Personalisierte und humanmilchbasierte Ernährungstherapie in der Neonatologie

Stillen ist die Ernährung der Wahl für nahezu alle Säuglinge. Die WHO und führende Fachgesellschaften empfehlen ausschließliches Stillen für 6 Monate und im Anschluss Teilstillen bis zum 2. Lebensjahr, dies gilt auch für Frühgeborene [1, 2]. Bei gesunden Mutter-Kind-Paaren ist Stillen aufgrund der kurz- sowie langzeitigen Effekte (z. B. Risikoreduktion für Übergewicht, Adipositas, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Hypertriglyzeridämie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Diabetes mellitus und frauenspezifische Krebserkrankungen bei ehemals Stillenden; [3, 4]) als wichtige primärpräventive Maßnahme zu sehen. In der Neonatologie hat die primär humanmilchbasierte Ernährung neben präventiven Eigenschaften vor allem einen therapeutischen Stellenwert und ist direkt morbiditäts- und mortalitätsrelevant [5]. Bei Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen ist Stillen initial häufig aufgrund der Unreife bzw. des akuten Krankheitsgeschehens nicht möglich. Neben parenteraler Applikation von Ernährungslösungen kann eine enterale Gabe von zuvor gewonnener Humanmilch notwendig sein. Bei initial unzureichender Milchbildung durch die eigene Mutter wird die Gabe von Spendermilch (Milch einer laktierenden Frau, welche nicht die biologische Mutter des empfangenden Kindes ist) empfohlen [5].

Um dies zu ermöglichen, gibt es Humanmilchbanken, welche häufig an Perinatalzentren angesiedelt sind. Sie gelten als „[…] Einrichtung zum Zweck der Sammlung, Überprüfung, Verarbeitung, Lagerung und Verteilung von Milch stillender Frauen. […]“ [6].

Österreich verfügt über insgesamt 8 etablierte Humanmilchbanken (Graz, Innsbruck, Leoben, Linz, Salzburg, St. Pölten, Wien AKH, Wien Klinik Floridsdorf). Die Verwendung von gespendeter Humanmilch ist grundsätzlich als Brücke zum Stillen bzw. der Muttermilchernährung seitens der biologischen Mutter zu sehen und nicht als dauerhafte Ernährungsstrategie. Entscheidend für den Erfolg von Humanmilchbankenprogrammen ist, neben der Bereitstellung von Infrastruktur, budgetären und personellen Ressourcen, der institutionelle Fokus auf begleitende Still- und Laktationsberatung.

Humanmilch ist in ihrer Zusammensetzung einzigartig. Vor allem die Variabilität ihrer Komposition ist industriell nicht nachzubilden. Sie ermöglicht die bestmögliche Nährstoffverwertung, zeigt eine geringere Osmolalität als Formulanahrung, beinhaltet eine Vielzahl immunologischer Komponenten, birgt „funktionelle Eigenschaften“ in sich und zeigt ein differenziertes Makronährstoffprofil in Abhängigkeit von Gestations- sowie postnatalem Alter [7‐10]. Insbesondere weist Humanmilch von Mutter-Kind-Paaren nach Frühgeburtlichkeit einen höheren Proteingehalt auf als Humanmilch nach Geburt um den Termin ([10]; s. Tab. 1).

Auch beinhaltet Frühgeborenenmilch eine höhere Konzentration an Natrium, Phosphor, Kalzium und Zink. Zudem ist der Anteil an Immunfaktoren, wie z. B. IgA, Lysozym, Lactoferrin, Makrophagen, Lymphozyten und neutrophile Granulozyten deutlich höher. Es kommt physiologisch zu einer Anpassung der Humanmilch an die Bedürfnisse der Frühgeborenen [5].

Entsprechend der Physiologie des Frühgeborenen bzw. kritisch kranken Neugeborenen bestehen spezielle Anforderungen an die Energie‑, Nährstoff‑, Flüssigkeits- und Elektrolytversorgung. Diese richten sich nach den Phasen der postnatalen Adaptation (Transitionsphase, Zwischenphase und Phase des stabilen Wachstums). Während in der initialen Transitionsphase die Regulation des Flüssigkeitshaushaltes im Vordergrund steht und das Rearrangement der Körperzusammensetzung stattfindet, erfolgt die Etablierung der oralen Ernährung in der Zwischenphase und es kommt zu einem Wiedererreichen des Geburtsgewichtes an Tag 7–10. Ziel ist es, ein Wachstum den intrauterinen Bedingungen entsprechend sicherzustellen. Optimalerweise beginnt der Nahrungsaufbau mit Kolostrum unmittelbar nach der Geburt. Die frühe Gabe dient vorranging der Vorbeugung einer Darmschleimhautatrophie, weniger einer kalorisch bedarfsdeckenden Ernährung. Zusätzlich scheint dadurch das Immunsystem ebenfalls zu profitieren, wie sich durch die vermehrte Ausschüttung von Immunfaktoren, Enzymen und Wachstumsfaktoren deutlich zeigt [11, 12]. Ein zügiger Nahrungsaufbau, welcher auf den individuellen, gesundheitlichen Zustand des Frühgeborenen abgestimmt ist, kann die Dauer der parenteralen Ernährung mit den korrelierenden, potenziellen Nebenwirkungen verkürzen. Eine Steigerung der enteralen Ernährung um täglich 30 ml/kgKG/d bis 150 ml/kgKG/d gilt als sicher. Ziel ist es, das Maximum nach 14 Tagen erreicht zu haben. Adäquates Wachstum kann durch eine tägliche Kalorienzufuhr zwischen 115–140 kcal/kg/d gewährleistet werden. Der tägliche Proteinbedarf liegt bei 3–3,5 g/kg/d. Bei sehr kleinen Frühgeborenen kann der Eiweißbedarf auf bis zu 4 g/kg/d steigen [5, 11]. In der Phase des stabilen Wachstums ist auf eine bedarfsgerechte Nährstoffzufuhr zu achten und eine Gewichtszunahme im Bereich von 17–20 g/kgKG/Tag anzustreben. Die Bestimmung der Energie- und Nährstoffzufuhr erfolgt primär orientiert an den einschlägigen Empfehlungen sowie anhand des Wachstumsverlaufs, dies gilt auch für die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. Altersentsprechend gedeihende Kinder sollen bis zum errechneten Geburtstermin angereicherte Humanmilch erhalten. Bei notwendigem Aufholwachstum erfolgt eine Anreicherung bis zu einem postmenstruellen Alter von 52 Wochen [5, 11, 13].

Um den besonderen Ernährungsbedürfnissen von Frühgeborenen Rechnung zu tragen, ist eine Anreicherung von Humanmilch notwendig. Im Vordergrund steht insbesondere eine adäquate Versorgung mit Energie, Protein, Kalzium und Phosphor und Vitaminen. Standardvorgehen ist dabei die Verwendung von Supplementen („Fortifiern“) auf boviner Basis, welche der Mutter- oder Frauenmilch beigefügt werden. Neben kuhmilchbasierten Fortifiern gibt es humanmilchbasierte Produkte zur Anreicherung. Unzureichende Evidenz für die Überlegenheit im Vergleich zu kuhmilchbasierten Produkten, hohe Kosten sowie ethische Aspekte bezüglich der Kommerzialisierung von Humanmilch an sich werden in diesem Zusammenhang kritisch diskutiert [14, 15]. Die Dosierung aller Fortifier erfolgt dabei auf Basis der Annahme einer standardisierten Zusammensetzung der Humanmilch. Dies kann v. a. bei Kindern mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht zu einer Fehleinschätzung und ungenügenden Proteinzufuhr mit daraus resultierendem, inadäquatem Wachstum kommen [16].

In der Neonatologie ist die Ernährung mortalitäts- und morbiditätsrelevant. Primär humanmilchbasierte Ernährung hat kurz- und langfristige Vorteile hinsichtlich des physischen und kognitiven Outcomes der zu früh geborenen Kinder. Ein physiologisch erhöhter Energie‑, Makro- und Mikronährstoffbedarf muss bei Frühgeborenen durch Supplementation abgedeckt werden. Standardverfahren zur Fortifizierung sind gezielten und individuellen Verfahren gegenüber vermutlich im Nachteil, auch wenn diese innovativen Strategien in der Praxis noch wenig etabliert und nur eingeschränkt untersucht sind. Weitere Forschung hinsichtlich Verfahren zur personalisierten Ernährungstherapie in der Neonatologie ist notwendig.