Myofasziales Syndrom: klinisches Vorgehen – körperliche Untersuchung II

Voraussetzung für diesen 13. Teil meiner Kolumne Wirbelsäule und Haltung sind die vorhergehenden Kapitel – denn zusammen mit diesen erklärt sich das Nachfolgende und ich wiederhole mich absichtlich, um das Bisherige aus einem anderen Blickwinkel zu stabilisieren.

Die weitere Untersuchung funktioniert nicht mehr in stehender oder sitzender Position. Der Übergang von der stehenden in die liegende Position erfolgt mit Überprüfung der Wirbelsäule durch Beklopfen, Seitneigung nach beiden Seiten und Rotation nach beiden Seiten, Rückbeugen geführt und Prüfung der unteren Brustwirbelsäule, ob hier eine Irritation durch Überlastung aufgrund chronischer Rücklage/Hyperlordose in der unteren Brustwirbelsäule zum Ausgleich einer lumbosakralen Hyperlordose zur Beckenaufrichtung vorliegt. Sie werden hier beim Hautstrich eine Unterbrechung feststellen, weiters eine Unterbrechung in der Kiebler-Falte.

Nach Prüfung des Vorlaufphänomens, des Trendelenburg-Phänomens, bitte ich die Patient:innen auf die Untersuchungsliege und führe als Erstes den Sprunggelenk-Knie-Test durch. Dabei wird der Außenknöchel auf die Oberschenkelvorderseite oberhalb des abgewinkelten und aufgestellten Beines gelegt und der Oberschenkel des aufgelegten Beines nach außen geführt, bis die Bewegung ansteht und die zu untersuchende Person das Becken zu verkippen beginnt. Ist das der Fall, fordern Sie die:den Patient:in auf, das Becken wieder anzuheben und gerade abzulegen. Anschließend wird die Untersuchungsbewegung nochmals wiederholt, dieses Mal ohne aktive Beckenverkippung. Bei einer gesunden, sich muskulär im Gleichgewicht befindlichen Person wird die Auswärtsbewegung des aufliegenden Beines bis ungefähr 10 cm in der Waagrechten zum aufgestellten Knie ausgeführt werden können. Dies wird auf beiden Seiten ausgeführt, danach erfolgt eine Untersuchung der Hüften beidseits. Auf der Seite der stärker eingeschränkten Auswärtsrotation wird die Innenrotation im Hüftgelenk eingeschränkter im Vergleich zur normaleren Seite sein. Es handelt sich um eine Verkürzung des Innenrotationsradius und einem kürzeren Anschlagweg, ohne einen so kurzen harten Anschlag einer arthrotisch veränderten Hüfte zu zeigen. Das abgewinkelte Bein bleibt stabil in Ihren Händen und Sie geben auf das Knie Druck senkrecht in Richtung Liege, um die Hüfte noch einmal unter Druck/Kompression zu überprüfen. Nicht selten weisen Ihre Patient:innen Sie mit ihren Aussagen. Hinweise auf Schmerzen im Bereich des Iliosakralgelenkes sind nicht selten. Wir Ärzt:innen müssen uns diese Aussage der:des Patient:in merken. Von Kommentierungen von Patientenaussagen würde ich mich zurückhalten. Ich sage eher: „Danke, gut dass Sie mir sagen, wo bei Ihnen Zusammenhänge im Schmerzgeschehen bestehen.“

Im nächsten Schritt führe ich das Bein in meiner Hand zu einer Seitenlage mit Ansatz der Fußsohle an der Oberschenkelinnenseite des gestreckten, bereits liegenden Beines. Die Fußsohle liegt dem anderen Oberschenkel innen an und das abgewinkelte Bein hängt seitlich in der Luft. Sie legen Ihre linke Hand auf den gegenüberliegenden Beckenknochen (Spina iliaca anterior superior) und Ihre rechte Hand drückt federnd das sich in der Luft befindliche Knie gegen die Unterlage (Patrick-Zeichen). Bei manchen Menschen kann die Bewegung bis zur Unterlage gehen, bei anderen deutlich weniger weit, zum Beispiel bei einer Verkürzung der Adduktoren. In diesen Fällen geben Ihre Patient:innen nicht selten Schmerzen in der Leiste schambeinnah an. Hier kommt es zu einem Zug an den am Schambein ansetzenden Sehnen der Adduktoren. Es kann auch an der Hüfte schmerzen oder im Iliosakralgelenk oder in den Facettengelenken des lumbosakralen Überganges. Dann wird das Bein gerade gestreckt abgelegt, und es erfolgt eine Palpation des Trochanter major und seiner umgebenden Bursa. Ein bis zwei Handteller breit weiter kaudal an der Oberschenkelaußenseite palpieren Sie im Bereich des M. tensor fascia lata durch die Haut bis zum Knochen mit Gefühl, nicht mit zu viel Power. Sind die peritrochantäre Region und die Faszienregion druckschmerzhaft, handelt es sich um eine Affektion des Tractus iliotibialis. Die Palpation kann sehr gut gleichzeitig beidseits erfolgen, dann ist ein gewisses Überraschungsmoment authentischer als langsames Vorgehen mit Überlegungspausen durch die:den Ärzt:in.

Auf den Weg zur Bauchlage befindet sich die:der Patient:in in Seitenlage und wird aufgefordert, das gestreckte Bein gerade seitlich hochzuheben. Dabei führen Sie einen leichten Gegendruck aus, um zu sehen, ob es sich um eine Einschränkung der Kraftentfaltung handelt oder nicht (L5-Funktion).

In Bauchlage können Sie erneut einen beidseitigen paravertebralen Wirbelsäulenstrich durchführen, um zu sehen, ob Sie irgendwo hängenbleiben, dann wiederholen Sie den Vorgang noch einmal, um den Befund zu bestätigen oder zu verwerfen. Achten Sie darauf, dass mehrfaches Wiederholen des Untersuchungsganges zu einer therapeutischen Intervention gehört und das Hängenbleiben verschwinden kann oder wird.

Sie fahren mit den Händen entlang der Wirbelsäule und bleiben dann auf Höhe der Beckenkämme (LWK 4/5) zwischen Wirbelsäule und Spina iliaca posterior superior mit ihren palpierenden Fingern der rechten Hand parallel zur Spina neben der Wirbelsäule liegen. Hier finden Sie das Ligamentum iliolumbale. Die palpierende rechte Hand wird von der oben auf den Fingern liegenden linken Hand unterstützt, stabilisiert und geführt. Mäßiger Druck und leichtes seitliches, geführtes Bewegen der palpierenden Finger wird von Ihrer Frage nach Schmerzen begleitet. Gegebenenfalls wiederholen Sie den Vorgang. Anschließend geht es weiter über den dorsalen Beckenkamm in Richtung Hüfte. Sie gehen aber nicht so weit, sondern stoppen Ihre Bewegung zwischen 5 und 10 cm nach Überwinden des dorsalen Beckenkammes und haben damit den M. gluteus medius erreicht, den Sie in vorsichtiger palpierender Bewegung nach medial oben schieben, um seine Druckschmerzhaftigkeit zu prüfen. Danach gleitet die untersuchende Hand – jetzt wechseln Sie von der führenden rechten Hand zu einer Führung durch die linke Hand – zur Gesäßmitte und etwas nach außen. Führen Sie eine palpierende Bewegung zur Gesäßmitte hin über wenige Zentimeter aus, nachdem Sie mit der rechten Hand den Unterschenkel knapp oberhalb des Sprunggelenkes in Ihre Hand genommen haben und das Bein jetzt nach hinten abwinkeln, sodass der Unterschenkel senkrecht nach oben schaut. Gegensinnig spannen und entspannen Sie den M. piriformis, indem sich die drei Finger der palpierenden linken Hand seitlich von der Gesäßmitte befinden.

Nun kommt die Bewegung: Während die linke Hand palpierend zur Gesäßmitte hin geschoben wird, wird der Unterschenkel gegensinnig von der Mitte nach außen rotiert, wodurch der M. piriformis gespannt wird und eine Druckschmerzhaftigkeit durch eine Verkürzung/Anspannung des Muskels schneller festzustellen ist.

Diese Aussage ist sehr wichtig für uns Untersucher:innen! Segmentale neurologische Diagnostik mit Überprüfung der Kennmuskulatur und der Reflexe hat nur geringe oder keine Relevanz zur Beurteilung von Störungen des Stütz- und Bewegungssystems. Die einzige Aussage, die getroffen werden kann, ist, dass bei den vorliegenden Beschwerden keine neurologischen Ausfälle vorliegen. Sie hat eine Relevanz für neurologische Erkrankungen oder für Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems mit zusätzlichen neurologischen Ausfällen.

Zur Differenzierung von neurologischen, ischialgiformen Beschwerden drücke ich auf die Oberschenkelrückseite unterhalb des Gesäßes mittig, alle 5 cm, um einen Nervenreizzustand durch die Palpation der Valleix-Druckpunkte auszuschließen. Dann kehre ich zur Prüfung von Muskelstrukturen zurück und palpiere den M. soleus auf den drei Ebenen (oben, mittig, unten) und achte darauf, ob es zu einer Schmerzausstrahlung (M. soleus oberer Anteil – ipsilateraler lateraler Beckengürtel, M. soleus mittlerer Anteil bleibt lokal und unterer Anteil projiziert in die Ferse – zur Info: Prof. Siegfried Mense hat hier Großes geleistet in seiner Untersuchung von Bindegewebe und Faszien) oder zu keiner Schmerzhaftigkeit kommt.

Es handelt sich bei den Untersuchungen bisher um muskuläre Befunde, die in der neurologischen Untersuchung keine Abbildung findet. Die konservative Orthopädie und die Physikalische Medizin sind für diese Untersuchungen und Befunderhebung zuständig. Ohne Schmerzen in der Palpation der Wadenmuskulatur ist die schmerzhafte Palpation der Ferse (nicht der Achillessehne) ein Hinweis auf eine Enthesitis, eine Entzündung der Enthesen – jener Stellen, an denen Sehnen, Bänder am Periost, und damit am Knochen, ansetzen. Das ist häufig ein Zeichen einer rheumatoiden Arthritis, was bedeutet, dass Sie dieses Krankheitsbild zusätzlich noch abklären sollten. Dieser Befund ist auch kein Gegenstand einer neurologischen Untersuchung, ein Hinweis könnte die Schmerzauslösung bei der Überprüfung des Achillessehen-Reflexes sein.

Zurück zur Beckenregion mit Rumpf. Die Überprüfung der Kiebler-Falte von Gesäß bis zum Nacken auf beiden Seiten sollte den anfangs erhobenen Wirbelsäulenstrich mit beiden Händen zu Beginn der Untersuchung bestätigen. Hier würde sich zeigen, ob sich die Haut nicht vom Unterhautbindegewebe ablösen lässt, die Patient:innen ein sehr starkes Brennen lokal verspüren und sich vom Schmerz wegwinden, um der unangenehmen sensorischen Wahrnehmung zu entkommen. Das Wiederholen der Kiebler-Falte kann therapeutisch eingesetzt werden, um Adhäsionen/Verklebungen zu lösen und über den Ramus dorsalis der Segmentnerven einen Einfluss auf die anderen Anteile des Nervs nehmen zu können.

Höhenlokalisation erfolgt durch Palpation des Lig. interspinosus, das segmental innerviert ist und ebenfalls durch Palpation schmerzauslösend sein wird. Dann müssen Sie Segmente zählen. Die obere Verbindungslinie zwischen dem Beckenkamm rechts und links liegt auf Höhe LWK 4/5. Zur Bestätigung des Segmentes können Sie auch die nebeneinanderliegenden Dornfortsätze eines Vertebrons gegenseitig verschieben oder unter Spannung setzen, was das Facettengelenk prüfen kann und ob es schmerzhaft ist, ohne eine diagnostische Infiltration machen zu müssen, oder um die Höhe herauszufinden, an der Sie infiltrieren wollen.

Nun haben Sie eine konkrete Vorstellung:

Bis hierhin handelt es sich in keinem Fall um eine neurologische Erkrankung. Seien Sie sich dessen bewusst und suchen Sie jetzt im Neurostatus nach Ausfällen und Auffälligkeiten, bevor Sie sich festlegen, was es sein könnte.

Wir wollen die Befunde zusammentragen, um die einzelnen Elemente in ihrer Gewichtung zu bewerten und in ihrer Relevanz für die:den Patient:in in ihrem aktuellen Beschwerdegeschehen zu beurteilen. Denn wir alle können viele Beschwerden oder Störungen haben, ohne dass diese von Belang sind.

Ein gutes Beispiel war meine Tochter. Sie hat sich bei einer Probe die Rippen stark geprellt, die Schmerzen nahmen über Tage stetig zu, das Atmen schmerzte immer mehr. Auf mein Anraten konsultierte Sie ein großes Krankenhaus, wo ihr ein Kollege auf den Rücken klopfte. Die Erschütterung führte zu Schmerzen im Rippenbogen, was sie auch bekundete, aber der Kollege ließ es sich nicht nehmen zu behaupten, dass sie ein Problem mit den Nieren habe. Diese Probleme hatte sie nie, aber sie verbrachte acht Stunden im Krankenhaus mit einer neu diagnostizierten Nierenproblematik mit Blasenentzündung bei einer sehr schmerzhaften Rippen-Knorpelübergang-Verletzung am vorderen unteren Rippenbogen.

Ein anderer Patient hatte nach einer Bandscheibenoperation, während der Sonntagsvisite durch mich, eine Cluster-Kopfschmerz-Attacke wie im Lehrbuch. Ich fragte ihn: „Haben sie Cluster-Kopfschmerzen?“ Er erwiderte: „Seit dem 14. Lebensjahr, aber keiner glaubt mir, weil ich kein Arzt bin.“ Aber gerade all die Ärzte haben es nicht erkannt und verstanden und haben ihn über 30 Jahre nicht behandelt.