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Epidermomykosen sind immer wieder auftretende Infektionen im Kindes- und Jugendalter, können aber auch schon Säuglinge betreffen. Eine fundierte Diagnostik und Therapie sind erforderlich. Supportive Maßnahmen wie Desinfektion von Gebrauchsutensilien, Behandlung von Kontakttieren und -personen und entsprechende Aufklärung der Patient*innen und Eltern runden die Behandlung ab.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Pilzinfektionen bei Kindern, v. a. im vorpubertären Alter, sind ein häufiges Problem, das unterschiedliche Körperregionen betreffen kann und in vielen Fällen eine gezielte Diagnose und Therapie erfordert. Am häufigsten erfolgt die Infektion durch Tiere (u. a. Katzen, Kaninchen, Meerschweinchen, Rinder), wobei die Tiere oft asymptomatisch sind, gefolgt von der Übertragung Mensch zu Mensch.
Bei Verdacht auf eine Pilzinfektion ist immer der Umgang mit Tieren zu erfragen
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Das Erregerspektrum umfasst Dermatophyten, welche die häufigsten Erreger sind, Schimmelpilze und Hefen. Es werden zoophile, anthropophile und geophile Infektionen unterschieden; d. h. Infektionen durch Tierkontakt, Infektionen von Mensch zu Mensch und Infektionen durch Bodenkeime. Bei den zoophilen Infektionen sind die häufigsten Quellen Jungtiere wie kleine Kätzchen oder Kälber; weitere Quellen liefern Meerschweinchen, Hasen, Ratten und Pferde. Bei Kindern stehen diese Infektionsursachen im Vordergrund; daher ist es essenziell, bei Verdacht auf eine Pilzinfektion den Umgang mit Tieren zu erfragen [1]. Grundsätzlich besteht bei Pilzinfektionen keine hohe Kontagiösität, aber es ist bei Rezidiven immer an asymptomatische Träger zu denken (Familienmitglieder!).
Die Inkubationszeit beträgt 1–2 Wochen. Eintrittspforten sind meist Substanzdefekte in der Haut, welche zu einer neutrophilen Reaktion im Gewebe führen und eine zellvermittelte Immunantwort auslösen. Die Pilze besiedeln entweder die Hornschicht, in der sie sich konzentrisch ausbreiten (Epidermomykosen) oder dringen auch in den Haarschaft ein und besiedeln diesen (Trichomykosen; [2‐4]).
Mykotische Windeldermatitis
Eine immer wieder auftretende Infektion im Kleinkindesalter ist die mykotische Windeldermatitis, wobei der Pilzbefall oft sekundär ist und durch Hefepilze der Gattung Candida verursacht wird. Dabei ist daher auch an Differenzialdiagnosen wie die irritative Windeldermatitis zu denken, welche durch mechanische und oder okklusive Faktoren bedingt wird. Bei seltenen, vor allem therapieresistenten Hautveränderungen sollten eine allergische Kontaktdermatitis, Langerhans-Zell-Histiozytose oder eine Acrodermatitis enteropathica ausgeschlossen werden [5].
Tinea capitis
Die Tinea capitis gehört zu den häufigsten Pilzinfektionen bei Kindern im Alter von 3 bis 9 Jahren, kann aber schon im Säuglingsalter auftreten. Sehr oft ist der Erreger Microsporum canis, gefolgt von Trichophyton tonsusrans und anderen Trichophyten (T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. rubrum, T. violaceum). Meist erfolgt die Übertragung von erkrankten Tieren (Katzen, Kälber etc. – Urlaubsmitbringsel von Streunern!) oder aber auch von Mensch zu Mensch. Es wird die ektotriche von der endotrichen Form der Infektion unterschieden. Bei ektotrichem Befall penetriert der Pilz die Haarkutikula bis zum Kortes und wächst abwärts bis zur keratogenen Zone. Die Haare brechen leichter ab, fallen aber nicht aus.
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Beispiel: Mikrosporie
Der endotriche Befall führt zu einem Eindringen des Pilzes in den Haarschaft, diese füllen den Haarschaft aus und breiten sich bis zum Follikel und die Subkutis unter Entwicklung einer starken Entzündungsreaktion aus. Die Haare fallen als Ganzes aus.
Beispiel: tiefe Trichophytie
Zu den grundsätzlichen Symptomen gehören Schuppenbildung, Haarausfall, Pusteln sowie gelegentlich größere, entzündliche Knoten. Die oberflächliche Form zeigt eine scharf begrenzte Alopezie mit oftmals nur zarter Schuppung und Rötung. Die Haare sind an der Kopfhaut abgebrochen, sodass die in den Follikeln steckenden Haare als schwarze Punkte imponieren („black-dot ringworm“; Abb. 1). Die Tinea capitis profunda – tiefe Trichophytie (Kerion celsi) beginnt mit Vesikeln und Pusteln, gefolgt von krustös belegten Plaques, die auch fluktuieren können (Abb. 2). Bei dieser Form kommt es zu einer Narbenbildung mit dauerhaftem Haarverlust. Typisch sind zusätzlich nuchal und/oder zervikal vergrößerte druckschmerzhafte Lymphkoten. Die häufigste Fehldiagnose ist eine bakterielle Infektion und/oder Abszedierung. Eine seltene Erscheinungsform der Tinea capitis ist der Favus (mäßig entzündliche Thrichophytie), welcher durch eine chronische Entzündungsreaktion bedingt ist. Die Übertragung erfolgt oft interfamiliär mit dem klinischen Bild von übelriechenden Schuppenkrusten, meist verursacht durch T. schönleinii. Bei atypischem klinischem Verlauf oder klinischem Bild ist an folgende Differenzialdiagnosen der Kopfpilzinfektion zu denken: Pityriasis amiantacea, seborrhoisches Ekzem, Psoriasis capillitii, Lichen ruber, eosinophile oder bakterielle Follikulitis, Alopezia areata, diskoider Lupus erythematodes, Trichotillomanie [3, 7].
Die Tinea corporis, auch Ringelflechte genannt, äußert sich in roten, randständig schuppenden Maculae auf der Haut, die manchmal starken Juckreiz verursachen können. Sie kann sich auch vesikulös oder hyperkeratotisch präsentieren. Befallen sind vor allem unbedeckte Körperareale – Kopf, Hals, Dekolletee, Arme – kann aber am gesamten Körper auftreten (Abb. 3); typisch ist ein asymmetrischer bzw. im Gesicht einseitiger Befall. Alle Dermatophytenspezies können eine Epidemomykose corporis auslösen [7]. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind: numuläres Ekzem, Psoriasis vulgaris, Granuloma anulare, Pityriasis rosea, diskoider Lupus erythematodes [3, 6].
Eine Tinea pedis, tritt häufiger bei Jugendlichen auf und ist selten vor der Pubertät zu finden. Erreger sind ausschließlich anthropophile Arten. Als begünstigende Faktoren sind Barfußlaufen in öffentlichen Bereichen (wie z. B. Sport- und Schwimmhallen) und ein feuchtes Milieu, wie z. B. durch starkes Schwitzen zu sehen. Interdigital kommt es oft zu Mazeration und Rhagadenbildung. Zu den weiteren Symptomen gehören Rötung, Schuppung und Juckreiz zwischen den Zehen, die auf die Fußsohlen (Mokassin-Typ) und den Fußrücken übergreifen können. Auch dyshidrosiforme Bläschen können auftreten (Abb. 4; [3, 6]). Zu den Differenzialdiagnosen gehören: dyshidrosiformes/atopisches Ekzem, Kontaktdermatitis, Psoriasis plantaris.
Die Onychomykose, der Nagelpilz, tritt auch eher selten vor der Pubertät auf, aber zeigt eine zunehmende Häufigkeit insgesamt und im jüngeren Kindesalter. Die Zehennägel sind öfter befallen als die Fingernägel. Es kommt zu verdickten, meist gelblich verfärbten und brüchigen Nägeln. Bei Kindern und Jugendlichen ist oft nur ein endständiger bzw. lateraler Befall der Nagelplatte zu beobachten. Die Nägel imponieren insgesamt dystroph (Abb. 5). Differenzialdiagnostisch ist zu denken an: Nagelpsoriasis, Nageldystrophie verschiedenster Genese inklusive angeborener/genetischer Ursachen, bakterielle Nagelinfektion oder als Folge eines akuten oder chronischen Traumas [2].
Eine Infektion mit Hefepilzen der Gattung Malasezzia führt zum Krankheitsbild der Pityriasis versicolor durch Überwucherung derselben. Diese lipophilen Pilze gehören zur Normalflora des Menschen und sind v. a. in talgdrüsenreichen Arealen wie Kopf, aber auch Stamm und Körperfalten zu finden. Die Infektion tritt eher in warmen, feuchten Klimazonen auf, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die betroffenen Hautstellen zeigen bräunlich-rötliche oder hypopigmentierte Makulä – abhängig vom Pigmentierungsgrad (Hauttyp) – mit feiner lamellärer Schuppung, die meist am Rumpf, am Nacken oder an den Armen auftreten [8]. Differenzialdiagnostische Überlegungen beinhalten: postinflammatorische Hypo- oder Hyperpigmentierung, Pityriasis alba, Vitiligo, Mycosis fungoides.
Vor der Behandlung ist eine entsprechende Diagnostik durchzuführen. Diese umfasst eine ausführliche Anamnese bezüglich Bestandsdauer und subjektiver Symptome wie Juckreiz. Außerdem sollte immer nach Tierkontakten und Auslandsaufenthalten gefragt werden – eine häufige Infektionsquelle sind streunende Katzen und Hunde, die von Kindern gerne gestreichelt werden. Auch ein eventueller Mitbefall von Familienmitgliedern oder anderer Kontaktpersonen sollte erhoben werden. Die klinische Inspektion der Läsionen rundet das Bild ab; eine Ganzkörperuntersuchung sollte insbesondere dann angeschlossen werden, wenn eine andere dermatologische Grundkrankheit oder eine Genodermatose ausgeschlossen werden sollte, wie bei Nagel- oder Haarveränderungen [1, 2].
Diagnose und Therapie
Auf jeden Fall ist ein Erregernacheis gefordert. Am schnellsten kann dies durch einen nativen Pilzbefund erfolgen. Durch Gewinnung von Material aus dem Randbereich einer Läsion kann nach entsprechender Aufbereitung bereits die Diagnose eines Pilzbefalls gestellt werden; eine Spezifizierung ist damit aber nicht möglich. Diese erfolgt mittels Pilzkultur oder PCR (Polymerasekettenreaktion); wobei es 3–4 Wochen dauert, bis ein Ergebnis der Pilzkultur vorliegt. Die Pilz-PCR ist die raschere Spezifizierungsmethode, welche aber mit höheren Kosten behaftet ist. Eine spezifische antimykotische Therapie sollte erst nach durchgeführter Labordiagnostik eingeleitet werden; liegt noch kein spezifisches Ergebnis vor, so wird entsprechend der empirischen Wahrscheinlichkeiten die therapeutische Auswahl getroffen [6].
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Liegt noch kein spezifisches Ergebnis vor, erfolgt eine empirische Therapie
Die Therapie hat 3 Säulen: antimykotisch-lokal, antimykotisch-systemisch und supportive Maßnahmen. Als Lokaltherapeutika stehen Cremen, Salben, Gele, Shampoos und Nagellacke mit den Inhaltsstoffen: Clotrimazol, Ketokanazol, Bifonazol, Terbinafin, Isokonazol, Ciclopirox, Itraconazol und Amorolfin zur Verfügung. Die Lokaltherapie wird 2‑mal täglich – Bifonazol und Terbinafin 1‑mal täglich – auf das betroffene Areal appliziert inklusive eines 1 cm breiten überlappenden Bereich der gesunden Haut. Die Therapie sollte noch für 2 Wochen nach vollständiger klinischer Abheilung fortgesetzt werden [3].
Abhängig von der Lokalisation sind besondere therapeutische Maßnahmen erforderlich:
Die Tinea capitis muss sowohl lokal als auch systemisch behandelt werden. Als Systemtherapeutika stehen uns abhängig vom Erreger Terbinafin oder Itraconazol zur Verfügung. Terbinafin ist in Österreich ab dem 2. Lebensjahr zugelassen. Itraconazol ist im Kindesalter ein „off-label use“. Für beide Medikamente gibt es eine ausreichende Datenlage über gute Wirksamkeit, Verträglichkeit und geringes Nebenwirkungsprofil, sodass eine Behandlung nach entsprechender Aufklärung gerechtfertigt ist. Laborkontrollen (Blutbild, Lebertransaminasen) sind nur bei bekannten Vorerkrankungen oder entsprechender Begleitmedikation vor und während der Therapie notwendig. Die Medikamente werden gewichtsadaptiert verabreicht (Tab. 1) dosiert. Die systemische Therapie wird solange durchgeführt, bis kein Erreger mehr nachgewiesen wurde, die Lokaltherapie sollte dann noch 2 Wochen lang erfolgen. Eine Rasur der Haare ist nicht notwendig. Haarutensilien, Kopfbedeckungen und Bettwäsche sind zu desinfizieren bzw. bei 60° zu waschen. Sobald die Therapie eingeleitet ist, können die Kinder wieder Schule, Kindergärten etc. besuchen. Da es sich häufig um eine zoophile Dermatomykose handelt, ist es unabdingbar, auch das als Überträger in Frage kommende Tier zu behandeln; auch bei klinischer Unauffälligkeit soll der Tierarzt kontaktiert werden [9‐12].
Tab. 1
Systemische Therapie der Tinea capitis
Therapie Tinea capitis
Terbinafin
1‑mal tgl.
< 20 kgKG: 62,5 mg
21–40 kgKG: 125 mg
> 40 kgKG: 250 mg
Mind. 4 Wochen (Trichphytie)
Itraconazol
1‑mal tgl.
5 mg/kgKG mit der Hauptmahlzeit, Supspension nüchtern für 1 h
Alternativ
20 kgKG: 50 mg/Tag
> 20 kgKG 100 mg/Tag
Mind. 6 Wochen (Mikrosporie)
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Bei wenigen Herden reicht bei der Tinea corporis eine lokale Therapie, bei multiplen Herden oder zusätzlichem Befall von Härchen (Augenbrauen!) sollte eine systemische Therapie für 1–2 Wochen zusätzlich erfolgen [6].
Der Fußpilz wird lokal behandelt. Als supportive Maßnahmen sind die Desinfektion der Schuhe jeglicher Art und die Vermeidung eines feuchten Milieus notwendig.
Die Therapie der Onychomykose ist abhängig vom Befallsmuster bzw. der Ausdehnung. Bei Befall < 40 % der Nagelplatte oder endständige Onychomykosen können mit Nagellacken (Ciclopirox, Amorolfin) zur Abheilung gebracht werden. Alle anderen Formen müssen neben der lokalen Therapie auch systemisch behandelt werden (Tab. 2). Eine Nagelextraktion ist obsolet [13, 14].
Tab. 2
Systemische Therapie der Onychomykose
Therapie Onychomykose
Terbinafin
1‑mal tgl.
< 20 kgKG: 62,5 mg
21–40 kgKG: 125 mg
> 40 kgKG: 250 mg
Therapiedauer 12 Wochen
Itraconazol
1‑mal tgl.
< 20 kg: 50 mg/Tag
> 20 kgKG 100 mg/Tag
6 Wochen bei Fingernägeln
12 Wochen bei Zehennägeln
Für die Therapie der Pityriasis versicolor reichen lokaltherapeutische Maßnahmen: antimykotische Shampoos für 1–2 Wochen, ebenso eine antimykotische Creme. Wichtig zu wissen ist, dass die Hyper-bzw. Hypopigmentierung erst nach Wochen bis Monaten verschwindet [3, 8].
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Fazit
Pilzinfektionen kommen in jedem Lebensalter vor – auch bei Säuglingen, Klein- und Schulkindern sowie Jugendlichen. Wichtig ist das Erkennen – nicht alles, was schuppt und juckt, ist eine Mykose! – und eine entsprechende Diagnostik durchzuführen. Eine ausreichende Therapie ist notwendig; sowohl lokale als auch systemische antimykotische Therapien werden von pädiatrischen Patient*innen gut vertragen. Entsprechende Aufklärung, damit die notwendige Therapieadhärenz erreicht werden kann, und supportive Maßnahmen sind der Schlüssel zur Abheilung.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
B. Binder gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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