Atemwegsinfektionen bei Kindern mit schwerer neurologischer Beeinträchtigung

Die Zahl von Kindern und Jugendlichen mit lebenslimitierenden, insbesondere angeborenen und neurologischen Erkrankungen nimmt, vor allem in hochentwickelten Gesundheitssystemen, kontinuierlich zu. Für England wurde beispielsweise von Fraser et al. eine Verdoppelung der Prävalenz zwischen 2001 und 2017 beschrieben – für 2030 wird mit einer weiteren Steigerung auf bis zu 84/10.000 gerechnet [9]. Gründe hierfür sind u. a. die bessere peripartale und anschließende medizinische Versorgung dieser Kinder. Somit ergeben sich in den kommenden Jahren in vielen High-income-Gesundheitssystemen neue Herausforderungen für die Pädiatrie und erfordern den Aufbau spezialisierter Versorgungsstrukturen mit neuropädiatrischer, infektiologischer, pneumologischer, palliativmedizinischer und rehabilitativer Expertise.

Patient:innen mit SNI haben ein signifikant höheres Risiko für untere Atemwegsinfektionen als gesunde Kinder [2]. Sie benötigen im Rahmen der Infektionen häufiger Krankenhausbehandlungen, verbringen längere Zeit auf Intensivstationen und weisen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen und Tod auf [10]. Besonders gefährdet sind Kinder mit schwerer motorischer Einschränkung, multiplen Komorbiditäten und medizintechnischem Support wie Tracheostoma oder Ernährungssonden. Insbesondere durch die intensiven Pflegekontakte, in Notfallsituationen sowie durch Autoinokulation besteht hier ein erhöhtes Übertragungsrisiko für pathogene Bakterien und Viren.

Die Ursachen für die erhöhte Anfälligkeit gegenüber Atemwegsinfektionen bei Kindern und Jugendlichen mit SNI sind komplex, multifaktoriell und patient:innenindividuell. Zentral ist bei den meisten Patient:innen eine eingeschränkte Sekretclearance durch Husteninsuffizienz infolge oromotorischer Dysfunktion, bulbärer Atemstörung oder Muskelschwäche [11, 12]. Die persistierende Sekretretention begünstigt die bakterielle Kolonisation und führt oftmals zu chronischen Entzündungsprozessen mit teils strukturellen Veränderungen der Atemwege wie Bronchiektasen oder Atelektasen. Hinzu kommen häufig (Mikro‑)Aspirationen durch Schluckstörungen, gastroösophagealen Reflux oder epileptische Anfälle [13]. Thoraxdeformitäten und Skoliosen verursachen zudem restriktive Ventilationsstörungen und fördern ebenfalls die Entstehung von Hypoventilation und Atelektasen. Bei vielen Patient:innen liegen zusätzliche Risikofaktoren wie ein Tracheostoma, enterale Ernährungssonden oder andere Devices vor, die eine Besiedelung mit potenziell pathogenen Bakterien erleichtern. Die häufige Komedikation mit Protonenpumpeninhibitoren kann obendrein die bakterielle Fehlbesiedlung des Magens verstärken und damit das Risiko einer (mikro)aspirationsbedingten Pneumonie erhöhen [14]. Der großzügige Einsatz breit wirksamer Antiinfektiva im Rahmen von Infektionen oder Infektionsverdacht erhöht zudem den Selektionsdruck auf resistentere Erreger, geht mit akuten unerwünschten Effekten einher und hat wahrscheinlich einen nachhaltig negativen Einfluss auf das Mikrobiom der Patient:innen im Sinne einer Dysbiose. Gerade die Selektion (multi)resistenter Erreger erschwert die nachfolgende Antiinfektionsauswahl und Infektionsverläufe, schränkt aber potenziell auch die Teilhabe junger Menschen mit MRE-Besiedelung im Alltag ein [15]. Insgesamt resultiert aus den o. g. Faktoren ein Teufelskreis aus chronischer Sekretretention, Kolonisation, wiederholten Infektionen, Resistenzentwicklung und potenzieller Lungenschädigung.

Das Spektrum der Erreger unterscheidet sich bei Kindern mit SNI teils deutlich von dem der ansonsten gesunden Kinder [16]. Neben den klassischen bakteriellen Erregern – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis – treten häufig auch gramnegative Stäbchen durch oben beschriebene Dysbiose und anaerobe Erreger, z. B. durch (Mikro‑)Aspirationen aus dem Mundraum auf [17].

Die Prävalenz multiresistenter Erreger (MRE) ist bei diesem Patient:innenkollektiv deutlich erhöht, insbesondere bei langfristiger Hospitalisierung oder medizintechnischer Versorgung mit einliegenden Sonden oder Beatmung [18]. Wichtig ist jedoch, Kolonisation und Infektion zu unterscheiden: Insbesondere ein Nachweis in Rachen- oder Nasopharynxabstrichen bedeutet nicht automatisch, dass diese Bakterien Auslöser einer akuten LRTI sind.

Aber auch virale Infektionen verlaufen bei Kindern mit SNI häufig schwerer als bei gesunden Gleichaltrigen und lassen sich klinisch nur schwer von bakteriellen Infektionen unterscheiden. Bakterielle Koinfektionen sind trotz möglichem Virusnachweis häufig und müssen bei Diagnostik, klinischer Beurteilung und Therapieplanung berücksichtigt werden.

Die klinische Diagnosestellung ist bei jungen Menschen mit SNI häufig erschwert. Klassische Symptome wie Husten oder Dyspnoe können fehlen oder sind schwer zu interpretieren. Stattdessen können unspezifische Zeichen wie Unruhe, Gewichtsverlust, (erhöhter) Sauerstoffbedarf oder erhöhte Sekretmengen auf eine LRTI hinweisen.

Zur Basisdiagnostik gehören neben der Anamnese das Erheben von Vitalparametern, Labordiagnostik (inkl. CRP, Blutbild, Blutgasanalyse) sowie die Abnahme von Blutkulturen bei schwerem Verlauf. Der Nachweis von gängigen Atemwegsviren mittels Multiplex-PCR kann zur Differenzialdiagnostik und zur stationären Kohortierung beitragen [7], aufgrund der fehlenden therapeutischen Relevanz wird in der amerikanischen Leitlinie keine Testung außer für Influenza und SARS-CoV‑2 empfohlen [19]. Eine mikrobiologische Untersuchung möglichst tiefen Atemwegssekrets für Kultur, Gramfärbung und Antibiogramm sollte vor Beginn einer antibiotischen Therapie erfolgen.

Konventionelle Röntgenaufnahmen sind bei dieser Patient:innengruppe aufgrund von Skoliose, Hypoventilation und strukturellen Lungenveränderungen häufig schwer interpretierbar. Die Indikation sollte daher zurückhaltend gestellt und bei unklarer Situation eher eine (bettseitige) Sonographie erwogen werden [7]. In der amerikanischen Leitlinie wird regelhaft eine Röntgenaufnahme empfohlen [8]. Entscheidend ist die sorgfältige klinische Verlaufsbeobachtung und regelmäßige Reevaluation.

Alle Patient:innen sollen eine adäquate symptomatische Therapie mit gewichtsadaptierter Flüssigkeitszufuhr, Antipyrese bei anhaltendem Fieber, Sauerstoffgabe bei einer transkutanen Sättigung unter 92 % sowie bei Bedarf eine inhalative bronchodilatatorische und sekretolytische Behandlung erhalten. Unterstützend sollte eine physiotherapeutische Atemtherapie erfolgen. Bei schwerer Erkrankung mit respiratorischer Insuffizienz (Sauerstoffbedarf, Hyperkapnie) sollen frühzeitig die zuständigen pädiatrischen Pneumolog:innen, Infektiolog:innen und Intensivmediziner:innen hinzugezogen werden, etwa zur Beurteilung einer Beatmungstherapie oder zur Einleitung einer nichtinvasiven bzw. invasiven Beatmung sowie zur Atem- oder Hustenunterstützung [7]. Eine Intensivierung der Beatmungsparameter bzw. Frequenz der Hustenunterstützung kann bei akuter Verschlechterung notwendig sein [8]. Eine zusätzliche Sauerstoffgabe sollte stets unter Kontrolle der Ventilation erfolgen (kapilläre oder transkutane CO₂-Messung), um ein hyperkapnisches Versagen nicht zu maskieren [20].

Bei ausgeprägter Dyspnoe (nach Einschätzung der Patient:innen oder Sorgeberechtigten) soll – ggf. in Absprache mit pädiatrischer Palliativmedizin oder Intensivmedizin – eine medikamentöse Dyspnoebehandlung erfolgen, beispielsweise mit regelmäßiger Gabe starker Opioide in gewichtsadaptierter Dosierung [21].

Die antibiotische Behandlung richtet sich nach klinischer Einschätzung, Vorerkrankungen und mikrobiologischen Befunden. In den beiden aktuellen Leitlinien wird primär der Einsatz eines Aminopenicillins plus Betalaktamaseinhibitor (BLI) empfohlen [7, 8]. In der deutschen Leitlinie unterscheiden wir zwei Patient:innengruppen:

Die Initialtherapie sollte primär intravenös erfolgen, kann nach deutscher Empfehlung bei fehlendem Venenzugang aber auch enteral erfolgen. Nach aktueller Studienlage hat der A‑priori-Einsatz breiterer, z. B. pseudomonaswirksamer, Therapien keinen Vorteil über die Behandlung mit einem Aminopenicillin plus BLI. Dies sollte besonderen Patient:innengruppen (s. oben) oder kritisch kranken Kindern und Jugendlichen vorbehalten bleiben. Die vorwiegend grampositive Wirksamkeit eines Aminopenicillins ohne BLI hat wiederum ein schlechteres Outcome in Bezug auf Mortalität und Krankenhausverweildauer gezeigt [5]. Vorbekannte MRE-Besiedelungen der Atemwege sollten kritisch beurteilt werden und primär keinen Einfluss auf die Auswahl der initialen Therapie haben. Ausnahmen können eindeutige Aspirationsereignisse, bekannte initialtherapieresistente LRTI oder kritische Erkrankungsverläufe darstellen [7, 8].

Nach 48–72 h empfiehlt sich ein „antibiotic timeout“, um Indikation und Wirksamkeit der antibiotischen Therapie zu überprüfen, das Therapiespektrum zu fokussieren oder die Applikationsform auf enterale Gaben zu wechseln. Bei fehlenden Hinweisen für eine bakterielle Genese (z. B. bei Virusnachweis, anhaltend niedrigen Entzündungswerten und klinisch leichten Verläufen) sollte spätestens hier die antibiotische Therapie beendet werden.

Nur bei deutlicher Zustandsverschlechterung unter der Therapie wird eine Erweiterung des gramnegativen Spektrums der Therapie empfohlen: Bei initialer Therapie mit Aminopenicillin plus BLI sollte die Therapie dann auf Piperacillin/Tazobactam umgestellt werden; eine initiale Piperacillin/Tazobactam-Therapie sollte z. B. durch die zusätzliche Gabe von Tobramycin oder Fosfomycin erweitert oder z. B. auf Ceftazidim und Tobramycin umgestellt werden [7]. Die schließlich wirksame Therapie sollte nicht länger als (5–)7 Tage dauern [5], bei komplizierten Verläufen mit Pleuraempyem oder ausgeprägten Ergüssen entsprechend länger. Bei unkomplizierten Verläufen hat eine längere Therapie von 10–14 Tagen keine Vorteile gegenüber der kürzeren Therapie [5].

Präventive nichtmedikamentöse und medikamentöse Strategien sind sinnvoll, um die Häufigkeit und Schwere von Atemwegsinfektionen zu reduzieren. An nichtpharmakologischen Maßnahmen sind hier etwa die Basishygiene in der pflegerischen Versorgung und Maßnahmen der Infektionsprävention bei Kindern mit Devices (insbesondere Tracheostoma), die Behandlung einer Refluxerkrankung, die gute Einstellung einer Epilepsie und optimale Beatmungseinstellung zur Verhinderung von Atelektasen und Sekretretention zu nennen. Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und gute Mundhygiene können das Risiko von Aspirationspneumonien reduzieren.

Zu den pharmakologischen Maßnahmen zählt bereits die Vervollständigung des Impfstatus inklusive RSV-Immunisierung sowie Influenza-, (sequenzielle) Pneumokokken- und COVID-19-Impfung. Eine enterale Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen, da sie eher das Mikrobiom negativ beeinflusst und folgenden Infektionen den Weg bahnen können. Inhalative Antibiotikatherapien, etwa mit Tobramycin oder Colistin, können bei rezidivierenden Infektionen durch gramnegative Erreger erwogen werden [22].

Da LRTI bei einigen Kindern mit SNI einen wiederkehrenden und häufig lebenslimitierenden Verlauf nehmen, ist eine frühzeitige palliativmedizinische Mitbetreuung zur Linderung leidvoller Symptome sinnvoll. Die individuelle Therapiezielfindung und Therapieentscheidungen sollten unter fachärztlicher Beratung in partizipativer Entscheidungsfindung mit einwilligungsfähigen Patient:innen und/oder mit den Sorgeberechtigten erfolgen. Hierbei können das lokale klinische Ethikkomitee, Palliativmediziner:innen, Krankenhausseelsorge oder Psycholog:innen unterstützen. Eine schriftliche Vorausplanung mit Festlegung von Therapiezielen und -grenzen mit enger Einbindung der Familien ist spätestens im Verlauf wiederholter LRTI-Episoden sinnvoll [23].

Untere Atemwegsinfektionen bei Kindern und Jugendlichen mit SNI sind häufig, verlaufen schwer und stellen hohe Anforderungen an Diagnostik und Therapie. Gleichzeitig ist die bisherige Evidenzlage zu dünn, um gut gestützte Empfehlungen geben zu können. Die Versorgung dieser Menschen erfordert ein individualisiertes Vorgehen, konsequente symptomatische Therapie und interdisziplinäre Zusammenarbeit. Aufgrund der Komplexität der Grunderkrankungen, individueller Besiedelungen und Vorbefunde ist insbesondere ein gutes Antibiotic Stewardship entscheidend, um eine optimale Therapie mit möglichst geringem Selektionsdruck zu gewährleisten. Eine verbesserte Datenlage und spezialisierte Versorgungsstrukturen sind dringend erforderlich, um die künftig weiterwachsende Patient:innengruppe klinisch und partizipativ angemessen zu versorgen.