Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine minimal-invasive Behandlungsoption, welche auf der dynamischen Wechselwirkung von drei Komponenten basiert, einem Photosensibilisator, Lichtenergie und molekularem Sauerstoff. Das Zusammenspiel dieser Komponenten führt einerseits zur Schädigung bzw. Zerstörung des Zielgewebes, andererseits auch zur Aktivierung von immunmodulierenden Prozessen. Die topische PDT wird sowohl als läsionsgerichtete als auch als feldgerichtete Therapie eingesetzt. In der Dermatologie kommt die topische PDT in der Behandlung aktinischer Keratosen, dem Morbus Bowen und dem Basalzellkarzinom, aber auch off-label bei einer Reihe weiterer Indikationen wie Viruswarzen, Lichtalterung, Akne und Leishmaniose zum Einsatz. Als topische Photosensibilisatoren werden Vorläufer des Häm-Biosynthesewegs, insbesondere 5‑Aminolävulinsäure (5-ALA) oder deren Ester, Methylaminolevulinat (MAL), verwendet. Studien der letzten Jahre deuten darauf hin, dass in der Behandlung oberflächlicher nichtmelanozytärer Hauttumoren der Einsatz von Tageslicht als Lichtquelle (Daylight-PDT) zu vergleichbaren Ergebnissen führt wie die konventionelle PDT unter Anwendung künstlicher Lichtquellen. Im Allgemeinen wird die PDT sehr gut vertragen, die meisten Nebenwirkungen sind vorübergehender Natur und geringfügig, wobei Schmerz während der Behandlung am häufigsten auftritt. Die seit Einführung der topischen PDT anfangs der 1990er Jahre kontinuierlich zunehmende Zahl präklinischer und klinischer Studien haben die PDT mittlerweile als festen Bestanteil der therapeutischen Möglichkeiten in der Dermatologie verankert.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die photodynamische Therapie (PDT) wurde bereits 1890 beschrieben, als der deutsche Medizinstudent Oscar Raab feststellte, dass Mikroorganismen, die mit Acridinrot-Farbstoffen bebrütet wurden, nach Lichteinwirkung abstarben [1]. Gemeinsam mit seinem Professor Hermann von Tappeiner führte Raabs Entdeckung 1903 zur ersten klinischen Anwendung der PDT. Später veröffentlichte von Tappeiner zusammen mit Jodlbauer ein Lehrbuch, in dem dieses Phänomen als sauerstoffabhängiger Prozess, als sogenannte „photodynamische Reaktion“, beschrieben wurde [2, 3].
Seit der Erstbeschreibung hat sich die PDT als minimal-invasive Therapieform enorm weiterentwickelt
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Seit ihrer Erstbeschreibung hat sich die PDT als minimal-invasive Therapieform enorm weiterentwickelt. Einzug in die Dermatologie fand sie mit der Entwicklung topischer Photosensibilisatoren in den 1990er Jahren. Heutzutage ist die PDT als wirksame Behandlungsoption für onkologische Indikationen etabliert und wird zunehmend auch bei nichtonkologischen Erkrankungen wie Photoaging, Viruswarzen, Akne und Leishmaniose angewendet.
Grundlagen der PDT
Die PDT beruht auf der Aufnahme eines Photosensibilisators (PS), welcher bei Anregung durch Licht einer bestimmten Wellenlänge mit Sauerstoff reagiert und im Zielgewebe eine Reihe photochemischer Reaktionen auslöst, die zur Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) führen. Diese zytotoxischen Photoprodukte setzen eine Kaskade biochemischer Vorgänge in Gang, die von einer Schädigung bis hin zum Tod des Zielgewebes führen können [4].
Dabei können zwei Arten von Reaktionen auftreten, die Superoxid-Anion-Radikale und reaktive Singulett-Sauerstoffmoleküle erzeugen, welche Tumorzellen durch direkten Zelltod (Nekrose oder Apoptose), Gefäßschädigung mit nachfolgender Ischämie des Gewebes, Immunmodulation oder einer Kombination dieser Faktoren abtöten [5].
Das Ausmaß der Zytotoxizität und Gewebsschädigung durch die PDT ist multifaktoriell bedingt und hängt von der Art des PS, seiner extrazellulären und intrazellulären Anreicherung, der verabreichten Gesamtdosis, der Bestrahlungsintensität, des Status der Oxygenierung des Gewebes und des Zeitintervalls zwischen PS-Verabreichung und Lichtexposition ab [5].
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Angesichts der einfachen Applikation topischer PS und Bestrahlung der Haut ist es nicht überraschend, dass die PDT zunehmend sowohl als läsionsgerichtete als auch als feldgerichtete Therapie eingesetzt wird. [6]. Hierbei bietet die topische PDT im Vergleich zu anderen therapeutischen Verfahren die Möglichkeit, mehrere Läsionen gleichzeitig zu behandeln. Die geringe Invasivität, gute Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie die hervorragenden kosmetischen Ergebnisse machen die PDT zu einer wertvollen Therapieoption, die allein oder als Ergänzung zu anderen Standardtherapien eingesetzt werden kann [7, 8].
Bei dermatologischen Indikationen werden vorrangig Vorläufer des Häm-Biosynthesewegs, insbesondere 5‑Aminolävulinsäure (5-ALA) oder deren Ester, Methylaminolevulinat (MAL), zur topischen Applikation verwendet. [6]. 5‑ALA ist eine Aminosäure und Vorstufe von Protoporphyrin IX (PPIX). Topisch appliziert akkumuliert es nach einer Okklusionszeit in den Zielzellen und wird endogen über den Porphyrinweg in PPIX – der aktive PS – metabolisiert. [9, 10]. PPIX reichert sich selektiv in Tumorzellen sowie in Epidermiszellen, Talgdrüsen und Haarfollikeln an [11].
In Europa sind derzeit 3 Präparate für die topische PDT in der Dermatologie zugelassen
Die Okklusion des PS während der Inkubationszeit führt zu einer verbesserten Resorption und damit zu einem besseren Ansprechen auf die Behandlung, was auch von unserer Arbeitsgruppe in einer rezenten intraindividuellen Vergleichsstudie an 45 Patienten mit aktinischen Keratosen (AK) am Kopf und im Gesicht gezeigt werden konnte. Unsere Studienergebnisse haben gezeigt, dass die Abheilungsrate der AK 3 und 6 Monate nach PDT mit okklusiver im Vergleich zu nichtokklusiver Applikation eines 7,8 % ALA-Gels signifikant höher waren (90,6 % vs. 70,4 % bzw. 72,1 % vs. 35,6 %). Allerdings waren auch die PDT-assoziierten Nebenwirkungen (Schmerzen während der Bestrahlung, Intensität der phototoxischen Reaktion) bei der PDT mit Okklusion signifikant stärker ausgeprägt [12].
In Europa sind derzeit 3 Präparate für die topische PDT in der Dermatologie zugelassen: 16 % MAL Creme (Metvix®, Luxerm®, Galderma, Düsseldorf, Deutschland), ein Nanoemulsion-basiertes 7,8 % 5‑ALA-Gel (Ameluz®, Biofrontera, Leverkusen, Deutschland) und ein 2 mg/cm2 enthaltendes 5‑ALA-Pflaster (Alacare®, photonamic, Pinneberg, Deutschland).
Entscheidend: die Wahl der Lichtquelle
Um eine maximale Wirkung bei der PDT zu erzielen, ist die Wahl einer geeigneten Lichtquelle entscheidend. Das emittierte Licht muss eine Wellenlänge aufweisen, welche zu einer maximalen Aktivierung des im Gewebe akkumulierten Porphyrins führt. Bei der konventionellen PDT (cPDT) kommen mehrere Lichtquellen zum Einsatz, darunter gefilterte Xenonbogen- und Metallhalogenlampen, Leuchtstofflampen, lichtemittierende Dioden (LED) sowie Laser [13].
Bei der konventionellen PDT kommen mehrere Lichtquellen zum Einsatz
Längerwelliges Licht dringt tiefer in das Gewebe ein, was für der Behandlung von nichtmelanozytären Hauttumoren in tieferen Hautschichten von Bedeutung ist. Die optimale Wellenlänge mit der höchsten Eindringtiefe des Lichts liegt zwischen 600 und 800 nm. Dieser Bereich wird in der PDT überwiegend genutzt und als phototherapeutisches Fenster bezeichnet. [14, 15]. Die meisten Lichtquellen für die PDT nützen den Absorptionspeak von Protoporphyrin IX im Rotlichtbereich bei ca. 630 nm [13].
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Tageslicht-PDT
Eine weitere relevante Lichtquelle für die PDT ist das Sonnenlicht. Im Rahmen der sogenannten Tageslicht-PDT (Daylight-PDT, dPDT) wird anstelle von künstlichem Licht das Sonnenlicht verwendet. Hierbei wird ca. 15 min nach vorausgehender großflächiger Anwendung eines organischen Sonnenschutzmittels der PS auf das zu behandelnde Areal ohne Okklusion aufgetragen. Nach einer 30-minütigen Inkubationszeit setzen die Patienten die betroffenen Stellen 2 Stunden lang dem natürlichen Tageslicht aus.
Um eine optimale Wirksamkeit der dPDT zu erreichen, sollte diese ab Anfang April bis Mitte Oktober durchgeführt werden, da für die dPDT eine Temperatur von mindestens 10 °C und eine Tageslichtdosis von ≥ 8 J/cm2 erforderlich ist. [16, 17]. Die kürzere Inkubationszeit des PS im Vergleich zur konventionellen PDT führt zu einer geringeren, gleichzeitig aber auch kontinuierlicheren PS-Aktivierung, die eine schmerzfreie PDT ermöglicht [18, 19].
Konventionelle PDT
Um die einzelnen Anwendungsschritte der konventionellen PDT (cPDT) zu vereinheitlichen und die Ergebnisse zu optimieren, wurden diese in einem Konsensusprotokoll festgehalten. In diesem wird eine initiale Hautreinigung und die Abtragung der verdickten Hornschichten empfohlen, um die PS-Absorption und die Lichtpenetration zu erhöhen. Danach wird der PS ungefähr 1 mm dick okklusiv unter eine Folie für 3 bis 4 Stunden auf das zu behandelnde Hautareal (maximal 5 × 5 cm) aufgetragen und anschließend durch eine geeignete Lichtquelle (600–800 nm) aktiviert.
In der täglichen Praxis werden heutzutage als Lichtquelle am häufigsten Leuchtdioden (LED) mit einem Emissionsmaximum bei 630 nm verwendet. Nach der Bestrahlung wird die behandelte Fläche erneut gereinigt, um alle PS-Rückstände zu entfernen. Eine direkte Sonnenlichtexposition soll für 48 h postinterventionell gemieden und ein hochpotentes Breitbandlichtschutzmittel (SPF 50) verwendet werden [6].
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Nebenwirkungen
Die PDT wird im Allgemeinen sehr gut vertragen, die meisten Nebenwirkungen sind in der Regel vorübergehend und minimal. Die häufigste Nebenwirkung ist der lokale Schmerz während der Bestrahlung. [20]. Pathophysiologisch ist der PDT-induzierte Schmerz immer noch unzureichend geklärt. Man vermutet, dass die während der PDT gebildeten ROS direkt Nozizeptoren aktivieren und dadurch zu den PDT-induzierten Schmerzen führen [21, 22].
Die häufigste Nebenwirkung ist der lokale Schmerz während der Bestrahlung
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Schmerzen mit der Größe des behandelten Bereichs, dem PS-Typ, der Art der Läsion, dem Geschlecht, dem Alter und Parametern der Bestrahlung (insbesondere Lichtintensität) zusammenhängen. Die Anwendung topisch applizierter Lokalanästhetika bringt keine signifikante Schmerzlinderung. Ein fehlender schmerzlindernder Effekt wurde in einer Studie unserer Arbeitsgruppe auch in Bezug auf die Verabreichung systemischer nichtsteroidaler Antirheumatika festgestellt (Radakovic et al., Manuskript in Arbeit). In der klinischen Routine angewandte Methoden, um den PDT-assoziierten Schmerz abzuschwächen, sind die Reduktion der Lichtintensität (Silic et al., Manuskript in Arbeit) und die Kühlung des Bestrahlungsareals [23].
So konnten wir bei 20 Patienten mit symmetrisch verteilten AK im Kopfbereich zeigen, dass mit einem Kaltluftgebläse im Vergleich zu einem Standardventilator eine größere schmerzlindernde Wirkung erzielt werden kann. [23]. Ein weiteres sehr effektives Verfahren zur Schmerzlinderung ist die Nervenblockade. Diese ist allerdings für den Patienten eingreifender und erfordert Erfahrung in der Anwendung.
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Die durch die PDT hervorgerufene phototoxische Hautreaktion ist durch Rötung und Schwellung, selten auch Blasen- oder steriler Pustelbildung charakterisiert (Abb. 1b, c). Diese Reaktionen sind zumeist leicht bis moderat ausgeprägt und klingen innerhalb von 1 bis 2 Wochen ab (Abb. 1d). Nach PDT kommt es niemals zu einer Narbenbildung, vereinzelt zeigten sogar alte Narben nach einer PDT Regressionszeichen. Das Risiko einer Hyperpigmentierung ist bei dunklen Hautphototypen höher, diese ist aber in der Regel vorübergehend [24].
Rezentere Studienergebnisse legen nahe, dass bei oberflächlichen nichtmelanozytären Hauttumoren eine kontinuierliche Aktivierung niedriger PS-Konzentrationen in Kombination mit geringerer Bestrahlungsstärke und kürzeren Inkubationszeiten (wie z. B. bei der dPDT) zu geringeren Schmerzen während der PDT bei vergleichbarer Wirksamkeit führen [25‐27].
Wirksamkeit bei aktinischer Keratose
Die Wirksamkeit der cPDT für dünne (AK I) und mittelstarke (AK II) nichthyperkeratotische aktinische Keratosen, vorrangig im Gesicht und auf der Kopfhaut, wurde in vielen Studien eingehend untersucht. In diesen zeigten sich 3 Monate nach der Behandlung komplette Abheilungsraten der Läsionen von 81–92 % [13, 28‐30] (Abb. 1a–d).
Akrale AK sprechen weniger auf die cPDT an, was sich auf den höheren Anteil an dickeren Läsionen in diesen Hautarealen und der damit einhergehenden verminderten PS-Aufnahme und reduzierten Eindringtiefe des Lichts zurückführen lässt. Im Vergleich zur Kryotherapie konnte sich die cPDT mit einer höheren initialen Abheilungsrate von 87 % gegenüber 76 % durchsetzen [30].
In einem Cochrane-Review der Studienergebnisse bis März 2011, in dem insgesamt 83 randomisierte kontrollierte Studien analysiert wurden, wurde die ALA-PDT im Vergleich zur Kryotherapie besser bewertet. [31]. Zudem führt die PDT nachweislich zu einer Reduktion der klinischen Zeichen der Lichtalterung und somit zu vorteilhaften kosmetischen Ergebnissen [32‐34].
Zusammenfassend ist die cPDT eine sehr wirksame Behandlungsmethode für AK, die mit großer Patientenzufriedenheit, schneller Abheilung und guten kosmetischen Resultaten einhergeht [32‐37].
Die dPDT ist bei der Behandlung von dünnen AK ähnlich wirksam wie die cPDT, jedoch praktisch schmerzfrei. Wiegell konnte in einer randomisierten intraindividuellen Vergleichsstudie an Patienten mit multiplen dünnen AK im Gesicht und auf der Kopfhaut zeigen, dass eine einzige dPDT-Behandlung zu einer 79 % Reduktion der AK im Vergleich zu 71 % Reduktion der AK mit cPDT führte. [38]. Nachfolgende multizentrische Studien zeigten aber, dass im Vergleich zu den Abheilungsraten bei dünnen Läsionen (76 %) die Abheilungsraten bei mitteldicken und dicken AK (AK III) mit 61 % bzw. 49 % deutlich geringer sind [39, 40].
Einsatz bei aktinischen Cheilitis
Bei der aktinischen Cheilitis (AC) wurden mit cPDT unter Verwendung von 5‑ALA and MAL nur mäßige Ansprechraten zwischen 29 % und 47 % erzielt [6]. Dies wird auf eine verringerte und inhomogene PS-Aufnahme aufgrund der Verdünnung durch Speichel und eine ungleichmäßige Ausleuchtung aufgrund der Anatomie der Lippen zurückgeführt. Durch den Einsatz von Alacare®, einem selbstklebenden, hautfarbenen Pflaster, das eine standardisierte Menge von 2 mg/cm2 5 ALA enthält, konnten erheblich höhere Ansprechraten erzielt werden.
In einer rezenten prospektiven Studie unserer Arbeitsgruppe an 19 Patienten mit AC wurden mittels der Alacare-PDT Abheilungsraten von 89 % nach 3 Monaten und 84 % nach 12 Monaten erreicht [41, 42] (Abb. 2a–c). Die spezielle Pflastertechnologie ermöglicht eine verbesserte ALA-Penetration in die läsionale Haut und somit eine höhere PPIX Konzentration in den Tumorzellen, was vermutlich die guten Abheilungsraten erklärt.
PTD bei Morbus Bowen
Zur Therapie des Morbus Bowen (MB) steht eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, wie topische Therapien (5-Fluorouracil [5-FU], Imiquimod), chirurgische Intervention, destruktive Therapien wie Kryotherapie, Elektrokaustik oder Laser und PDT [43]. Studien über den Einsatz von cPDT beim MB haben eine sehr gute Wirksamkeit belegt, die anderen Behandlungsoptionen gleichkommt oder sie sogar übertrifft. In diesen Studien lag die Abheilungsrate 3 Monate nach einer oder zwei cPDT-Sitzungen zumeist um 90 %, wobei die Rezidivrate nach 12 Monaten zwischen 0 % und 10 % betrug [44‐47].
Im Vergleich zur Kryotherapie und 5‑FU erzielte die cPDT gleichwertige und sogar der 5‑FU Therapie überlegene Ergebnisse [48]. In Bezug auf Nebenwirkungen und das kosmetische Resultat ist die cPDT den Standardbehandlungen überlegen. Hierbei hervorzuheben ist eine deutlich geringere Schmerzhaftigkeit und Narbenbildung [43, 45, 49].
Imiqimod konnte in der Behandlung des MB vielversprechende Ergebnisse erzielen [50]. Zunehmende Daten deuten darauf hin, dass der therapeutische Effekt einer cPDT durch Kombination mit Imiquimod verstärkt werden kann [51, 52].
PDT ist eine wirksame Behandlung des MB, vor allem für Läsionen an schlecht heilenden Stellen
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die PDT eine wirksame Behandlung des MB darstellt, vor allem für Läsionen an tendenziell schlecht heilenden Stellen, bei multiplen bzw. großen Läsionen sowie an heiklen bzw. schwierig zu therapierenden Arealen wie dem Gesicht, den Fingern (mit Ausnahme der Subungualregion) und dem Genitalbereich [45].
PTD ist nicht indiziert bei …
PDT ist keine Indikation für die Behandlung von invasiven Plattenepithelkarzinomen. Aufgrund der höheren Invasivität und der Gefahr einer Metastasierung bei inkompletter Eradikation wird die PDT beim invasiven Plattenepithelkarzinomen nicht empfohlen [13, 53].
Einsatz bei Basalzellkarzinom (sBCC und nBCC)
Beim Basalzellkarzinom (BCC) kann die PDT zu vergleichbaren Ansprechraten führen wie Exzision oder ablative Verfahren, jedoch mit besseren kosmetischen Ergebnissen. Somit ist die topische PDT in der Behandlung des BCC eine wertvolle nichtinvasive Therapieoption, vor allem in kosmetisch sensiblen Lokalisationen wie dem Gesicht [55]. Eine vorausgehende Präparation der Läsion mittels Tape-Stripping, Mikrodermabrasion, Laserablation oder sanfter Kürettage zur Reduktion der Hyperkeratosen kann die Absorption des PS und somit die Wirksamkeit verbessern [54].
In Bezug auf das superfizielle BCC (sBCC) wurden 3 Monate nach PDT Abheilungsraten von 80–100 % nachgewiesen, mit einer Rezidivrate von 9 % nach einem Jahr [55, 56]. Einige Studien zeigen, dass die langfristigen Ansprechraten der PDT mit jenen nach konventionellen Therapieformen vergleichbar sind. In einer randomisierten Langzeitstudie zeigte sich kein Unterschied in der 5‑Jahres-Rezidivrate zwischen MAL-PDT und Kryotherapie (22 % bzw. 20 %; [57]). Ähnliche Ergebnisse konnten auch beim Vergleich von MAL-PDT mit chirurgischer Intervention gesehen werden (92 % vs. 99 %). In beiden Studien war jedoch die PDT in Bezug auf das kosmetische Ergebnis signifikant überlegen [58].
Bei der Behandlung des nodulären BCC (nBCC) mittels PDT wird empfohlen, vor der PDT etwaige Krusten und oberflächliche Anteile der Epidermis im Sinne eines Tumor-Debulkings mit einer Kürette oder einem Skalpell zu entfernen. In einer Vergleichsstudie zu PDT mit oder ohne Debulking wurden Restläsionen häufiger beobachtet, wenn unmittelbar vor Anwendung des Photosensibilisators kein Debulking durchgeführt wurde. [59]. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass durch tiefe Kürettage des nBCC vor dem Einsatz der PDT eine Reduktion der Tumordicke um 50 % erreicht werden kann [60]. Trotz tiefer Kürettage vor der PDT war das kosmetische Ergebnis gut oder ausgezeichnet. Diese Ergebnisse unterstützen die Praxis des Debulkings vor dem Einsatz der PDT beim nBCC. Mit primärem Debulking wurden beim nBCC initiale Abheilungsraten (3 Monate nach MAL-PDT) von 91 % erzielt. Beim Follow-up nach 5 Jahren betrug die Abheilungsrate nach PDT immer noch 76 % [61, 62].
Behandlung gutartiger Hauterkrankungen
In den letzten 2 Jahrzehnten häufen sich Studien, welche die Wirksamkeit der topischen PDT bei der Behandlung verschiedener gutartiger Hauterkrankungen wie Viruswarzen, lichtgeschädigter Haut und Akne vulgaris belegen. Bei diesen Erkrankungen kommen besonders die immunmodulierenden Wirkungen der PDT zum Tragen.
In Bezug auf Viruswarzen umfasst die Standardbehandlung vornehmlich ablative Verfahren wie die chirurgische Entfernung, Kryotherapie, Kürettage, aber auch zytotoxische Externa, die im Allgemeinen sehr gut wirksam sind. Es gibt jedoch (sowohl immunkompetente als auch immunsupprimierte) Patienten mit therapieresistenten bzw. nach erfolgreicher Entfernung rezidivierenden Viruswarzen. Bereits durch frühere Untersuchungen konnten der PDT antivirale Eigenschaften zugeschrieben werden. In diesen konnte eine selektive Anreicherung des PS in viralen Läsionen nachgewiesen werden, welche durch vorangegangene Keratolyse mittels Harnstoff oder Salicylsäure noch verstärkt wurde [63].
Im Rahmen von klinischen Studien wurden kutane Viruswarzen erfolgreich und mit zufriedenstellendem kosmetischem Ergebnis mittels ALA-PDT behandelt. Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung waren Schmerzen während und nach der Bestrahlung. Die Abheilungsraten von rezidivierenden Hand- und Fußwarzen nach PDT variieren von Studie zu Studie zwischen 28 % und 95 % [64‐66].
Während in diesen Studien üblicherweise alle Warzen mit PDT behandelt wurden, beobachteten wir bei einem Patienten eine komplette Abheilung disseminierter Warzen nach partieller PDT (wiederholte Bestrahlung von einem kleinen umschriebenen Warzenareal ohne Behandlung der restlichen Warzen), was wir auf eine PDT-induzierte Induktion einer systemischen Immunantwort zurückgeführt haben [67] (Abb. 3a, b).
Basierend auf dieser Beobachtung haben wir diesen Therapieansatz weiter verfolgt und bei weiteren 14 Patienten nachgewiesen, dass mit partieller PDT bei immunkompetenten Patienten eine komplette und anhaltende Abheilung disseminierter therapieresistenter Viruswarzen erzielt werden kann (Radakovic et al., JEADV; zur Publikation angenommen).
Auch bei der Behandlung von Genitalwarzen konnten Erfolge mit PDT erzielt werden
Auch in der Behandlung von Genitalwarzen konnten ähnliche Erfolge mit PDT erzielt werden. In einer groß angelegten Studie an 164 Patienten mit Kondylomen wurde nach ALA-PDT eine vollständige Ansprechrate von 95 % und in einem Nachbeobachtungszeitraum von 6 bis 24 Monaten eine Rezidivrate von lediglich 5 % gefunden [68].
In einer Vergleichsstudie zwischen einer einmaligen ALA-PDT oder CO2-Laser-Behandlung wurde eine Woche nach der Behandlung kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Abheilungsrate beobachtet (95 % vs. 100 %). Persistierende Läsionen nach einmaliger PDT konnten durch wiederholte PDT-Bestrahlungen zur Abheilung gebracht werden [69].
Hautverjüngende Effekte
Beobachtungen aus Studien zur Behandlung aktinischer Keratosen mittels PDT zeigten zusätzliche positive Effekte auf UV-geschädigte bzw. lichtgealterte Haut [70, 71]. Zu diesen hautverjüngenden Effekten (Photorejuvenation) zählen Verbesserung bzw. Reduktion von feinen Falten, fahlem Teint, Laxheit des Hautbindegewebes („sagging“), taktiler Rauheit, Teleangiektasien und Gesichtserythem [72].
In Zusammenhang mit letzteren Effekten wird eine PDT-induzierte vermehrte Kollagenbildung in der oberen Dermis (vorrangig Typ-I-Kollagen) diskutiert, welche erweiterte Gefäße in der tieferen Dermis komprimiert und so zu einer Verbesserung der sichtbaren Teleangiektasien und des Gesichtserythems führt [73].
Um jedoch einen nachhaltigen Hautverjüngungseffekt zu erzielen, sind wiederholte PDT-Sitzungen erforderlich. Unsere Arbeitsgruppe konnte bei 13 Patientinnen mit Photoaging nach wiederholter ALA-PDT in Kombination mit Microneedling eine deutliche klinische Verbesserung des Hautzustands beobachten. Mittels 22-MHz-Sonographie und konfokaler Lasermikroskopie wurde auch eine Zunahme der Kollagenbildung nachgewiesen (Tanew et al., Manuskript in Vorbereitung).
Fazit
Die Ergebnisse der zahllosen präklinischen und klinischen Anwendungen haben die PDT in der Dermatologie zu einem etablierten Bestanteil der therapeutischen Möglichkeiten gemacht. Im Allgemeinen ist die PDT eine sehr effiziente, gut verträgliche und mit exzellenten kosmetischen Resultaten einhergehende Behandlungsmethode, die man für ein breites Spektrum von tumorösen, entzündlichen und infektiösen Erkrankungen anwenden kann. Es ist zu erwarten, dass die Zukunft weitere Erkenntnisse zur Optimierung des Behandlungsprotokolls und neuen Indikationen für den Einsatz der topischen PDT bringen wird.
Abb. 1
a–d Patientin mit multiplen aktinischen Keratosen auf der Stirn vor cPDT (a), scharf begrenztes Erythem und diskrete Schwellung im behandelten Areal 2 Tage nach cPDT (b), diskrete Hyperpigmentierung, Schuppung und Krustenbildung 7 Tage nach cPDT (c), komplette Abheilung aller aktinischen Keratosen und ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis 6 Monate nach cPDT (d)
Abb. 2
a–c Patient mit histologisch gesicherter aktinischer Cheilitis vor Alacare-PDT (a), mäßig ausgeprägte phototoxische Reaktion mit kleinen Blasen und hämorrhagischen Krusten 7 Tage nach der PDT (b), komplette Remission ein Jahr nach der PDT (c)
Abb. 3
a Ausgeprägte therapieresistente Warzen am linken Fuß vor partieller cPDT eines kleinen Areals am medialen Fußrand, b komplette rezidivfreie Abheilung 9 Monate nach der partiellen cPDT
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Harpain und S. Radakovic geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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