Update Notfallmedizin

Die vier Grundsteine, welche das Fundament der Reanimationsmaßnahmen im Advanced Life Support (ALS) bei Erwachsenen bilden, bestehen aus hochqualitativen Thoraxkompressionen, der frühzeitigen Defibrillation, der Beatmung sowie der Medikamentengabe (Abb. 1). Diese Maßnahmen bleiben in ihrer groben Form unverändert bestehen. Für die Herzdruckmassage werden weiterhin die bekannten Empfehlungen für qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen postuliert. Diese bestehen aus der korrekten Position (Druckpunkt an der unteren Hälfte des Brustbeins), der korrekten Frequenz (100–120 Kompressionen pro Minute), 5–6 cm Drucktiefe, sowie der vollständigen Entlastung des Brustkorbs nach jeder Kompression. Die Anwendung des präkordialen Faustschlags wurde mit der Aktualisierung der Leitlinie nun endgültig aus den Empfehlungen entfernt. Begründet wurde dies mit der niedrigen Erfolgsrate [4].

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Obwohl eine Defibrillation in nur 20 % der Herzstillstände angezeigt ist, weisen mehr als 80 % der Überlebenden einen schockbaren Rhythmus auf. Zum Thema der Schockabgabe haben sich einige neue Aspekte hervorgetan. Es wird inzwischen explizit empfohlen, dass eine manuelle Rhythmusanalyse und Defibrillation nur von Helferinnen und Helfern angewendet werden sollten, die sicherstellen können, aufgrund fortgeschrittener EKG-Kenntnisse die Hands-off-Zeiten unter 5 Sekunden zu halten. Für alle anderen wird weiterhin die Verwendung eines automatisch-externen Defibrillators (AED) empfohlen. Sollte ein Wechsel von AED auf einen manuellen Defibrillator durchgeführt werden, gelten folgende Empfehlungen: Der AED soll in der Analyse- oder Schockabgabe niemals unterbrochen werden, um eine frühzeitige Schockabgabe nicht zu verhindern. Während des nächsten Zyklus der zweiminütigen Herzdruckmassage kann dann auf den manuellen Defibrillator gewechselt werden.

Es wird die Relevanz der korrekten Positionierung der Defibrillationselektroden betont. Besondere Aufmerksamkeit sollte hier der Position des lateralen Defibrillatorpads zukommen, da dieses häufig zu weit anterior positioniert wird. Weiters sollte auf die Aussparung von Brustweichteilgewebe geachtet werden. Beides trägt zur Optimierung der transmyokardialen Stromdichte und Minimierung der transthorakalen Impedanz bei. Ergänzend sollte erwähnt werden, dass die transmyokardiale Stromdichte während der Defibrillation/Kardioversion am höchsten ist, wenn das Areal des Herzens, das flimmert, genau zwischen den Pads liegt. Dies impliziert, dass die korrekte Platzierung für atriale (z. B. Periarrest-Situation) und ventrikuläre Arrhythmien eventuell voneinander abweicht.

Erstmalig spricht die ERC eine Empfehlung bezüglich der Defibrillation bei Kammerflimmern mit niedriger Amplitude aus. Sowohl die 2015 als auch die 2021 herausgegebene Richtlinien haben sich zu diesem Punkt noch eher vage ausgesprochen: 2015 wurde empfohlen, bei Unsicherheit, ob eine Asystolie oder Kammerflimmern besteht, keine Schockabgabe durchzuführen, 2021 wurde die Schockabgabe nur bei „eindeutigem“ Vorliegen eines Kammerflimmerns empfohlen. Inzwischen legt sich das ERC fest, dass Kammerflimmern jeder Amplitude defibrilliert werden soll.

Weiterhin mit unverändert niedrigem Evidenzgrad empfohlen ist bei refraktärem Kammerflimmern, definiert als persistierendes Kammerflimmern nach drei Defibrillationsversuchen, die sog. Vector-change-Strategie – in der deutschen Übersetzung des German Resuscitation Council (GRC) als Vektorenwechsel bezeichnet. Es kann demnach erwogen werden, den Vektor der Defibrillationsenergie bzw. die Position der Klebeelektroden nach der dritten Defibrillation von der ursprünglichen in eine alternative Position (beispielsweise von anterolateral nach anteroposterior) zu wechseln. Es sollen hierbei jedoch keinesfalls die Pads der initialen Position verwendet, sondern eine frische Verpackung geöffnet und ein neues Paar Elektroden platziert werden. Wenn auch der „alternative Vektor“ in der Leitlinie nicht genauer angeführt wird, scheint aus physiologischer Sicht und anhand der Daten der letzten Jahre ein initialer Wechsel auf die anteroposteriore Position am sinnvollsten (verglichen mit einem Wechsel auf eine bilaterale/biaxilläre Position; [5]).

Eine weitere mögliche Strategie bei persistierendem Kammerflimmern wäre die „dual (double) sequence defibrillation“ (DSD), eine zeitgleiche bzw. sofort aufeinanderfolgende Abgabe von zwei Defibrillatorschocks mit unterschiedlichen Vektoren (anterolateral plus anteroposterior). Diese Strategie wird in den aktuellen ERC-Richtlinien nicht als Routinestrategie empfohlen. Als Begründung dafür wird die aktuell noch begrenzte Evidenzlage sowie die Schwierigkeit der Umsetzung der DSD genannt, da zwei manuelle Defibrillatoren sowie zusätzliche personelle Ressourcen notwendig sind und beides im klinischen Alltag limitiert verfügbar ist [5, 6]. Die einzige randomisiert-kontrollierte Studie zu DSD beim „out-of-hospital cardiac arrest“ (OHCA), war das DOSE-VF-Trial. Die Studie zeigte ein erhöhtes Überleben bis zur Krankenhausentlassung nach DSD im Vergleich zum Standardprotokoll (30,4 % vs. 13,3 %), wurde jedoch aufgrund von operativen Herausforderungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie frühzeitig abgebrochen und erreichte somit nicht die geplante Stichprobelgröße [5].

Unverändert wird die Relevanz einer effektiven, hochqualitativen Beutel-Masken-Beatmung betont. Um bei Leckage die Beatmungseffizienz zu verbessern, wird die Zwei-Helfer-Methode (Doppel-C-Griff einer Person direkt an der Maske und Bedienung des Beatmungsbeutels durch die zweite Person) empfohlen.

Eine wichtige Neuerung in den aktuellen ERC-Richtlinien ist die Aufwertung der „i-gel“ Larynxmaske als supraglottisches Device der Wahl, das dezidiert gegenüber dem Larynxtubus bevorzugt wird. Zwei randomisiert-kontrollierte Studien konnten keinen Nachteil der i‑gel Larynxmaske verglichen mit oraler Intubation durch Paramedics zeigen [7, 8], drei weitere Observationsstudien einen Vorteil der i‑gel gegenüber dem Larynxtubus [9‐11]. Der Goldstandard des Airway-Management bleibt bei hoher Intubationserfolgsrate bzw. -erfahrung des Helfers die endotracheale Intubation.

Um die korrekte Lage des Endotrachealtubus zu gewährleisten und eine ösophageale Fehlintubation auszuschließen, ist eine endtidale Kapnographie inklusive des kontinuierlichen Monitorings der Kapnographie-Kurven mandatorisch. Zusätzlich finden sich nun erstmals genaue Empfehlungen zur Einstellung des Respirators während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR; Tab. 1). Als mögliche Beatmungsmodi werden sowohl druck- als auch volumenkontrollierte Strategien genannt. Die Tidalvolumina sollen bei 6–8 ml/kg (berechnet nach idealem Körpergewicht) liegen, oder so weit titriert werden, bis Thoraxexkursionen sichtbar sind. Die F_iO₂ soll standardmäßig so hoch wie möglich bzw. auf 1,0 eingestellt werden. Die Inspirationszeit soll bei 1–1,5 s liegen, selbstredend ohne inspiratorischen Trigger. Die empfohlene Beatmungsfrequenz liegt bei 10 Beatmungshüben pro Minute. Bezüglich des PEEP („positive end-expiratory pressure“) wird eine relativ breite Range von 0 bis zu 5 cmH₂O als zulässig beschrieben, der Maximaldruckalarm soll bei 60–70 cmH₂O eingestellt werden, um den hohen intrathorakalen Druck während laufender Thoraxkompressionen kompensieren zu können. Bei unzureichender Beatmung durch den Respirator soll auf eine manuelle Beatmung mit Beatmungsbeutel umgestiegen werden.

Bezüglich des Verabreichens von Medikamenten während der Reanimation wird das Legen einer intravenösen Kanüle der Anlage eines intraossären Zugangs bevorzugt. Ein intraossärer Zugang soll dabei frühestens nach zwei fehlgeschlagenen venösen Punktionsversuchen in Erwägung gezogen werden. In einer Metaanalyse, für die drei große randomisierte Studien die Basis bilden [12‐14], konnte kein Unterschied in der 30-Tage-Überlebensrate oder in der Anzahl an Entlassungen mit gutem neurologischem Outcome in den Gruppen, die zuerst einen i.v.- oder einen i.o.-Zugang bekommen haben, gezeigt werden [15].

Die zwei zu verabreichenden Standard-Reanimationsmedikamente des ALS-Algorithmus bleiben in Dosierung und Zeitpunkt unverändert erhalten: Bei nichtschockbaren Rhythmen (Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität) soll 1 mg Adrenalin so rasch wie möglich, gefolgt von repetitiven Gaben alle 3–5 min verabreicht werden. Bei schockbaren Rhythmen (Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie) bleibt die Empfehlung der Gabe von 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron nach der dritten Defibrillation unverändert. Die repetitive Gabe von 150 mg Amiodaron kann nach dem 5. Schock erwogen werden. Repetitive Gaben von Adrenalin sollen weiterhin alle 3–5 min nach der ersten Applikation erfolgen.

Erstmalig werden basierend auf dem ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) Summary Statement 2024 niedrige Dosierungen von Sedativa und/oder Analgetika zur Prävention der „CPR-induced consciousness“ empfohlen. Eine Verabreichung beispielsweise von Fentanyl, Midazolam oder Esketamin wird bei Patientinnen und Patienten, die Zeichen von Bewusstsein während laufender Reanimationsmaßnahmen zeigen oder bei denen eine Form des Bewusstseins unter der CPR antizipiert wird, empfohlen [16]. Die alleinige Gabe von Muskelrelaxanzien soll nicht zur Anwendung kommen.

Ausgenommen von spezifischen Indikationen (beispielsweise zur Behandlung reversibler Ursachen) sollen Bicarbonat, Kortikosteroide (auch nicht in Kombination mit Vasopressin) sowie Kalzium in der CPR nicht routinemäßig verabreicht werden.

Der Ultraschall in der Reanimation gewinnt in den aktuellen ERC-Richtlinien weiter an Bedeutung. Die Sonographie kann die Diagnose behandelbarer Ursachen eines HKS, wie einer Herzbeuteltamponade oder eines Spannungspneumothorax, ermöglichen. Betont wird jedoch die Anwendung durch in der Sonographie erfahrene Helfer sowie die Minimierung des Zeitverlusts durch eine durchgeführte Sonographie. Das kann beispielsweise mit der Aufzeichnung eines Loops (< 10 s) in der Pause zwischen den zweiminütigen CPR-Zyklen während der Rhythmusanalyse und nachfolgender Auswertung unter bereits erfolgter Reinitiierung der Thoraxkompressionen gelingen. Gewarnt wird vor der leichtfertigen Diagnose einer Pulmonalarterienembolie (PAE) durch sonographischen Nachweis einer rechtsventrikulären Dilatation. Sie kann bei prolongierter CPR auch ohne Vorliegen einer PAE auftreten und weist daher eine unzureichende Spezifität für die Diagnose auf.

Auf keinen Fall soll die Sonographie als alleiniges Kriterium für den Abbruch von Reanimationsmaßnahmen dienen [17].

Ein neues Kapitel des ALS bilden die Situation des monitorisierten Arrests sowie die „physiology-guided CPR“. Bei monitorisierten Patientinnen und Patienten (wie beispielsweise intraoperativ, auf einer Überwachungs- oder Intensivstation bzw. im Herzkatheterlabor) kann die rapide Abnahme des endtidalen CO₂ auf eine (Peri‑)Arrestsituation hinweisen. In dieser Situation kann Adrenalin initial in gezielten Dosierungen verabreicht werden, wobei als Beispiel 50–100 mcg i.v.-Boli genannt werden. Vermieden werden soll die direkte, präemptive Gabe von Adrenalin in der 1‑mg-Reanimationsdosis. Der Beginn von Thoraxkompressionen soll erwogen werden, wenn trotz versuchter, stabilisierender Maßnahmen kein Anstieg des systolischen Blutdrucks über 50 mm Hg erreicht werden kann.

„Physiology-guided CPR“ beschreibt das Anstreben von bestimmten physiologischen Parametern während der Reanimationsmaßnahmen, wenn ein erweitertes Monitoring etabliert ist. Als Zielwerte gelten unter der Reanimation ein endtidales CO₂ von ≥ 25 mm Hg, sowie ein diastolischer Zielwert von ≥ 30 mm Hg. Um diese Zielwerte zu erreichen, sollten insbesondere die Qualität der Thoraxkompressionen (Druckpunkt, Drucktiefe, Frequenz, Entlastung) überprüft und ggf. korrigiert sowie die Beatmung optimiert und reversible Ursachen frühzeitig adressiert werden.

Extrakorporale CPR (eCPR) im Sinne einer venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) soll intrahospital bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit reversibler Ursache für den Herzstillstand erwogen werden, wobei betont wird, dass die Evidenz aufgrund der Studienheterogenität und dem hohen Risiko für Bias limitiert ist [16, 18]. Sie kann die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Prozeduren, wie die Koronarangiographie, herzchirurgische Eingriffe und die pulmonale Embolektomie auch während des HKS ermöglichen. Bei beobachtetem oder drohendem HKS und kurzen Transportzeiten kann dies präklinisch in die Wahl des Transportziels einfließen, um potenzielle therapeutische Optionen – etwa eine pulmonale Embolektomie bei Verdacht auf High-risk-PAE und Kontraindikation zur systemischen Thrombolyse (z. B. in der Schwangerschaft) zu ermöglichen.

Bleibt die Ursache des HKS unklar und weist die Patientin oder der Patient nach Wiedererlangen eines spontanen und stabilen Kreislaufs keine ST-Strecken-Hebungen im Elektrokardiogramm (EKG) auf, besteht, angelehnt an die aktuellen ESC-Richtlinien, keine Empfehlung für eine sofortige Koronarangiographie. Zunächst sollten andere Ursachen ausgeschlossen werden [19].