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Ärzte Woche

12.06.2018 | Notfallmedizin | Ausgabe 24/2018

Schwere Bisse, knappe Seren

Autor:
Katharina Kropshofer

Weltweit sterben im Jahr 100.000 Menschen an Schlangenbissen. Oft, weil das nötige Gegengift fehlt. Die WHO begegnet diesem Problem nun mit einer neuen Resolution.

Schnell schwingt David Williams noch einen Haken um den Kopf des Taipans, eine der giftigsten Schlangen in Australien und Papua-Neuguinea, und manövriert das an die zwei Meter lange Reptil so in einen dafür angefertigten Beutel. Zu diesem Zeitpunkt weiß der Schlangenforscher schon, dass das tödliche Gift in seinen Körper gelangt ist. Und dass er nur wenige Minuten bis Stunden Zeit hat, um das lebensrettende Gegengift verabreicht zu bekommen.

400 von insgesamt etwa 3.200 Schlangenarten sind giftig. Laut WHO werden jährlich über fünfeinhalb Millionen Menschen von Schlangen gebissen. Für 100.000 enden die Bisse tödlich, bei 400.000 führen die Folgen zu einer körperlichen Beeinträchtigung. Williams überlebte und bekam das 1.500 Euro teure Antiserum im Krankenhaus von Port Moresby, der Hauptstadt von Papua-Neuguinea, verabreicht. Die zu jenem Zeitpunkt letzte lagernde Dosis.

Ein Giftcocktail

Bereits 2015 warnte die NGO Ärzte ohne Grenzen davor, dass Gegenmittel gegen Schlangenbisse weltweit knapp werden. Antiseren sind teuer, aufwendig zu produzieren, bringen oft kaum Absätze und sind daher in vielen Ländern knapp, erzählt Gabriel Alcoba, MD/MPH, Oberarzt für tropische Krankheiten am Genfer Universitätskrankenhaus und Berater für vernachlässigte tropische Krankheiten bei Ärzte ohne Grenzen . „Es ist nicht wie bei HIV oder Malaria, wo das gleiche Mittel auf der ganzen Welt wirkt. Wir brauchen ein Produkt, das länder- oder regionsspezifisch ist.“ Vor allem in tropischen Ländern gibt es viele verschiedene Giftschlagen und die meisten Antiseren wirken jeweils nur gegen eine bestimmte Art. Die Vorgehensweise ist deshalb, sogenannte polyvalente Seren herzustellen, die gegen die Bisse möglichst vieler Giftschlangen wirken sollen.

Aber auch eine einzige Schlange stellt eine Mischung aus hundert verschiedenen Toxinen her. Dr. Michael Mitic, Direktor des Haus des Meeres in Wien, spricht von regelrechten Giftcocktails: „Das Schlangengift muss einerseits schnell töten, damit das Beutetier nicht entkommt. Andererseits muss es aber auch bei der Verdauung helfen, da die Schlange ihre Beute als Ganzes hinunterschlingt. Deshalb hat das Gift auch nahrungsauflösende Komponenten, die das Tier quasi von innen zersetzen.“ Für Menschen kann das bedeuten, dass Schwellungen zu Ödemen oder gar Amputationen führen können, wenn das Gift Zytotoxine enthält. Bei hämotoxischen Bestandteilen wird die Blutgerinnung und -bildung der Erythrozyten so gestört, dass die Betroffenen verbluten. Neurotoxine wiederum führen zu einer Paralyse, die sie langsam ersticken lässt.

Die Seren werden dabei seit Anfang des 19. Jahrhunderts mit der immer noch gleichen Methode hergestellt. Erst müssen die Schlangen gefangen werden, etwas, das wie im Falle von David Williams auch gefährlich sein kann.

Dann wird das Gift in geringer Dosis in Pferde injiziert und man wartet auf ihre Immunisierung, um später die Antikörper aus ihrem Blut zu ziehen. Gabriel Alcoba erklärt die Schwierigkeiten dieser Methode: „Die Produzenten müssen meist mehrere Monate warten, bis die Immunisierung stattgefunden hat. Sie können nicht immer rasch auf Nachfragen von Organisationen wie Ärzte ohne Grenzen antworten. Außerdem ist der Prozess und insbesondere die Haltung der Pferde teuer.“ Hinzu kommt, dass Patienten eine Serumkrankheit in Reaktion auf die tierischen Eiweiße entwickeln könnten. Alles Gründe, die Hersteller von der Produktion abschrecken.

Selbst in Österreich sei die Beschaffung von Antiseren heute viel schwerer als noch vor einigen Jahren, erläutert Mitic. Im Jahr 2013 stellte der letzte große Produzent, Sanofi-Pasteur, die Produktion von Fav-Afrique ein. Ein Serum, das für die zehn wichtigsten Giftschlangenarten in der Subsahara-Region wirksam war. Als Begründung nannten die Hersteller billigere Konkurrenzprodukte aus Indien oder Lateinamerika, sodass die Nachfrage für ihr Produkt auf ein Sechstel sank. Die billigeren Seren auf dem Markt werden laut Alcoba oft unter schlechten Bedingungen hergestellt und bedeuten nur weitere Sicherheitsrisiken.

Die WHO hat diesem Problem nun den Kampf angesagt. Alle 194 Mitgliedsstaaten der Weltgesundheitsversammlung einigten sich Ende Mai auf eine Resolution, in der ein umfassender Fahrplan zur Mobilisierung von Regierungen und Gebern weltweit erarbeitet werden soll. Auch Gabriel Alcoba sieht dies als wichtigen Schritt: „Schlangenbisse sind die klassische vernachlässigte tropische Krankheit, weil es hauptsächlich die ärmsten Menschen in den abgelegensten Gegenden betrifft und nicht Länder im Norden bedroht, wie Ebola.“ Oft bedeuten die Folgen des Bisses auch eine Bedrohung der Lebensexistenz. Durch amputierte Gliedmaßen oder das Sterben von Familienmitgliedern, fehlen oft die notwendigen Arbeitskräfte. „Ich glaube die neue Resolution wird großen Einfluss auf die Wahrnehmung haben, aber auch die Länder in ihre Verantwortung ziehen, passende Gegengifte zu entwickeln und entsprechende Therapien und Diagnosemethoden zur Verfügung zu stellen.“ Mithilfe seiner Forschungsgruppe an der Universität Genf arbeitet Alcoba an entsprechenden Lösungen und reist in Länder wie den Südsudan, um medizinisches Personal vor Ort richtig auszubilden.Durch die Resolution sollen auch Pharmaunternehmen motiviert werden, wieder qualitativ hochwertige Gegengifte zu produzieren. „Idealerweise möchten wir eine Art globalen Unterstützungsfond einrichten, aus dem weltweit Bestellungen für Gegengifte bezahlt werden“, sagt der Tropenmediziner. Dadurch könnten etwa Bestellungen zusammengelegt und Produktionskosten vermindert werden.

Schuhe als Schutz

Generell gilt, dass Tod oder Beeinträchtigungen durch Schlangenbisse vermieden werden können. Als erste Vorsichtsmaßnahme reicht es oft, Schuhe zu tragen, nicht an schlecht sichtbare Orte zu greifen, und nicht am Boden zu schlafen, wie es in tropischen Ländern oft üblich ist. Auch in Österreich gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen, wenn auch eine viel geringere Gefahr herrscht, sagt Prof. Dr. Christoph Pechlaner, Oberarzt an der Station für Notfall- und Intensivmedizin der Universitätsklinik Innsbruck.

Antiseren spielen hier nur eine marginale Rolle und sind bei Bissen selten notwendig. Heimisch sind nur zwei Giftschlangen, die Kreuzotter und die Sandviper, auch Hornotter genannt. Während die ersten in ganz Österreich an gewissen Standorten anzutreffen ist, findet man die Sandviper meist nur in Kärnten und der Steiermark, weiß Mitic. „Die Sandviper ist bedeutend gefährlicher. Sie hat aufgrund ihrer Größe auch eine entsprechende Giftmenge und da ist der Einsatz von Gegengift schon vernünftig.“ Bei der Kreuzotter sieht das ganze anders aus. Hier wird der Einsatz von Antitoxinen eher gemieden, wie auch Pechlaner betont: „Es ist sehr umstritten, wann und wie man es gibt, weil oft unerwünschte Nebenwirkungen wie Allergien auftreten können.“ In der Universitätsklinik Innsbruck gäbe es nur etwa einen Biss pro Jahr und nur selten treten dabei auch Komplikationen auf.

Nach einem Biss einer Kreuzotter reichen die Symptome von lokalen Gewebebeschädigungen, über das Anschwellen von Gliedmaßen, bis hin zu Infektionen oder einem Kompartmentsyndrom, sagt Pechlaner. Manche Betroffene reagieren auch allergisch auf Bestandteile der Giftcocktails: „Hier ist eigentlich alles denkbar: Hautausschläge, Atemnot, bis hin zu anaphylaktischen Schocks.“ Gefährlich sei ein Biss in Österreich meist nur für Risikogruppen, wie ältere oder sehr junge Menschen, sagt der Oberarzt „Das Schlangengift wirkt immer abhängig von der Körpermasse und natürlich der generellen Verfassung, also wie gut der Kreislauf ist und wie viele Reserven eine Person hat.“

Die Schwierigkeit besteht in der Identifikation der Schlange und der Art des Bisses. Bei Giftschlangen werden die Substanzen zur Jagd eingesetzt, weswegen die Tiere die Menge regulieren können, sagt Direktor Mitic: „Das Gift ist etwas Wertvolles für die Schlange und entsprechend sorgsam geht sie damit um.“ Neben den Beutebissen gibt es sogenannte „Warn- oder Verteidigungsbisse“. „Die Schlange weiß auch, dass der Mensch kein Beutetier ist und gibt wenig Gift ab.“ Um für den Ernstfall gewappnet zu sein, liegen Listen in Notaufnahmen auf, um aufzuzeigen, wo die Seren erhältlich sind. In den Krankenhäusern nimmt die Lagerung von Seren ab. Im Notfall wenden sich die Experten an Vergiftungszentralen, wie dem Poison Center in München, die auch eine Liste der Gegengifte, den

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