Patientenprofit einer präoperativen urologischen Sprechstunde

Angesichts der Zunahme von chronischen Erkrankungen, demografischen Veränderungen und Polymorbidität gewinnen operative Behandlung und Versorgung an Relevanz [1]. Einerseits ist es möglich, Leben zu retten und die Lebensqualität zu verbessern, andererseits ist bekannt, dass bis zu 65 % aller operativen Behandlungen zu Komplikationen führen [1, 2]. Diese Tatsachen können bei Patient*innen zu Ängsten und Verunsicherungen führen, sodass sie sich schnell unter Druck gesetzt fühlen, wenn Entscheidungen zu operativen Interventionen getroffen werden sollen. Deshalb ist es wichtig, dass sie effektiv, verständlich und vollumfänglich informiert und aufgeklärt werden [3]. Eine ärztliche Operationsaufklärung sollte die Beschreibung der Operation, die Ausführung von Alternativen, Komplikationen/Risiken, die angestrebten Ergebnisse und den prä- und postoperativen Verlauf beinhalten. Dabei sind die pflegerische und anästhesiologische präoperative Edukation sowie das Erfassen der potenziellen Risiken ebenfalls unerlässlich [4, 5]. Dies kann den Patient*innen helfen, angemessene Reaktionen und Bewältigungsstrategien auf verschiedene Situationen zu entwickeln sowie die Beteiligung am Behandlungsprozess zu verbessern [3, 6].

Die präoperative Phase beginnt mit der Indikationsstellung einer Operation und ist beendet, wenn der/die Patient*in in den Operationssaal gebracht wird [7]. Gemäss Cheever u. Hinkle ist die präoperative Phase entscheidend betreffend Früherkennung und Prävention von möglichen Komplikationen. Zu diesem Zweck sollten die physischen, psychischen, geistigen sowie die sozialen Bedürfnisse der Patient*innen und deren Angehörigen eruiert werden [8]. Ausgehend von der Ermittlung der Bedürfnisse können der nachfolgende Behandlungsplan ausgearbeitet und so die Behandlungskontinuität garantiert werden [8]. Studien belegten, dass Patient*innen, die präoperativ gut vorbereitet werden, weniger Komplikationen intra- und postoperativ entwickeln. Zusätzlich nimmt die Aufenthaltsdauer ab, Patient*innen äussern weniger Ängste und benötigen geringere postoperative Analgesie. Aufgrund der besseren Vorbereitung werden auch weniger chirurgische Eingriffe abgesagt, und sie führt zu einer Prozessoptimierung [5, 6, 9‐12].

Das „National Confidential Enquiry in Patient Outcome and Death“ (NCEPOD) veröffentlichte 2011 einen Bericht über die präoperative Beurteilung chirurgischer Patient*innen in Grossbritannien [13]. Dieser zeigte, dass die präoperative Beurteilung und die gewählten Interventionspfade eine entscheidende Rolle spielen bei der Identifizierung jener Patient*innen, die nach der Operation ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweisen. Durch das interprofessionelle präoperative Erstgespräch mit Bedarfserhebung durch spezifische Assessments, Laboruntersuchungen und Anästhesiebesprechung ist eine frühzeitige Intervention möglich. Ebenso spielen die präoperative Physiotherapieinstruktion (Atemübung, Mobilisation nach Operation usw.) und Evaluierung des psychischen Zustandes eine grosse Rolle für die erfolgreiche postoperative Genesung [9, 13].

Studien deuten darauf hin, dass die beschriebenen Konzepte im Bereich der Anästhesie bereits hohen Stellenwert geniessen. Diese sollen auch auf weitere Gebiete der Medizin und Pflege übertragen werden [9]. Ärzteschaft, Pflege und Anästhesie haben in dieser Phase verschiedene wichtige Rollen, die sich gegenseitig ergänzen [3]. Eine Schlüsselempfehlung des „Royal College of Anaesthesists: Perioperative Medicine Vision Document“ und der „American Urological Association“ (AUA) ist der Ansatz eines multidisziplinären präoperativen Teams [4, 13].

Das Projekt wurde im Rahmen des Masterstudiums der Autorin an der Careum Hochschule für Gesundheit entwickelt und an der urologischen Universitätsklinik des Inselspitals Bern im November 2020 implementiert. Die Klinik verfügt über 45 Betten und behandelt pro Jahr rund 2000 Patient*innen stationär und 10.000 ambulant [14]. Prävention und die ganzheitliche Sicht auf Patient*innen soll an Priorität gewinnen [15]. In diesem Sinne und basierend auf dem biopsychosozialen Modell nach Engel wurde das Praxisentwicklungsprojekt der präoperativen urologischen Sprechstunde entwickelt. Dabei steht nicht das Krankheitsbild im Zentrum, sondern der/die Patient*in [1, 16, 17].

Die prästationäre urologische Sprechstunde startete mit Patient*innen, welche eine transurethrale Resektion der Blase (TUR-B) und/oder Prostata (TUR-P) erhielten. Die Absicht war, eine Patientengruppe zu wählen, welche nicht einen offenen chirurgischen Eingriff hat, um die Komplexität bei Projektstart niedrig zu halten, um die Prozesse zu entwickeln. Die Vorteile der präoperativen urologischen Sprechstunde wurden rasch erkannt, und diese wurde auf folgende Operationen erweitert: Zystektomie mit Ileumconduit, Pouchanlage oder Ersatzblase, retroperitoneale Lymphadenektomie, Pyeloplastik, Harnleiterneuimplantation oder Nephrektomie. Zukünftig sollen auch Patienten mit einer radikalen Prostatektomie in das Projekt integriert werden, da diese bis dato das Angebot einer separaten spezialisierten Sprechstunde durch eine „nurse practioner“ wahrnehmen konnten.

Die Durchführung einer Ist- und Soll-Analyse bildete die Grundlage für die Konzeptionierung des Projektes. Pro Quartal fanden Sitzungen mit dem Projektteam statt, um den Standort des Projektes zu diskutieren und eventuelle Anpassungen durchzuführen. Zusätzlich wurden Anpassungen anhand von Feedbacks durch die Mitarbeitenden und Patient*innen aufgenommen und integriert.

In Frage kommende Patient*innen werden maximal 3 Wochen vor der Operation für die präoperative urologische Sprechstunde aufgeboten. Dabei müssen folgende Voraussetzungen gegeben sein:

In der präoperativen urologischen Sprechstunde findet ein umfassendes Pflegegespräch statt. Dieses Gespräch beinhaltet die Erfassung der eigenen Medikamente und des präoperativen Medikamentenmanagements, die Erklärung möglicher Untersuchungen und/oder weiterer diagnostischer Massnahmen sowie eine Erläuterung des Ablaufs vom Eintritts- bis zum Austrittstag. Zugleich werden standardmässig verschiedene Screenings/Assessments genutzt, um die Bedürfnisse der Patient*innen abzuklären. Studien zeigten, dass Krebspatienten häufig an Stress und Mangelernährung leiden [18]. Aus diesem Grund empfiehlt das „National Comprehensive Cancer Network“ (NCCN), dass alle Krebspatienten routinemässig auf Stress untersucht werden. Dafür wird das Disstressthermometer benutzt. Bei dem Instrument handelt es sich um ein Selbstauskunftsinstrument, das eine Bewertungsskala von 0–10 verwendet [18]. Für das Ernährungsscreening wird wiederrum das „nutritional risk screening“ (NRS) empfohlen [19]. Anhand des Ergebnisses und des Bedarfs der einzelnen Patient*innen können eine präoperative Anmeldung für psychische Unterstützung durchgeführt, Ernährungsberatung involviert oder nur Nahrungsergänzung empfohlen werden.

Durch die Pflegeanamnese erfolgen zusätzlich auch die Erhebung zum Dekubitus- und Sturzrisiko sowie die Erfassung des sozialen Status und anderer individueller Bedürfnisse. So können schon präventive Massnahmen vor dem Eintritt vorgenommen werden.

Darüber hinaus findet eine Patienten- und Angehörigenedukation statt bezüglich Instruktion von Physiotherapieübungen, wie z. B. Atemübungen, Mobilisation nach der Operation und Übungen zur Aktivierung des Kreislaufs. Die Physiotherapieübungen werden bei allen Operationen ausser bei kleinen Eingriffen instruiert. Grund dafür ist, dass der Spitalaufenthalt, die Operationsdauer und das Risiko venöser Thromboembolien bei den kleinen Eingriffen geringer ist [20].

Im Rahmen der präoperativen urologischen Sprechstunde findet auch parallel das Anästhesieaufklärungsgespräch statt. Bei offenen Fragen oder falls eine Operationsaufklärung noch offen ist, wird zusätzlich der/die Urolog*in involviert.

Die Erfahrungen und Ergebnisse von diesem Projekt zeigen, dass die präoperative urologische Sprechstunde der richtige Ansatz ist, um Patient*innen vor einem urologischen Eingriff umfassend zu informieren, potenzielle Risiken zu erkennen und präventiv zielführende Massnahmen einzuleiten. Die Auswertung zeigt, dass es möglich ist, im Vorfeld Patientenaufklärung, Angehörigeninstruktion und notwendige Angebote wie Ernährungsberatung, Kontinenz- und Sexualberatung oder psychologische Unterstützung zu initiieren. Es ist ausserdem ersichtlich, dass die Zufriedenheit der Patient*innen mit der präoperativen urologischen Sprechstunde hoch ist. Daher sollten das Angebot ausgeweitet und eine grössere Anzahl von Patient*innen einbezogen werden, denen eine komplexe Operation bevorsteht. Diese werden von der präoperativen urologischen Sprechstunde am meisten profitieren.

Nach dieser Pilotphase sind sicher weitere Untersuchungen zur Beurteilung der Prozesse und der Wertigkeit der präoperativen Sprechstunde notwendig.