Pankreastransplantation bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus

Bereits 1966 wurde die erste Pankreastransplantation durchgeführt; seither wurden weltweit mehr als 50.000 Eingriffe registriert, die Mehrheit in den USA [5]. In Europa lag die Rate der simultanen Pankreas-Nieren-Transplantationen (SPK) 2020 bei durchschnittlich 2,2 Transplantationen pro 1 Mio. Einwohner, wodurch Österreich im europäischen Vergleich eine führende Position einnimmt [5]. Etwa 7 % aller Typ-1-Diabetes-Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz [6]. In Kohortenstudien aus dem International Pancreas Transplant Registry (IPTR) konnte belegt werden, dass die simultane SPK im Vergleich zur isolierten Nierentransplantation oder Dialyse einen signifikanten Überlebensvorteil mit sich bringt [1, 2, 4].

Die Entscheidung zur SPK basiert auf mehreren Faktoren: Einerseits sollte die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) idealerweise unter 30 ml/min gefallen sein, jedoch noch vor Dialysepflicht. Andererseits spielen ausgeprägte diabetische Komplikationen wie proliferative Retinopathie, autonome Neuropathie oder ein Brittle-Diabetes eine wichtige Rolle [3, 4]. Liegt ein geeigneter Lebendnierenspender vor, kann eine Nierenlebendspende vorangestellt und die Pankreastransplantation zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden. Andernfalls empfiehlt sich die gleichzeitige Nutzung postmortal gespendeter Organe. Ein formales Höchstalter existiert nicht, da auch ältere Empfänger vergleichbare Transplantat- und Patientenüberlebensraten zeigen [8]. Kontraindikationen umfassen unkontrollierte kardiovaskuläre Erkrankungen, eine fortgeschrittene Makroangiopathie mit fehlender Anschlussmöglichkeit der Transplantate im Bereich der Beckenstrombahn, aktive Infektionen, Malignome sowie mangelnde Compliance und psychosoziale Instabilität [7, 10].

Die Aufnahme auf die Warteliste für eine SPK setzt eine umfassende präoperative Evaluation voraus. Neben Standarduntersuchungen für Nierentransplantationen (HLA[humanes Leukozytenantigen]-Typisierung, Serologie, Labordiagnostik) sind zur Beurteilung der endokrinen Funktion HbA_1c-(Hämoglobin A_1c)-Messung, C‑Peptid-Bestimmung und ggf. Glukose- oder Glukagonstimulationstests erforderlich [6]. Da kardiovaskuläre Ereignisse die häufigste Ursache perioperativer Komplikationen darstellen, gehören Echokardiographie, Belastungstests oder Koronarangiographie zum diagnostischen Standard [11]. Ergänzt wird dies durch angiologische Untersuchungen mit Gefäßstatus, neurologische Abklärungen inklusive Nervenleitgeschwindigkeitsmessung und ophthalmologische Screenings zur Abschätzung der Retinopathiefortschritte. Nur durch ein eng verzahntes Team aus Nephrologen, Diabetologen, Kardiologen, Neurologen und Ophthalmologen kann das Risiko minimiert und das Transplantationsergebnis optimiert werden.

In der etablierten heterotopen SPK wird das gesamte Pankreas intraperitoneal in der rechten Beckengegend implantiert, wobei die arterielle Versorgung über die Arteria iliaca communis dextra und der venöse Abfluss über die Vena cava inferior gesichert wird. Ein mittransplantiertes Duodenalsegment ermöglicht eine endoskopische Transplantatkontrolle durch eine Dünndarmanastomose an das Jejunum. Die Niere wird extraperitoneal linksseitig an die Beckengefäße angeschlossen und der Ureter in die Harnblase eingepflanzt [9, 10]. Essenziell für den Erfolg ist eine möglichst kurze kalte Ischämiezeit, die durch Optimierung von Logistik und Organtransport minimiert wird. Trotz der höheren technischen Komplexität liegt die Komplikationsrate erfahrener Zentren für Transplantatthrombosen, Fisteln oder postoperative Pankreatitiden bei unter 10 % [12, 13].

Die Induktionstherapie erfolgt meist mittels lymphozytendepletierender Antikörper (z. B. Thymoglobulin), gefolgt von Erhaltungsschemata mit Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil und Kortikosteroiden. In der Nachsorge werden regelmäßige Kontrollen des Glykämieprofils sowie der renalen und pankreatischen Funktion durchgeführt. Eine enge Kooperation mit Diabetologen und Nephrologen erlaubt das rechtzeitige Erkennen immunbedingter Komplikationen und optimiert das Langzeitergebnis [12].

Die Überlebensraten der SPK sind exzellent: Das 1‑, 5‑ und 10-Jahres-Patientenüberleben der Patienten, die an der Medizinischen Universität Innsbruck transplantiert wurden, liegt bei 95 %, 87 % bzw. 76 % mit einem entsprechenden Pankreastransplantatüberleben von 85 %, 76 % respektive 63 % [7, 8]. Damit erzielt die Medizinische Universität Innsbruck im Vergleich zu anderen internationalen High-Volume-Zentren ein ähnlich gutes Ergebnis. Bei jedem fünften Patienten – und somit als häufigste Ursache für den Verlust des Pankreastransplantats – ist eine chronische Abstoßung nachweisbar, welche sich im Durchschnitt nach 15 Jahren bemerkbar macht. Patienten profitieren von anhaltender Insulinunabhängigkeit und sind weitgehend von diätetischen Restriktionen befreit. Die Verhinderung oder Verzögerung diabetischer Spätschäden wie Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie führt zu einer signifikanten Steigerung der Lebensqualität und reduziert das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse. Dennoch bleibt ein „point of no return“ für etablierte Folgekomplikationen bestehen, weshalb eine frühzeitige Transplantation – idealerweise vor Dialysebeginn – empfohlen wird [14]. Unterstrichen wird dies von der Tatsache, dass in unserer Kohorte kardiale Ereignisse mit 34 % die häufigste Todesursache darstellen.

Aktuelle Daten aus Innsbruck zeigen, dass sich die mittlere Wartezeit für eine SPK von etwa 8 Monaten im Jahr 2021 auf 17,6 Monate in 2024 verlängert hat. Dieses Phänomen ist auf einen alternden und insgesamt abnehmenden Organspenderpool, rückläufige operative Routine in wenigen spezialisierten Zentren und gesunkene Spenderzahlen zurückzuführen. In der Folge verlieren zahlreiche Patientinnen und Patienten das prädialytische Transplantationsfenster, die Mortalität vor der Transplantation steigt, und die langfristigen Überlebens- sowie Lebensqualitätsvorteile werden geschmälert.

Um Wartezeiten zu reduzieren, ist eine Stärkung der Lebendspendeprogramme zentral. Die Lebendnierenspende mit anschließender postmortaler Pankreastransplantation kann das Transplantationsfenster vor Dialysepflicht erhalten. Zugleich müssen Organspenderregistrierungen durch gezielte Öffentlichkeitskampagnen gesteigert und Consent-Modelle überprüft werden. Der Einsatz normothermer Maschinenperfusion zur Aufbereitung marginaler Spenderorgane kann neue Organreserven erschließen und die Qualität marginaler Pankreasspenden verbessern. Darüber hinaus sind strukturierte Aus- und Weiterbildungsprogramme für Entnahme- und Transplantationsteams notwendig, um operative Expertise breit zu verankern und so die Anzahl sicher durchgeführter Eingriffe zu erhöhen. Eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentren und eine optimierte Organlogistik reduzieren kalte Ischämiezeiten und stellen sicher, dass geeignete Organe möglichst schnell verfügbaren Empfängern zugeführt werden.

Obwohl biotechnologische Innovationen wie Bioengineering-basierte Pankreasersatzgewebe und fortgeschrittene Immunmodulation zukünftig zusätzliche Therapieoptionen eröffnen könnten, bleibt die simultane SPK die unverzichtbare Standardtherapie für ausgewählte Typ-1-Diabetes-Patienten mit Niereninsuffizienz. Um die exzellenten Langzeitergebnisse zu sichern, müssen strukturelle Barrieren abgebaut, Wartezeiten verkürzt und die hohe operative Expertise erhalten bleiben. Eine enge Vernetzung von Zentren, modernste Organperfusionsverfahren und verstärkte Lebendspendeprogramme bilden dabei das Fundament für die Weiterentwicklung und die nachhaltige Optimierung der Pankreastransplantationsversorgung.