Österreichisches Benchmarking ERCP – ein kurzer Überblick 2006–2018: Ginge es noch besser?

Qualitätssichernde Maßnahmen in der Medizin sollen eine bestmögliche Patientenversorgung sicherstellen und sind zu einem unverzichtbaren Bestandteil insbesondere in interventionellen Fächern geworden. Das Qualitätssicherungsprogramm „Benchmarking ERCP“ besteht seit 12 Jahre unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Angewandte Statistik der Johannes Kepler Universität Linz (JKU). Am Ende eines Kalenderjahrs erhält jedes teilnehmende Zentrum die eigenen Ergebnisse im Vergleich zu den gepoolten Daten, die als Benchmark dienen. Dieses Qualitätssicherungsprogramm beruht auf freiwilliger Basis, ist kostenfrei für die teilnehmenden Zentren und überblickt mittlerweile knapp 34.000 Untersuchungen und damit die Patientensicherheit der Endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) in Österreich.

Insgesamt nahmen 45 Zentren unterschiedlich lange am Benchmarking teil (zwischen einem Monat und 12 Jahren; Tab. 1) und gaben insgesamt 33.991 Untersuchungen ein (zwischen 1 und 565 pro Zentrum).

Die therapeutische bzw. diagnostische Zielsetzung konnte in 84,4 % aller Untersuchungen erreicht und in 7,6 % teilweise erreicht werden. Die Darstellung des gewünschten Gangs gelang in 92,0 % und die Sondierung in 90,8 % der Fälle (Tab. 2).

Die Gesamtkomplikationsraten liegen im Durchschnitt bei 10,4 % (Tab. 3). In 4,1 % der Untersuchungen kam es zu einer Post-ERCP-Pankreatitis, definiert nach Cotton als neu aufgetretene oder verstärkte abdominelle Beschwerden und zumindest um das 3‑Fache der oberen Norm erhöhte Pankreasenzyme, die 24–48 h postinterventionell bestehen [1]. Die Post-ERCP-Cholangitis ist mit erhöhter Körpertemperatur (>38 °C), Leukozytose und abdominellen Beschwerden definiert [2] und beläuft sich im Durchschnitt auf 1,2 %. Die gesamte Blutungsrate wurde erhoben, die bei 4,0 % liegt. Zu klinisch relevanten Blutungen kam es in 0,4 % aller Untersuchungen. Diese liegt vor, wenn es zu einem Hämoglobin(Hb‑)Wert-Abfall ≥3 mg/dl oder zu einem Blutkonservenbedarf kommt oder eine endoskopische oder radiologische Intervention oder Operation erforderlich wird [3, 4]. Eine Perforation wird durch radiologisch dokumentierte retroperitoneale oder freie Luft definiert und ereignete sich in 0,6 % der Untersuchungen. Eine kardiopulmonale Komplikation trat in 0,9 % aller Fälle auf. Letztere wurde als systolischer Blutdruckabfall unter 90 mm Hg länger als 5 min, Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90 % länger als 5 min, ungeplante Intubation oder Reanimation festgelegt. Sonstige Komplikationen werden als Freitext seit 2012 erfragt und belaufen sich auf 1,1 %. Darunter fallen z. B. Leberabszesse, Sepsis und Mallory-Weiss-Läsionen.

Im Herbst 2018 wurden von der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Qualitätsindikatoren zu ERCP und EUS publiziert ([5]; siehe Abb. 1). Für die ERCP wird eine Kanülierungsrate des Ductus hepatocholedochus in >90 % der Fälle gefordert. Der Überblick über die Erfolgsraten zeigt, dass die Sondierung des gewünschten Gangs in 90,8 % gelingt, mit steigender Tendenz über die Jahre (2006: 89,0 %; 2018: 93,4 %; siehe Tab. 2). Weiters fordert die ESGE, dass kleine Gallengangsteine <10 mm nach erfolgreicher Kanülierung des Gangs in >90 % der Fälle extrahiert werden sollen. Diese Rate liegt für Gesamtösterreich bei 96,5 % (siehe Tab. 4). Die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis soll laut ESGE unter 10 % liegen. Auch hier erfüllt Österreich die Forderung mit einer durchschnittlichen Post-ERCP-Pankreatitisrate von 4,1 % (Tab. 3).

Seit 2010 wird von der ESGE die routinemäßige rektale Gabe von 100 mg Indomethacin oder Diclofenac bei ERCP empfohlen, seit 2014 für alle PatientInnen ohne Kontraindikationen [6, 7]. Diese Empfehlungen wurden im Jahr 2010 bei 2,9 % aller Untersuchungen umgesetzt. Diese Zahl wurde bis 2018 auf 43,1 % gesteigert (siehe Tab. 5). Das würde im Umkehrschluss bedeuten, dass 56,9 % aller PatientInnen eine Kontraindikation für NSAR haben, was unwahrscheinlich erscheint. Hier besteht großer Nachholbedarf, um den ESGE-Empfehlungen nachzukommen und damit die Post-ERCP-Pankreatitisrate tatsächlich zu senken.