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19.02.2021 | Originalien | Ausgabe 1/2021 Open Access

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 1/2021

Nebennierenvenensampling bei primärem Hyperaldosteronismus machbar?

Wie Labor und Endokrinologinnen und Endokrinologen helfen können

Zeitschrift:
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel > Ausgabe 1/2021
Autoren:
Dr.med.univ. Hannes Beiglböck, Ao.Univ.-Prof. DI Dr. Sabina Baumgartner-Parzer, Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Michael Krebs
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Hintergrund

Der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie [ 1]. Bei Patientinnen und Patienten, welche unter einem therapierefraktären Hypertonus unter drei Antihypertensiva, einer Hypertonie mit Hypokaliämie, einer Schlafapnoe oder einer Hypertonie bei Nebenniereninzidentalom leiden, sowie bei Patientinnen und Patienten mit einer positiven Familienanamnese für primären Hyperaldosteronismus sollte eine Abklärung hinsichtlich sekundärer Hypertonie vorgenommen werden [ 2]. Das wesentliche Merkmal eines primären Hyperaldosteronismus (Morbus Conn) ist eine erhöhte Aldosteronproduktion bei gleichzeitig supprimierter Reninsekretion. Die Bestimmung der Aldosteron-Renin-Ratio kann dabei als einfacher und schnell durchführbarer Screeningtest eingesetzt werden (siehe Abb.  1). Da diese Ratio von vielen Faktoren wie Antihypertensiva, Stress und Elektrolytstörungen beeinflusst wird, sollte im Vorfeld einer Bestimmung versucht werden, diese zu vermindern bzw. zu eliminieren. Vor allem die Aldosteronantagonisten Spironolacton und Eplerenon beeinflussen die Aldosteron-Renin-Ratio im besonderen Ausmaß und sollten mindestens vier Wochen vor der Blutabnahme abgesetzt werden. Eine vor allem bei aldosteronproduzierenden Nebennierenadenomen vorkommende Hypokaliämie [ 3] sollte ebenfalls vor der Evaluierung der Aldosteron-Renin-Ratio ausgeglichen werden.
Besteht der Verdacht auf einen primären Hyperaldosteronismus und ist die Aldosteron-Renin-Ratio erhöht, sollte die Diagnose in einem endokrinologischen Zentrum mittels eines Bestätigungstests gesichert werden [ 2] (siehe Abb.  1). Dieser wird meist in Form eines Kochsalzbelastungstests durchgeführt. Physiologisch sollte es nach der Infusion von 2 Litern 0,9 % NaCl-Lösung über 4 h zu einem Rückgang der Aldosteronproduktion kommen. Bestätigt sich der Hyperaldosteronismus, sollte als nächster Schritt eine Bildgebung der Nebennieren durchgeführt werden (siehe Abb.  1). Eine native Computertomografie stellt hierbei den Goldstandard dar. Wesentlich bei der Bildgebung bei Verdacht auf Conn-Syndrom ist der Ausschluss seltener Aldosteron-produzierender Nebennierenkarzinome. Anhand der Dichtewerte (Hounsfield-Units) kann eine erste Unterscheidung zwischen benignen und malignen Nebennierenadenomen erfolgen. Bei unklaren Befunden kann ein Kontrastmittel verabreicht werden, um das Wash-out des Kontrastmittels aus den Nebennieren zu berechnen und einen Hinweis auf die Malignität zu bekommen. Alternativ ist die radiologische Dignitätseinschätzung von fetthaltigen gutartigen Adenomen der Nebenniere auch mittels Chemical-Shift NMR-Bildgebung oder bei unklaren Fällen mit FDG-PET-CT möglich [ 4].
Wird ein primärer Hyperaldosteronismus diagnostiziert, sollte dementsprechend eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden. Generell ist natürlich immer eine in der Praxis gut wirksame medikamentöse Therapie mit einem Aldosteronantagonisten (Spironolacton oder Eplerenon) möglich [ 5]. Eine operative Sanierung ist naturgemäß nur bei unilateraler Aldosteronproduktion der Nebennieren möglich, weswegen zwischen einem bilateralen und einem unilateralen Hyperaldosteronismus unterschieden werden muss (siehe Abb.  1). Wegen der mit zunehmendem Lebensalter häufiger auftretenden hormoninaktiven Inzidentalome der Nebennieren kann auch bei Nachweis einer unilateralen Raumforderung bei Patientinnen und Patienten ab dem mittleren Lebensalter nicht mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass es sich dabei auch um die Quelle der Aldosteronproduktion handelt [ 6]. In den aktuellen Leitlinien [ 2] wird zur Identifizierung der Seite (Lateralisierung) der vermehrten Aldosteronproduktion die selektive Nebennierenvenenblutentnahme als Goldstandard empfohlen. Bei dieser radiologisch-technisch schwierig durchzuführenden Methode wird über die Vena femoralis ein dünner Katheter in die rechte und linke Nebennierenvene eingeführt. In beiden Nebennierenvenen sowie in der Vena cava inferior wird Blut abgenommen und in der Folge im Labor die Hormonbestimmungen für Aldosteron und Cortisol durchgeführt. Die Ergebnisse stehen daher in der Regel erst in den darauffolgenden Tagen nach dem Sampling zur Verfügung.
Da die rechte Nebennierenvene in ihrem Verlauf einen fast 90-gradigen Knick aufweist, ist die Sondierung eine technisch sehr anspruchsvolle Aufgabe (Abb.  2). Diese Gegebenheit ist vermutlich auch der Grund für die stark schwankenden Erfolgsraten beim Sampling. Diese werden in der Literatur mit 8–61 %, in Abhängigkeit von der Erfahrung des durchführenden Teams und zusätzlichen Hilfsmitteln wie dem Einsatz eines Cortisol-Schnelltests, angegeben [ 7]. Die erfolgreiche selektive Kanülierung wird durch die Bestimmung von Cortisol in den beiden Nebennierenvenen im Vergleich zur Peripherie definiert. Die Cortisolwerte in den beiden Nebennierenvenen sollten mindestens doppelt so hoch sein wie in der distalen Vena cava inferior, um eine korrekte Abnahmelokalisation annehmen zu können. Ist diese Bedingung erfüllt, kann anschließend über den Aldosteron-Cortisol-Quotienten auf beiden Seiten ein Lateralisierungsindex berechnet werden. Ist dieser Wert über 4, so kann von einer unilateralen Aldosteronproduktion ausgegangen werden [ 8].
Bei eindeutiger Lateralisierung kann als nächster Schritt eine Adrenalektomie der betroffenen Seite geplant werden. Ist das Sampling nicht erfolgreich, bleibt meist nur die dauerhafte medikamentöse Therapie mittels Spironolacton bzw. Eplerenon übrig. Zu beachten ist, dass eine Therapie mittels Spironolacton zu einer Gynäkomastie führen kann und somit ein erhöhtes Risiko für einen Therapieabbruch mit sich bringt. Unter Eplerenon scheint diese unangenehme Nebenwirkung seltener aufzutreten, allerdings ist der blutdrucksenkende Effekt von Eplerenon geringer als der von Spironolacton [ 5]. Im direkten Vergleich zwischen medikamentöser Therapie und der operativen Therapie hat sich gezeigt, dass beide Therapieformen zu wünschenswerten Effekten sowohl auf die Herzmorphologie [ 9] als auch auf kardiovaskuläre Ereignisse [ 10] führten.

Nebennierenvenensampling

Um die Erfolgsrate beim Nebennierenvenensampling zu erhöhen, wird an der Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel an der Medizinischen Universität Wien seit kurzem ein CE-zertifizierter Cortisol-Schnelltest (Rapid Cortisol Kit, Trustmedical Co., Ltd; Kasai City, Hyogo, Japan) verwendet (siehe Abb.  3). Dieser Schnelltest erlaubt eine intraoperative Cortisol-Sofortbestimmung in den aus den Nebennierenvenen entnommenen Blutproben auf Basis einer Immunchromatografie. Somit kann dem durchführenden interventionellen Radiologen direkt Rückmeldung über den Erfolg der Blutentnahme gegeben werden. Zur Durchführung des Tests werden im Vorraum des Operationssaals eine Mikrofuge samt den für die Durchführung des Tests benötigten Materialien (Pipetten samt Pipettenspitzen, 1,5 ml Reaktionsgefäße, Timer) wie auch die Testkassetten vorbereitet. Insgesamt sind dazu mindestens drei Testkassetten, je eine pro Nebennierenvene sowie eine für die Vena cava inferior, notwendig. Nach der Blutabnahme (in EDTA-Röhrchen) durch den interventionellen Radiologen wird eine geringe Menge Blut (500–1000 µl) aus dem EDTA-Röhrchen abpipettiert und anschließend vor Ort 1 min bei 5000 g zentrifugiert. Vom Plasmaüberstand werden dann 100 µl abpipettiert, auf das Testfeld der Cortisol-Testkassette aufgetragen und nach zwei Minuten das Ergebnis abgelesen, wobei die auf der Testkassette ebenfalls vorhandene Kontrolle immer positiv sein muss. Der Radiologe erhält sofort Rückmeldung über das Testergebnis und kann im Falle einer erfolgslosen Sondierung einer Nebennierenvene somit sofort eine erneute Blutentnahme vornehmen.
Insgesamt ist der Cortisol-Schnelltest nun seit rund sechs Monaten an unserer Klinik im Einsatz, und bis jetzt konnte die Nebennierenvenensampling-Erfolgsrate im Vergleich zu früheren Eingriffen verdoppelt werden.

Patientenbeispiel

Im Folgenden ein Beispiel eines Patienten unserer Abteilung.
Vorstellig wurde ein 49-jähriger Mann, der seit zwei Jahren an Hypertonie und rezidivierenden Hypokaliämien litt. Im klinischen Status gab es keine wesentlichen Auffälligkeiten. Der Patient war mit einem BMI von 34 kg/m 2 als adipös einzustufen. An weiteren Erkrankungen bestand bei dem Patienten ein Prädiabetes mit einem HbA1c von 6 %. Der Blutdruck betrug 141/93 mm Hg und war laut dem Patienten bei den Selbstmessungen zuhause um die 150/100 mm Hg. Der Bluthochdruck wurde mittels Amlodipin und Nomexor behandelt. Zum Ausgleich der Hypokaliämie nahm der Patient regelmäßig Kalioral ein. In den durchgeführten Laboruntersuchungen zeigten sich regelmäßig niedrige Kaliumwerte im Bereich von 2,6 mmol/l–3,3 mmol/l.
Zunächst wurde bei diesem Patienten ein Dexamethason-Hemmtest zum Ausschluss eines Cushing-Syndroms durchgeführt. In diesem zeigte der Patient eine regelrechte Suppression des Morgencortisols. Als nächstes wurde eine Aldosteron-Renin-Ratio bestimmt, welche mit 54pg/µlU (Normbereich: < 12 pg/µIU) erhöht war. Die Absolutwerte von Aldosteron (202 pg/ml; Normbereich: 12–353 pg/ml) und Renin (3,7 µIU/ml; Normbereich: 2,8–46,1 µIU/ml) lagen jedoch im Normbereich. Aufgrund der erhöhten Aldosteron-Renin-Ratio wurde ein Kochsalzbelastungstest durchgeführt. In diesem kam es bei einem Aldosteron-Vorwert von 321 pg/ml zu einem Abfall des Aldosterons auf 158pg/ml. Der bereits supprimierte Renin-Vorwert mit < 0,8 µIU/ml blieb auch nach der Kochsalzinfusion unterdrückt. Das Cortisol, welches als „Stressüberwachung“ ebenfalls analysiert werden sollte, fiel dem Tagesverlauf gemäß von 12 auf 9 µg/dl ab. Der Aldosteron-Nachwert von größer > 100 pg/ml machte einen Hyperaldosteronismus bei diesem Patienten wahrscheinlich (Normwert: < 50 pg/ml). Die anschließend durchgeführte Nebennierenbildgebung in Form einer Computertomografie zeigte eine minimale Verplumpung des lateralen Schenkels der rechten Nebenniere. Das Kontrastmittelverhalten wurde als einem kleinen Adenom entsprechend eingestuft. Die linke Nebenniere imponierte schlank und ohne Auffälligkeiten. Da der Patient prinzipiell für eine Adrenalektomie in Frage gekommen ist, wurde ein Nebennierenvenensampling vorgenommen. Dieses wurde erfolgreich durchgeführt. Die Cortisolwerte in der rechten sowie in der linken Nebennierenvene waren jeweils mehr als doppelt so hoch wie in der Vena cava inferior (siehe Tab.  1). Durch die verwendeten Cortisol-Schnelltests konnte schon vor Ort die korrekte Abnahmestelle aus den Nebennierenvenen gesichert werden (siehe Abb.  4). Aufgrund einer eindeutigen Lateralisierung zur rechten Nebenniere (Lateralisierungsindex: 217/50 = 4,3) konnte bei diesem Patienten die Operationsindikation gestellt werden.
Tab. 1
Ergebnisse des Nebennierenvenensamplings
Abnahmestelle
Aldosteron (pg/ml)
Cortisol (mg/dl)
Aldosteron-Cortisol-Quotient
2. V. cava inferior infrarenal
256
16
16
5. V. suprarenalis sinistra
3140
63
50
7. V. suprarenalis dextra
13.740
63
217

Fazit für die Praxis

Die Verwendung eines Cortisol-Schnelltests unterstützt den interventionellen Radiologen bei der erfolgreichen Sondierung der Nebennierenvenen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H. Beiglböck, S. Baumgartner-Parzer und M. Krebs geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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