigkeitstherapie empfohlen ( Tab. 2 ).

Zwei großvolumige intravenöse Zugänge sollten vorzugsweise in nichtverbrannte Hautareale gelegt werden. Auch im Bereich von Haut mit Verbrennungsgrad IIa ist ein Zugang möglich. Dieser muss aber aufgrund der feuchten Wundoberfläche durch Nähte sicher fixiert werden. Unter Verbrennungen von Grad IIb–III sind subkutane Venen in der Regel thrombosiert und daher als Zugangsweg ungeeignet. Der intraossäre Zugang stellt eine weitere Option dar.

Die Gabe kristalloider Lösungen – aus Gründen der Hypothermievermeidung am besten vorgewärmt – ist zu präferieren. Nach pathophysiologischen Überlegungen scheint eine Vollelektrolytlösung mit Acetatpuffer dabei der früher verwendeten Ringer-Laktat-Lösung überlegen zu sein.

Im Falle thermomechanischer Kombinationsverletzungen ist die Flüssigkeitstherapie gegebenenfalls unter Verwendung von kolloidalen Volumenersatzmitteln auch präklinisch der Situation anzupassen, beispielsweise bei akuter Hypovolämie.

Im Rahmen eines Inhalationstraumas kann nach wenigen Minuten auch ein zyanidinduzierter Herzstillstand eine kardiopulmonale Reanimation erfordern.

D: Disability

Der Bewusstseinsstatus wird mithilfe der Glasgow Coma Scale (GCS) erhoben (Augenöffnung, verbale Kommunikation, motorische Reaktion). Auch die Pupillomotorik mit Weite und Lichtreaktion dient zur Beurteilung der Hirnfunktion.

Eine orientierende Überprüfung des motorischen und sensorischen Status der Extremitäten sollte sich anschließen. So lassen sich in Abhängigkeit vom Unfallmechanismus Hinweise für ein Schädel-Hirn-Trauma oder ein Querschnittssyndrom erheben.

Kohlenmonoxid- oder Zyanidintoxikationen können mit Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen oder Unruhe einhergehen. Gleiches kann generell aber auch durch Hypoxie und Schock verursacht sein. Zudem erfolgt beim bewusstseinsgetrübten Patienten auch immer eine Blutzuckermessung.

E: Exposure/environmental control

Der Patient muss zur Gesamtbeurteilung entsprechend entkleidet und zur Rückenansicht auch gewendet werden. Eine Beurteilung der Verbrennungsschwere mit annähernd genauer Bestimmung der Verbrennungsfläche, aber auch der Verbrennungstiefe muss erfolgen. Diese dient als wesentliche Bemessungsgrundlage für die Einweisung in ein Brandverletztenzentrum und die spätere Volumentherapie.

Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche (vKOF)

Merke : Verbrennungen ersten Grades werden nicht in die Flächenbestimmung einbezogen.

Zur Bestimmung der vKOF haben sich die Neunerregel nach Wallace und die Handflächenregel bewährt ( Abb. 1 ). Die Handfläche (inklusive der Fingerflächen) des Patienten entspricht etwa 1 % seiner KOF. Durch additive oder subtraktive Kombination beider Regeln lässt sich die vKOF näherungsweise relativ genau bestimmen. In Bezug auf Säuglinge und Kleinkinder sei an dieser Stelle auf die zugunsten des Kopfes veränderten Flächenrelationen hingewiesen.

Seit einigen Jahren wird in vielen Brandverletztenzentren im deutschsprachigen Raum die Flächenbestimmung noch präziser an einem anhand von Größe und Gewicht des Patienten computerunterstützt generierten 3D-Dummy durchgeführt. Vergleichbare Applikationen für das Smartphone zur Anwendung im Rettungsdienst befinden sich in Weiterentwicklung, um dann auch gemäß dem Medizinproduktegesetz zugelassen zu werden ( Abb. 2 ).

Wundmanagement

Die Verbrennungsareale werden lediglich mit einem sterilen Kompressenverband oder metallbeschichtetem Brandwunden-Verbandsmaterial locker verbunden, um eine Wundkontamination zu vermeiden. Das Aufbringen von Salben oder Puder ist aufgrund der anschließend in der Klinik erschwerten Wundbeurteilung zu unterlassen. Auch spezielle „Brandgele“ sind aus diesem Grund kritisch zu bewerten, insbesondere wenn damit gleichzeitig noch eine Kühlung postuliert wird.

Wärmehaushaltsmanagement

Die Körpertemperatur des Patienten bei Eintreffen in der Klinik korreliert signifikant mit dem Überleben. Etwa drei Viertel der Schwerbrandverletzten erreichen die Klinik in einem Zustand der Hypothermie. Nicht nur eine zunehmende Größe der Verbrennungsfläche, sondern insbesondere auch die Durchführung einer Narkose resultiert in sinkenden Körpertemperaturen. Daher sind bereits präklinisch zwingend Maßnahmen zum Erhalt der Normothermie zu ergreifen.

Folgende Maßnahmen des Thermomanagements sind zielführend:

- Chemische Heizdecken oder reflektierende Thermofolien,

- warme Infusionen,

- aufgeheiztes Rettungsmittel (Standheizung),

- kurze Einsatzzeit,

- sorgfältige Abwägung der Narkosekriterien.

Merke : Wenn es dem Team im Rettungsmittel zu warm wird, fühlt sich der schwerbrandverletzte Patient gerade wohl genug.

Analgesie und Analgosedierung

Der brandverletzte Patient muss zumindest eine ausreichende intravenöse Analgesie erhalten. Dabei ist nicht zwangsläufig eine Narkoseeinleitung notwendig. Vielmehr sollte im Rahmen einer Analgosedierung der gleichsam schlafende und weckbare Patient das Ziel sein. Als Notfallmedikamente haben sich Opioide (z. B. Piritramid) oder Ketamin (Esketamin) in Kombination mit Midazolam zur Analgosedierung und darüber hinaus zur Narkose bewährt.

Zweituntersuchung/Reevaluation

Nach der Erstuntersuchung mit entsprechenden Erstmaßnahmen und Stabilisierung der Vitalfunktionen kann die Zweituntersuchung mit Erhebung der Krankengeschichte erfolgen. Dazu sollte der hypothermiegefährdete Patient aber bereits in den aufgeheizten Rettungswagen verbracht sein und die präklinische Versorgungszeit nicht unnötig verlängert werden.

Schließlich sind alle bislang erhobenen Befunde und durchgeführten Maßnahmen sorgfältig zu dokumentieren. Gleichzeitig sind die Vitalfunktionen und der GCS-Score wiederkehrend zu reevaluieren. Bei Veränderungen folgt unmittelbar eine erneute Ursachensuche in Anlehnung an das ABCDE-Schema.

Merke : Vorerkrankungen wie Myokardinfarkt, Synkopen, Anfallsleiden oder intrakranielle Blutungen können als Unfallursache infrage kommen.

Transport

Es lassen sich der Primärtransport in eine erstversorgende Klinik und der Sekundärtransport in ein Brandverletztenzentrum unterscheiden. Die erweiterte Untersuchung und Diagnostik sowie die Erstversorgung einschließlich Tetanusauffrischung im Rahmen der Zweituntersuchung können in einem nahe gelegenen Krankenhaus mit entsprechender Schockraumbehandlungsmöglichkeit durchgeführt werden, bevor eine geordnete Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum erfolgt. Brandverletztenzentren zeichnen sich unter anderem durch bauliche und personelle Voraussetzungen sowie die Vorhaltung moderner Hautersatzverfahren und entsprechender Rehabilitationsmöglichkeiten aus. Kriterien für die Patienteneinweisung in ein Brandverletztenzentrum listet die Infobox auf S. 6 auf.

Luftgebundene Rettungsmittel spielen beim Transport Brandverletzter eine wesentliche Rolle. Grundsätzlich müssen die präklinischen Versorgungs- und Transportzeiten insbesondere aufgrund des Wärmeverlusts so kurz wie möglich gehalten werden. Daher sollte die Indikation zum Einsatz der Luftrettung großzügig gestellt werden.

Dr. Frank Sander ist stellvertretender Chefarzt des Zentrums für Schwerbrandverletzte mit Plastischer Chirurgie am Unfallkrankenhaus Berlin.

Der Originalbeitrag „Präklinische Versorgung brandverletzter Patienten“ mit sämtlichen Literaturhinweisen ist erschienen in der Zeitschrift „Notfall + Rettungsmedizin“, DOI https://doi.org/10.1007/s10049-018-0455-2,© Springer Medizin .

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