Nykturie – durch Behandlung die Lebensqualität steigern

Durchschnittlich 3/4 aller Männer und Frauen über 70 Jahre leiden an einer mehr oder weniger starken Form der Nykturie. So konnten anhand einer Metaanalyse aus 43 epidemiologischen Einzeluntersuchungen Spannweiten betroffener Männer von 68,9–93 % mit ≥1 Miktion/Nacht und 29–59,3 % mit ≥2 Miktionen/Nacht bzw. betroffener Frauen von 74,1–77,1 % mit ≥1 Miktion/Nacht und 28,3–61,5 % mit ≥2 Miktionen/Nacht ermittelt werden [5]. Der hohe Anteil an älteren Menschen, die an Nykturie leiden, begründet sich meist durch die Tatsache, dass besonders bei diesen Patienten mehrere Faktoren, wie erhöhte Restharnvolumina, Veränderungen des Detrusormuskels, niedrigere Konzentrationen des antidiuretischen Hormons (ADH), chronische Infekte der unteren Harnwege, überaktive Blase, Beckenbodenschwäche und bei Männern auch eine vergrößerte Prostata gleichzeitig auftreten. Nykturie betrifft aber, anders als häufig angenommen, nicht nur ältere Patienten. Auch wenn die jährliche Inzidenz mit 0,4 % bei den unter 40-Jährigen im Vergleich zu 11,5 % bei den über 60-Jährigen deutlich niedriger liegt [20], tritt Nykturie auch bei jungen Männern und Frauen in signifikanter Häufigkeit auf. Prävalenzraten bei Patienten zwischen 20 und 40 Jahren von 11–35,2 % mit ≥1 Miktion/Nacht und 2–16,6 % mit ≥2 Miktionen/Nacht bei Männern bzw. von 20,4–43,9 % und 4,4–18 % bei Frauen zeigen dies deutlich [5]. Inwieweit die ermittelten Werte der tatsächlichen Prävalenz in der Gesellschaft entsprechen, kann nicht abschließend dargelegt werden. Wie auch bei anderen Erkrankungen im Bereich des Urogenitaltraktes sind das Offenlegen und das Eingestehen der Tatsache, an Nykturie zu leiden, häufig mit Scham behaftet oder diese wird als eine generelle Alterserscheinung angenommen und akzeptiert.

Eine verminderte Qualität von Schlaf ebenso wie auch eine geringere bzw. eingeschränkte Schlafeffizienz sind Grundlage für eine Vielzahl an negativen Auswirkungen der Nykturie [19], sowohl für den betroffenen Patienten als auch für die Gesellschaft. So konnte in einer groß angelegten nationalen Studie in den USA, NHANES III („third national health and nutrition examination survey“), anhand der Daten von 15.988 Männern und Frauen, Nykturie als ein starker Prädiktor für Mortalität aufgezeigt werden. Die Zusammenhänge sind umso deutlicher zu erkennen, je jünger die Patienten sind. Aber auch ein Dosis-Wirkungs-Muster mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei zunehmender Anzahl nächtlicher Miktionen konnte anhand der ausgewerteten Daten herausgearbeitet werden [13]. Zudem steigt, insbesondere bei älteren Menschen, durch das regelmäßige Aufwachen zum nächtlichen Wasserlassen das Risiko von Stürzen und damit auch von knöchernen Verletzungen [17]. Allein in den USA liegen die Behandlungs- und Ausfallkosten solch nächtlicher Stürze aufgrund von Nykturie bei etwa 1,5 Mrd. Dollar, in Europa werden sie auf etwa 1 Mrd. EUR geschätzt [10]. Neben dem erhöhten Mortalitäts- und Verletzungsrisiko ist aber auch die Lebensqualität in starkem Maß von einem erholsamen Schlaf abhängig. Anhand der Ergebnisse einer bevölkerungsbasierten epidemiologischen Umfrage mit 5.503 Teilnehmern zwischen 30 und 79 Jahren konnte ein Einfluss von Nykturie auf Lebensqualität und Auftreten depressiver Symptome nachgewiesen werden. Nach einer multivariaten Anpassung zur Eliminierung unterschiedlicher Einflussfaktoren wie z. B. Alter, Ethnie, BMI, körperliche Aktivität, Alkohol- oder Tabakkonsum zeigte sich hier ein signifikanter Rückgang der SF-12-Werte sowohl für die körperliche als auch für die psychische Gesundheit bis hin zu einer erhöhten Prävalenz von Depressionen bei Patienten, die unter Nykturie leiden. Auch hier zeigt sich, dass die Zusammenhänge besonders bei jüngeren Betroffenen verstärkt Einfluss nehmen [3, 14]. Ein weiterer, in diesem Zusammenhang wichtiger und nicht zu unterschätzender Punkt ist die Korrelation von Nykturie und Tagesmüdigkeit bzw. der damit einhergehenden Leistungsminderung. So konnte in einem systematischen Literaturreview mit insgesamt 84 inkludierten Studien eine Reduktion in der täglichen Leistungsfähigkeit bzw. Konzentration bei Patienten mit Nykturie nachgewiesen werden (−14 bis −39 %), die vergleichbar stark ausfällt wie beispielsweise durch OAB (−11 bis −41 %), Allergien und Asthma (−6 bis −40 %), COPD (−19 bis −42 %), Arthritis (−21 bis −69 %), Gicht (−20 bis −37 %) oder Depressionen (−15 bis −43 %, [15]). Auch hier zeigen sich erneut weitreichende Konsequenzen der Nykturie auf die Gesellschaft; durch krankheitsbedingte Ausfälle und Unkonzentriertheit fallen jedes Jahr Kosten von 61 Mrd. Dollar in den USA bzw. 29 Mrd. EUR in Europa an [10].

Die Auslöser einer Nykturie sind mannigfaltig. Die Ursachen können im Bereich der Urinproduktion, -speicherung und -ableitung, aber auch in nichturologischen Bereichen liegen. Allgemein kann man von 3 Hauptauslösern der Nykturie sprechen: eine zu hohe oder falsch verteilte Flüssigkeitsaufnahme, eine verringerte Blasenkapazität oder eine erhöhte Diurese [2, 18]. Ist die Blasenkapazität aufgrund einer vorangegangenen Operation bzw. einer (beispielsweise strahlenbedingten) Blasenwandfibrose reduziert, spricht man von anatomisch bedingter Einschränkung der Blasenkapazität. Im Gegensatz dazu steht die funktionell reduzierte Blasenkapazität, welche häufig durch eine überaktive Blase (OAB) mit und ohne Detrusorhyperaktivität (DHA) oder durch vermehrte Restharnbildung bedingt ist. Darüber hinaus können auch chronisch rezidivierende Harnwegsinfekte bzw. eine interstitielle Zystitis, Blasensteine oder ein Urothelkarzinom der Harnblase die Blasenkapazität reduzieren, was zu gehäufter Entleerung kleinerer Mengen Urin führt. Wird die Nykturie dagegen durch eine erhöhte Harnausscheidung verursacht, muss genau unterschieden werden, ob sich die 24-h-Ausscheidungsmenge gleichmäßig (global) über den Tag verteilt erhöht (häufig aufgrund einer Diabeteserkrankung, einer Niereninsuffizienz, eines Östrogenmangels bei Männern oder Polydipsie [25]) oder ob die erhöhte Ausscheidung nur nachts stattfindet. Bei letztgenannter nächtlicher Polyurie scheiden die Patienten nachts mehr als den für jüngere Menschen bis 20 % bzw. bei älteren bis ca. 33 % des üblichen Anteils der 24-h-Urinmenge aus. Ursächlich für eine nächtliche Polyurie sind neben abendlicher Einnahme von Diuretika oder einer venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten auch eine kongestive Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe oder eine Veränderung des Tagesrhythmus der Sekretion des Hormons Arginin-Vasopressin (AVP entspricht antidiuretischem Hormon [ADH], [2, 18, 25]).

Um eine Nykturie erfolgreich behandeln zu können, muss zu Beginn einer Therapie daher die genaue Ursache des nächtlichen Wasserlassens festgestellt werden. Mittels einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung können zunächst kardiale, stoffwechsel- oder neurologisch bedingte Ursachen ausgeschlossen werden bzw. eine weiterführende Diagnostik beispielsweise bei einem Kardiologen, Internisten oder Pulmologen veranlassen. Ein weiteres wichtiges diagnostisches Hilfsmittel ist das Führen eines Miktionstagebuchs. Durch das genaue Dokumentieren von Trinkmenge, Anzahl und tageszeitlicher Verteilung von Miktionen und der Miktionsmenge können bereits ohne aufwändige Untersuchungen Differenzierungen um das Vorliegen einer globalen Polyurie, einer nächtlichen Polyurie oder einer überaktiven Blase bzw. verminderten Blasenkapazität vorgenommen werden. Dadurch kann mit einem einfachen Hilfsmittel schon im Vorfeld die eine oder andere Grunderkrankung ausgeschlossen bzw. in den Fokus gerückt werden. Weiterführende Untersuchungen wie z. B. Urinuntersuchungen zum Ausschluss von (chronisch rezidivierenden) Harnwegsinfekten, Restharnbestimmungen, Uroflowmetrie und/oder Zystomanometrie mit Druck-Fluss-Studien zur Diagnose oder dem Ausschluss funktioneller Störungen des unteren Harntrakts, Hormonstatus sowie der Ausschluss von Schlafstörungen anderer Genese, die irrtümlicherweise mit Harndrang in Verbindung gebracht werden, sollten im Anschluss erfolgen.

Die ideale Medikation bzw. Therapie der Nykturie sollte ursachenspezifisch sein. Sowohl durch Erhöhung der funktionellen Blasenkapazität als auch durch Reduktion der nächtlichen Urinproduktion lässt sich eine Verbesserung der nächtlichen Blasenspeicherphase erreichen [23]. Generell kann eine Therapie der Nykturie aufgrund der multifaktoriellen Ursachen immer nur nach genauer Diagnose erfolgen. So wird eine globale Polyurie aufgrund von Polydipsie, Diabetes insipidus oder Diabetes mellitus anders therapiert als beispielsweise eine nächtliche Polyurie aufgrund von Herz- und Gefäßkrankheiten oder Schlafapnoe. Aber auch eine Nykturie aufgrund einer überaktiven Blase oder eines benignen Prostatasyndroms (BPS) ist durch eine auf den Patienten individuell angepasste Therapie zu behandeln. Neben Verhaltensanpassungen, Miktions- und Toilettentraining muss also jede andere Grunderkrankung entsprechend dem Schweregrad, aber auch in Abhängigkeit des individuellen Leidensempfindens, therapiert werden.

Ein weiterer wichtiger Punkt in der Therapie von Nykturie sind die Feststellung bzw. der Ausschluss parallel vorliegender Auslöser für die nächtlichen Beschwerden. So werden beispielsweise die überaktive Blase mit Antimuskarinika bzw. das BPS mit Alphablockern, 5‑α-Reduktase-Inhibitoren oder Phosphodiesterase-5-Inhibitoren behandelt. Eine gleichzeitig auftretende Nykturie steht in diesen Fällen meist im Verdacht, ein der Grunderkrankung zugehöriges Symptom darzustellen. Die Behandlung erfolgt dementsprechend auch mit oben genannten Medikamenten. Studien aber zeigten, dass die Anzahl nächtlicher Toilettengänge unter Antimuskarinika bzw. BPS-Medikation zwar signifikant reduziert wird, diese aber meist keine klinische Relevanz und nur geringe Wirksamkeit bei der häufigsten Form, der nächtlichen Polyurie, zeigen [6, 11, 12]. In solchen Fällen, bei welchen sich keine den Beschwerden zugrunde liegenden Grunderkrankungen bei der nächtlichen Polyurie nachweisen bzw. erkennen lassen, besteht der Verdacht auf eine verminderte ADH-Wirkung.

Vasopressin oder antidiuretisches Hormon (ADH) gehört zu der Gruppe der Nonapeptide und wird vom Präprohormon Präpropressophysin abgeleitet [8]. Im Hypothalamus synthetisiert spielt es eine wichtige Rolle bei der Kontrolle des osmotischen Gleichgewichts, der Blutdruckregulation und der Nierenfunktion. Dieses Hormon bewirkt in erster Linie die vermehrte Rückgewinnung von Wasser aus dem Primärharn, wodurch der Urin konzentriert wird und sein Volumen abnimmt. Da es entsprechend einem zirkadianen Rhythmus v. a. nachts sekretiert wird, ermöglicht es einem gesunden Erwachsenen, ohne nächtlichen Harndrang durchzuschlafen [9]. Ein verschobener oder gestörter Zyklus bzw. eine ADH-Rezeptor-Dysfunktion führen folglich zur Bildung größerer Mengen Urins auch während des Schlafes und dadurch häufig zu einer nächtlichen Polyurie [2]. Insbesondere bei älteren Patienten, die unter starker nächtlicher Polyurie leiden, konnte dieser Zusammenhang zwischen einem fehlenden nächtlichen ADH-Anstieg und nächtlichem Wasserlassen nachgewiesen werden [16]. Verglichen mit einer Kontrollgruppe ohne Nykturie hatten diese Patienten keine täglichen Schwankungen in der Harnproduktion, dafür aber eine größere nächtliche Harnproduktion, die mit einem Mangel des nächtlichen Anstiegs im ADH-Spiegel einherging.

Desmopressin ist ein synthetisches Analogon des körpereigenen antidiuretischen Peptidhormons (ADH) Vasopressin und erreicht durch Förderung der Rückresorption von Wasser durch die Nieren eine Verminderung der Wasserausscheidung. Bei diesem Wirkstoff wurden im Vergleich mit dem natürlichen Hormon Vasopressin die Aminogruppe des Cysteins in Position 1 des Peptids entfernt und L‑Arginin in Position 8 durch D‑Arginin ersetzt (1-Deamino-8-D-Arginin-Vasopressin). Die dadurch erhöhte Affinität zum V2-Rezeptor, der für die Wasserretention verantwortlich ist, führt zu einer längeren Wirkdauer im Vergleich zum körpereigenen Vasopressin. Dagegen kann die Wirkung am V1-Rezeptor, der für eine Gefäßverengung zuständig ist, vernachlässigt werden. Desmopressin hat daher im Gegensatz zu Vasopressin nur einen geringen Einfluss auf die Gefäße, den Uterus und den Blutdruck.

Derzeit sind in Deutschland 3 Präparate mit dem antidiuretischen Hormon Desmopressin als Tablette oder Schmelztablette zur Behandlung der Nykturie zugelassen, davon nur eines auch für Patienten >65 Jahre (NOCDURNA®). Für dieses Präparat steht zudem eine geschlechtsspezifische Dosierung zur Verfügung (25 μg für Frauen, 50 µg für Männer), da Frauen ein höheres Hyponatriämierisiko als Männer haben. Desmopressin wird mit einer Empfehlung Level 1, Grad A, von der „International Consultation on Incontinence“ (ICI) und der „European Association of Urology“ (EAU) zur Behandlung der nächtlichen Polyurie geführt [1, 24] und zeigt deutliche klinische Wirksamkeit hinsichtlich der Anzahl nächtlicher Toilettengänge, des Miktionsvolumens und der Dauer der Schlafperioden. So konnte in einer 3‑monatigen, nichtinterventionellen, multizentrischen Studie mit 137 Nykturiepatienten eine signifikante Reduktion nächtlicher Miktionen von 3,8 auf 1,7 (−53 %, [4]) bei gleichzeitiger Zunahme der Schlafdauer bis zur ersten Schlafunterbrechung um 74 % nachgewiesen werden. Zudem hatten 89 % der Patienten angegeben, dass sie eine deutliche Verbesserung in der Schlafqualität empfinden.

Wichtig beim Einsatz von Desmopressin ist v. a. bei älteren Patienten bzw. solchen, die zu Beginn der Behandlung bereits eine niedrige Serumnatriumkonzentration aufweisen, das Risiko einer Hyponatriämie abzuwägen. Patienten sollten auf entsprechende Symptome wie Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz bis hin zu starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Tremor sensibilisiert werden. Zudem sollte sowohl vor als auch innerhalb der ersten Woche und nach 1 Monat Behandlungsdauer eine Natriumkontrolle durchgeführt werden. Da das Risiko einer Hyponatriämie auch mit höheren Dosen korreliert [21], wurde in 2 multizentrischen, randomisierten, doppelblinden und plazebokontrollierten Studien die Wirksamkeit niedrigdosierter Desmopressingabe auf die Nykturiesymptomatik untersucht [22, 26] und nachgewiesen. Der Einsatz von niedrig und erstmals auch geschlechtsspezifisch dosiertem Desmopressin reduziert das Risiko für eine Hyponatriämie erheblich und kann auch bei älteren Patienten (>65 Jahren), bei entsprechender Kontrolle, gefahrlos und auch mit zu erwartenden Erfolgen eingesetzt werden [7].