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25.07.2019 | Aktuelle Endoskopie | Ausgabe 3/2019

Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 3/2019

Österreichisches Benchmarking ERCP – ein kurzer Überblick 2006–2018: Ginge es noch besser?

Zeitschrift:
Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen > Ausgabe 3/2019
Autoren:
Melanie Kienbauer, Christine Duller, Christine Kapral
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Qualitätssichernde Maßnahmen in der Medizin sollen eine bestmögliche Patientenversorgung sicherstellen und sind zu einem unverzichtbaren Bestandteil insbesondere in interventionellen Fächern geworden. Das Qualitätssicherungsprogramm „Benchmarking ERCP“ besteht seit 12 Jahre unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Angewandte Statistik der Johannes Kepler Universität Linz (JKU). Am Ende eines Kalenderjahrs erhält jedes teilnehmende Zentrum die eigenen Ergebnisse im Vergleich zu den gepoolten Daten, die als Benchmark dienen. Dieses Qualitätssicherungsprogramm beruht auf freiwilliger Basis, ist kostenfrei für die teilnehmenden Zentren und überblickt mittlerweile knapp 34.000 Untersuchungen und damit die Patientensicherheit der Endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) in Österreich.

Überblick über Erfolgs- und Komplikationsraten

Insgesamt nahmen 45 Zentren unterschiedlich lange am Benchmarking teil (zwischen einem Monat und 12 Jahren; Tab. 1) und gaben insgesamt 33.991 Untersuchungen ein (zwischen 1 und 565 pro Zentrum).
Tab. 1
Teilnehmende Zentren 2006–2018
Zentrum
2006
2007
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
AÖKH des Deutschen Ordens Friesach
x
x
x
AÖKH Güssing
x
x
x
x
AÖKH Oberpullendorf
x
x
A.ö. Ladislaus Batthyány-Strattmann Krankenhaus Kittsee
x
x
x
x
x
Facharzt Dr. Minar
x
KAV AKH der Stadt Wien (MUW)
x
x
KAV Hietzing
x
KAV Rudolfstiftung
x
x
x
x
KAV Sozialmedizinisches Zentrum Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital
x
x
x
x
KAV Wilhelminenspital
x
x
KH Barmherzige Brüder Eisenstadt
x
KH Barmherzige Brüder Graz
x
x
x
x
KH Barmherzige Brüder Linz
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
KH Barmherzige Brüder St. Veit/Glan
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
KH Barmherzige Schwestern Wien
x
x
KH Barmherzige Schwestern Ried
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
KH Elisabethinen Graz
x
x
x
x
KH Göttlicher Heiland Wien
x
x
Kardinal Schwarzenberg Klinikum Schwarzach
x
x
x
x
x
KH St. Josef Braunau
x
x
x
x
x
x
x
x
Klinikum Wels
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
x
x
x
x
Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf
x
x
x
x
x
x
x
x
Landesklinikum St. Pölten
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Landesklinikum Tulln
x
Landesklinikum Waidhofen
x
Landesklinikum Wiener Neustadt
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Landesklinikum Zwettl
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Deutschlandsberg
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Feldbach-Fürstenfeld
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Feldkirch
x
LKH Graz West
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Judenburg-Knittelfeld
x
x
x
x
LKH Hochsteiermark, Leoben
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Lilienfeld
x
LKH Oberwart
x
x
x
x
x
LKH Salzburg
(Universitätsklinik Innere Medizin I)
x
LKH Schärding
x
x
x
x
x
LKH Villach
x
x
LKH Südsteiermark, Wagna
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LKH Wolfsberg
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Medizinische Universität Graz
x
x
x
x
x
x
Medizinische Universität Innsbruck
x
x
x
x
Ordensklinikum Barmherzige Schwestern Linz
x
x
x
x
Ordensklinikum Elisabethinen Linz
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x Teilnahme, keine Teilnahme
AÖKH Allgemein öffentliches Krankenhaus, KAV Krankenanstaltenverbund, MUW Medizinische Universität Wien, KH Krankenhaus, LKH Landeskrankenhaus
Die therapeutische bzw. diagnostische Zielsetzung konnte in 84,4 % aller Untersuchungen erreicht und in 7,6 % teilweise erreicht werden. Die Darstellung des gewünschten Gangs gelang in 92,0 % und die Sondierung in 90,8 % der Fälle (Tab. 2).
Tab. 2
Überblick Erfolgsraten
Jahr
2006
2007
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Gesamt
Anzahl ERCP
3251
1587
2546
2960
3256
3178
2974
2857
3004
2706
2360
3312
33.991
Darstellung gewünschter Gang (%)
90,8
89,7
89,8
90,5
91,5
92,4
92,7
92,8
93,1
92,7
92,8
93,7
92,0
Sondierung gewünschter Gang (%)
89,0
87,5
87,7
88,9
89,7
91,2
91,8
92,4
92,6
92,1
92,2
93,4
90,8
Zielsetzung erreicht „ja“ (%)
84,9
84,7
79,3
79,9
81,1
84,6
85,0
86,7
87,7
86,9
85,9
86,3
84,4
Zielsetzung „teilweise“ erreicht (%)
n.e.
n.e.
9,4
9,3
9,4
7,5
8,0
7,0
5,6
5,9
7,2
6,9
7,6
n.e. nicht erhoben
Die Gesamtkomplikationsraten liegen im Durchschnitt bei 10,4 % (Tab. 3). In 4,1 % der Untersuchungen kam es zu einer Post-ERCP-Pankreatitis, definiert nach Cotton als neu aufgetretene oder verstärkte abdominelle Beschwerden und zumindest um das 3‑Fache der oberen Norm erhöhte Pankreasenzyme, die 24–48 h postinterventionell bestehen [1]. Die Post-ERCP-Cholangitis ist mit erhöhter Körpertemperatur (>38 °C), Leukozytose und abdominellen Beschwerden definiert [2] und beläuft sich im Durchschnitt auf 1,2 %. Die gesamte Blutungsrate wurde erhoben, die bei 4,0 % liegt. Zu klinisch relevanten Blutungen kam es in 0,4 % aller Untersuchungen. Diese liegt vor, wenn es zu einem Hämoglobin(Hb‑)Wert-Abfall ≥3 mg/dl oder zu einem Blutkonservenbedarf kommt oder eine endoskopische oder radiologische Intervention oder Operation erforderlich wird [3, 4]. Eine Perforation wird durch radiologisch dokumentierte retroperitoneale oder freie Luft definiert und ereignete sich in 0,6 % der Untersuchungen. Eine kardiopulmonale Komplikation trat in 0,9 % aller Fälle auf. Letztere wurde als systolischer Blutdruckabfall unter 90 mm Hg länger als 5 min, Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90 % länger als 5 min, ungeplante Intubation oder Reanimation festgelegt. Sonstige Komplikationen werden als Freitext seit 2012 erfragt und belaufen sich auf 1,1 %. Darunter fallen z. B. Leberabszesse, Sepsis und Mallory-Weiss-Läsionen.
Tab. 3
Überblick über die Komplikationsraten
Jahr
2006
2007
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Gesamt
Anzahl ERCP
3251
1587
2546
2960
3256
3178
2974
2857
3004
2706
2360
3312
33.991
Komplikationen gesamt (%)
11,7
10,4
8,4
10,5
9,8
11,6
9,5
10,0
9,3
10,4
11,6
11,7
10,4
Pankreatitis (%)
5,1
4,3
4,0
4,2
3,2
4,1
2,5
3,7
4,0
4,3
4,6
4,9
4,1
Blutung (%)
3,6
3,7
2,2
4,2
3,9
4,6
4,1
4,0
3,4
4,0
5,2
4,9
4,0
Klinisch relevante Blutung (%)
0,5
0,8
0,2
0,4
0,3
0,4
0,4
0,4
0,3
0,5
0,4
0,5
0,4
Cholangitis (%)
1,9
1,0
1,3
0,9
1,5
1,4
1,0
1,0
0,9
1,0
1,1
1,0
1,2
Perforation (%)
0,6
0,8
0,6
0,6
0,6
0,4
0,8
0,5
0,5
0,7
0,3
0,5
0,6
Kardiopulmonal (%)
1,0
1,0
1,2
1,5
1,2
0,7
0,9
1,0
0,7
0,6
0,3
0,5
0,9
Sonstige (%)
n.e.
n.e.
n.e.
n.e.
n.e.
1,3
1,2
1,3
0,6
1,0
1,3
1,2
1,1
Exitus (%)
0,09
0,06
0,08
0,07
0,00
0,09
0,07
0,07
0,17
0,11
0,04
0,09
0,08
n.e. nicht erhoben

ESGE-Qualitätsindikatoren für ERCP

Im Herbst 2018 wurden von der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Qualitätsindikatoren zu ERCP und EUS publiziert ([5]; siehe Abb. 1). Für die ERCP wird eine Kanülierungsrate des Ductus hepatocholedochus in >90 % der Fälle gefordert. Der Überblick über die Erfolgsraten zeigt, dass die Sondierung des gewünschten Gangs in 90,8 % gelingt, mit steigender Tendenz über die Jahre (2006: 89,0 %; 2018: 93,4 %; siehe Tab. 2). Weiters fordert die ESGE, dass kleine Gallengangsteine <10 mm nach erfolgreicher Kanülierung des Gangs in >90 % der Fälle extrahiert werden sollen. Diese Rate liegt für Gesamtösterreich bei 96,5 % (siehe Tab. 4). Die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis soll laut ESGE unter 10 % liegen. Auch hier erfüllt Österreich die Forderung mit einer durchschnittlichen Post-ERCP-Pankreatitisrate von 4,1 % (Tab. 3).
Tab. 4
Steinclearancerate: Steine <10 mm nach erfolgreiche Kanülierung des DHC
Jahr
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Gesamt
Gallengangsteine <10 mm mit erfolgreicher Sondierung des gewünschten Gangs
855
810
955
919
658
994
5191
Davon therapeutische Zielsetzung erreicht (n)
809
782
928
895
629
966
5009
Davon therapeutische Zielsetzung erreicht (%)
94,6
96,5
97,2
97,4
95,6
97,2
96,5

Post-ERCP-Pankreatitisprophylaxe

Seit 2010 wird von der ESGE die routinemäßige rektale Gabe von 100 mg Indomethacin oder Diclofenac bei ERCP empfohlen, seit 2014 für alle PatientInnen ohne Kontraindikationen [6, 7]. Diese Empfehlungen wurden im Jahr 2010 bei 2,9 % aller Untersuchungen umgesetzt. Diese Zahl wurde bis 2018 auf 43,1 % gesteigert (siehe Tab. 5). Das würde im Umkehrschluss bedeuten, dass 56,9 % aller PatientInnen eine Kontraindikation für NSAR haben, was unwahrscheinlich erscheint. Hier besteht großer Nachholbedarf, um den ESGE-Empfehlungen nachzukommen und damit die Post-ERCP-Pankreatitisrate tatsächlich zu senken.
Tab. 5
Post-ERCP-Pankreatitisprophylaxe
Jahr
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Anzahl (n)
2960
3254
3178
2974
2857
3004
2706
2360
3312
Pankreatitisrate (%)
4,2
3,2
4,1
2,5
3,7
4,0
4,3
4,6
4,9
Diclofenac/Indomethacin (%)
2,8
3,8
6,1
15,7
30,0
34,4
29,2
39,6
41,5
Pankreasstent (%)
1,2
2,9
2,8
2,1
1,6
1,2
1,9
0,9
2,0
Diclofenac/Indomethacin + Pankreasstent (%)
0,1
0,3
0,4
1,8
1,2
2,0
2,0
2,8
1,6

Danksagung

Die Autoren bedanken sich bei den teilnehmenden Zentren, die mit der Dateneingabe den Überblick über die Patientensicherheit bei ERCP in Österreich ermöglichen. Anfragen über Details zu den Benchmarkdaten können an die Autorinnen gerichtet werden (christine.duller@jku.at oder christine.kapral@ordensklinikum.at).

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. Kienbauer, C. Duller und C. Kapral geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
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