Frühe vorzeitige Blasensprünge – ein Balanceakt zwischen mütterlichem und fetalem Outcome

Eine Ruptur der Eihäute vor Beginn der regelmäßigen Wehentätigkeit wird, unabhängig von der Schwangerschaftswoche (SSW), als vorzeitiger Blasensprung – „preterm rupture of membranes“ (PROM) – bezeichnet. Findet dieser vor der vollendeten 37. SSW statt, spricht man von einem frühen vorzeitigen Blasensprung („preterm premature rupture of membranes“ [PPROM]). Die Inzidenz eines PPROM liegt bei etwa 2–5 % aller Schwangerschaften und birgt einige maternale und fetale Risiken, darunter Frühgeburtlichkeit und damit assoziierte erhöhte neonatale Morbidität sowie Mortalität. Besonders ungünstig ist das kindliche Outcome bei einem sogenannten „early PPROM“, also einem Blasensprung vor der 24. SSW, welcher in weniger als 1 % aller Schwangerschaften auftritt [1, 2].

Als Frühgeburt wird laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Lebendgeburt vor der vollendeten 37. SSW definiert. Hierbei steigt das Risiko für schwerwiegende Komplikationen und Mortalität mit abnehmendem Gestationsalter [3].

Zu den häufigsten neonatalen Morbiditäten zählen pulmonale Komplikationen, darunter Lungenhypoplasie, bronchopulmonale Dysplasie und das „respiratory distress syndrome“ (RDS). Auch intraventrikuläre Blutungen und neurologische Komplikationen – Zerebralparese oder Entwicklungsstörungen – treten vermehrt auf. Entzündliche Prozesse wie nekrotisierende Enterokolitis bis hin zur Sepsis können weitere schwerwiegende Komplikationen darstellen. Genauso wie die Morbiditätsrate korreliert auch das Mortalitätsrisiko mit dem Gestationsalter bei Geburt [2, 4].

Auch bei Schwangeren zählen Infektionen zu den häufigsten Komplikationen bei PPROM. Vaginale Infektionen gelten als einer der Hauptrisikofaktoren für den Blasensprung. Diese infektionsbedingten Blasensprünge gehen meist mit einer kurzen Latenzzeit (Zeitspanne zwischen Blasensprung und Geburt) einher, da Infektionen zu vorzeitigen Wehen führen können. Dies stellt allerdings keine Indikation für Wehenhemmung dar, da diese bei steigenden Entzündungszeichen und dem Verdacht auf ein Amnioninfektionssyndrom (AIS) kontraindiziert ist. Beim AIS handelt es sich um eine intrauterine Entzündung, die das Fruchtwasser, die Membranen und auch den Fetus betreffen kann und das Risiko fetaler sowie maternaler Komplikationen signifikant erhöht [1, 5].

Bei Verdacht auf Blasensprung ist es essenziell, das Infektionsrisiko zu minimieren, weshalb auf eine digitale Untersuchung verzichtet und ein mikrobiologischer Abstrich abgenommen werden sollte, um etwaige vaginale Infektionen erregergezielt behandeln zu können [4].

Zusätzlich sollten regelmäßig Infektionsparameter kontrolliert werden, um bei Auftreten von Infektionen oder anderen Komplikationen frühzeitig entbinden zu können. Die Diagnostik eines PROM erfolgt unabhängig vom Gestationsalter mithilfe einer Spekulumuntersuchung mit Nachweis von Fruchtwasser im hinteren Fornix, außerdem kann ein Abstrichschnelltest auf plazentares α‑Mikroglobulin-1-Protein oder IGF-bindendes Protein zur Diagnosesicherung erfolgen. Durch Ultraschalluntersuchungen und Beurteilung der verbleibenden Fruchtwassermenge kann die Diagnose gefestigt und die fetale Prognose eingeschätzt werden [1, 4].

Die präpartale Behandlung ist von der Gestationswoche abhängig. Kommt es ab SSW 34 + 0 zu einem Blasensprung, ist die aktive Entbindung indiziert, um das Risiko für intrauterine Infektionen zu minimieren [4].

Zwischen SSW 24 + 0 und 34 + 0 ist das Ziel, die Schwangerschaft komplikationslos zu erhalten, um die fetale Reifung zu ermöglichen und neonatale Komplikationen zu minimieren. Dabei wird prophylaktisch eine 7‑tägige Antibiotikatherapie mit einmaliger oraler Verabreichung von Azithromycin, einer 2‑tägigen intravenösen Gabe von Amoxicillin sowie darauffolgender 5‑tägiger oraler Einnahme von Ampicillin empfohlen. Somit kann das Risiko aufsteigender Infektionen aus dem Genitaltrakt und einer Sepsis signifikant reduziert und einem AIS vorgebeugt werden [4, 5].

Zur fetalen Neuroprotektion kann zwischen der 24 + 0. und 32 + 6. SSW eine Magnesiumsulfattherapie erwogen werden, wenn innerhalb der darauffolgenden 24 h mit einer Entbindung zu rechnen ist. Die Initialdosis wird als Bolus über 30 min verabreicht, anschließend die Therapie mit einer Erhaltungsdosis über einen Zeitraum von 12 h fortgesetzt. Sollte die Geburt nach dieser Intervention nicht innerhalb von 12 h erfolgen, kann bei anhaltender oder erneut drohender Frühgeburt eine wiederholte Verabreichung von Magnesiumsulfat erwogen werden [4].

Ein nichtmedikamentöser Ansatz der Neuroprotektion ist das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur („delayed cord clamping“). Hierbei wird bei der Geburt das Abnabeln um 30–60 s hinausgezögert, was eine bessere Kreislaufanpassung des Neugeborenen zur Folge hat. So kann das Risiko intraventrikulärer Blutungen und nekrotisierender Enterokolitis signifikant reduziert werden, ohne gleichzeitig das mütterliche Risiko einer peri- oder postpartalen Blutung zu erhöhen [4, 6].

Eine weitere Maßnahme, um das neonatale Outcome zu verbessern, ist die sogenannte Lungenreifung. Dabei wird im Abstand von 24 h zweimalig Betamethason intramuskulär verabreicht. Physiologisch führt ein Kortikosteroidanstieg in der späteren Schwangerschaft zur Reifung unterschiedlicher Organe, insbesondere der Lunge. Die pränatale Applikation von Kortikosteroiden zieht diesen Reifungsprozess vor und senkt somit das Risiko für ein RDS. Der maximale Effekt dieser Therapie tritt nach etwa 48 h ein, aus diesem Grund ist eine begleitende Tokolyse (Wehenhemmung) indiziert, um eine vorzeitige Entbindung verhindern und somit den Wirkungseintritt abwarten zu können. Die Entbindung sollte in diesem Fall frühestens 24 h und maximal 7 Tage nach der ersten Verabreichung stattfinden. Bleibt die Schwangerschaft über diesen Zeitraum hinaus bestehen, kann vor der 29 + 0. SSW bei drohender Frühgeburt eine erneute Betamethasongabe in Erwägung gezogen werden. Nach 34 + 0 SSW wird die Lungenreife laut D‑A-CH-Leitlinie nicht mehr empfohlen [1, 4].

Auch bei einem PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit, also vor der 24 + 0. SSW, sollte das weitere Vorgehen interdisziplinär und unter Einbeziehung der Eltern erwogen werden, wobei es wichtig ist, auf die ungünstige Prognose aufmerksam zu machen. In Zusammenschau der klinischen Befunde, der Gestationswoche und des Wunschs der Eltern kann ein abwartendes Management oder ein Schwangerschaftsabbruch durchgeführt werden [4]. Unabhängig vom gewählten Management kommt es bei 60 % der Schwangeren mit einem PPROM zwischen 16. und 26. SSW innerhalb von sieben Tagen zur Entbindung [1].

Ein früher vorzeitiger Blasensprung geht häufig mit einer erhöhten psychischen Belastung der Betroffenen einher. So gibt es Erkenntnisse, dass ein PPROM das Risiko für Angstzustände und Depressionen während der Schwangerschaft selbst, aber auch die Prävalenz posttraumatischer Belastungsstörungen erhöht [7, 8].

Vor dem dargestellten Hintergrund lässt sich zusammenfassend sagen, dass das primäre Ziel der Behandlung eines PPROM darin besteht, neonatale Komplikationen zu minimieren, ohne dabei die mütterliche Gesundheit zu gefährden.

Die Therapieoptionen orientieren sich an der Gestationswoche. Ab SSW 34 + 0 ist die Entbindung indiziert. Zwischen 24 + 0 und 34 + 0 SSW sind die antibiotische Prophylaxe, Lungenreifung und Neuroprotektion entscheidend für fetale Reifung und Aufrechterhaltung der Schwangerschaft. Für das Behandlungskonzept sind eine interdisziplinäre Therapieentscheidung, eine offene Kommunikation mit den Eltern, das Hinweisen auf eine limitierte Datenlage sowie eine begleitende psychologische Unterstützung in dieser Ausnahmesituation von besonderer Bedeutung [1, 9].