Myofasziales Syndrom: klinisches Vorgehen – körperliche Untersuchung

Fangen wir mit der Untersuchung oben an: Die Kopfbewegung mit Reklination und Inklination prüft das obere Kopfgelenk C0/C1. Dabei müssen Sie erkennen, ob sich durch eine fehlende sagittale Balance aufgrund einer Hyperlordose in der Halswirbelsäule durch eine fehlende Aufrichtung des Schulterblattes und der oberen Brustwirbelsäule (Rundrücken) durch die verkürzten M. pectorales minores der Kopf im Endbereich der Reklination befindet. Die Überprüfung der Kopfreklination ist als normal anzusehen, wenn sich der Nasenrücken als horizontale Linie zeigt. Befindet sich der Kopf in der Reklination, lasse ich den Kopf nach links und rechts rotieren, was auf 25° eingeschränkt sein muss in Folge der oberen Verriegelung – eine positionsabhängige Blockierung der Wirbelgelenke. Gleiches gilt bei maximaler Inklinierung, welche 2 bis 3 Querfinger betragen sollte, außer die Halswirbelsäule befindet sich in einer Hyperlordose aufgrund eines Rundrückens, bedingt durch eine fehlende Aufrichtung in der oberen Brustwirbelsäule durch die Verkürzung des M. pectoralis minor oder durch eine fehlende Beckenaufrichtung. Dann wird der Kopf wieder gerade ausgerichtet und es erfolgt die Überprüfung der Rotation nach beiden Seiten, eine Überprüfung der Funktionalität von C1/C2. Die Seitneigung des geradestehenden Kopfes wird durch HWK 3 und HWK 4 geleitet. Die Tatsache, dass die Kopfbewegung vom Hinterhaupt bis HWK 4 stattfindet und hier die Kopfhaltung gesteuert wird, legt es nahe, die Kopfgelenke den Bereich von C0 bis HWK 4 zuzuordnen.

Unterhalb von HWK 4 haben wir die radikuläre neuronalogische, segmentale Gliederung der Halswirbelsäule. Die Steuerung der Kopfgelenke ist komplex und wurde im Beitrag „Das cervicocephale Syndrom“ ausführlich beschrieben [1].

Die Untersuchung der Kopfrotation gegen Widerstand nach beiden Seiten wird gefolgt von einer Palpation der Muskelansätze im Nacken in der Linea nuchae (M. sternocleidomastoideus, M. trapetius, M. splenius capitis) auf beiden Seiten der Mittellinie bis zum Processus mastoideus. Der Zeigefinger der jeweiligen Hand gleitet vom seitlichsten Untersuchungspunkt knapp zwei Querfinger nach unten zum Proc. transversus von HWK 2, der als Irritationspunkt der Kopfgelenke bei einer schmerzhaften Palpation eine Funktionsstörung in den Kopfgelenken nahelegt und anzeigt. Sie palpieren mit dem Zeigefinger und bewegen mit der anderen Hand, von oben auf den Kopf gesetzt und am besten mit dem Ellbogen auf der anderen Schulter sich abstützend, den Kopf in verschiedene Richtungen, aber auch gegen den tastenden Zeigefinger. Langsam gehen Sie weiter nach unten, entlang der Querfortsätze der Halswirbel. Sie palpieren und erspüren die verspannte Muskulatur um die Gelenkskapsel. Diese Palpation empfinden Patient:innen bei einer segmentalen Irritation als schmerzhaft, deswegen tasten sie fühlend und nicht drückend komprimierend. Je entspannter und gefühlvoller Sie tasten, umso mehr erspüren Sie. Die Dorfortsätze werden auch palpiert und Sie können mit einer Kopfbewegung in Nickform mit einem umgriffenen, an Ihre Brust angelehnten – und somit sicher geführten – Kopf untersucht werden. Immer ohne Gewalt und Spannung, leicht, nahezu federnd.

Dann gehen Sie in den Bereich zwischen Schulterblätter und Brustwirbelsäule. Legen Sie die Hände seitlich neben dem Hals in den Nacken, auf die Schulter und ertasten Sie die Muskulatur. Hier erkennen Sie den Spannungszustand oder Verspannungszustand der Muskulatur sehr gut. Mit dem Daumen können Sie die Muskulatur zwischen und über den Schulterblättern erfassen. Beim Adduzieren des Daumens zum auf den Muskeln liegenden Zeigefinger und der Hand durchstreichen Sie die Muskulatur und können sehr gut Myogelosen ertasten und angespannte Sehnen spüren.

Von hier ist es nicht mehr weit zum Muskelansatz am Hinterhaupt seitlich der Protuberantia occipitalis externa, falls Sie vom Schultergürtel aus zum Kopf gehen wollen. Die Ansätze des M. splenius capitis, M. sternocleidomastoideus und M. trapezius geben uns Auskunft über den Zustand des gesamten Schultergürtel‑, Nacken- und Kopfbereichs. Sind sie druckschmerzhaft? Sind Triggerpunkte vorhanden? Sind die Querfortsätze in der HWS und auf C2 druckdolent?

Die tonische Muskulatur besteht aus langsam arbeitenden und langsam ermüdenden Muskelfasern mit auf Ausdauerleistung ausgelegter Kraftentfaltung. Wird diese Muskulatur nicht trainiert, wird sie dennoch ihre Aufgabe wahrnehmen, aber in gegenteiliger Weise zur phasischen Muskulatur, die sich dehnt. Die tonische Muskulatur atrophiert und verkürzt sich, wodurch der Grundtonus erhöht wird. Die Haltefunktion für unseren aufrechten Gang und Stand wird auf jeden Fall aufrechterhalten. Dies geht aber mit der Zeit mit einer zunehmenden Hohlkreuzbildung mit einer Beckenverkippung nach hinten, inklusive Ausbildung einer Bauchvorwölbung, Rundrücken in der Brustwirbelsäule und einem Hohlkreuz in der Halswirbelsäule einher, also mit der typischen „Kinn-vor-Stirn-Haltung“ des älter werdenden Menschen unserer Zeit.

Diese Aufteilung der Muskulatur ist für uns im Moment die beste Verdeutlichung, dass nicht alles so ist, wie wir es gelernt haben mit Ursprung und Ansatz mit Funktion. Es fehlt eindeutig der Übertrag oder die Übersetzung der Anatomie in den menschlichen Alltag des biologischen Systems Mensch mit all seinen Veränderungen. Die Muskulatur hat je nach Innervationsstärke und Belastungsgrad unterschiedliche Funktionen in Bezug auf Haltung und Bewegung. Aussagen wie „die autochtone Muskulatur ist keinem willentlichen Zugriff zugänglich“ entpuppen sich als nicht richtig. Ein trainierter und bewusst sich haltender und bewegender Mensch hat Zugriff auf alle seine muskulären Systeme des Halte- und Bewegungssystems. In höchster Form findet sich dieser Umstand in der Körperbeherrschung bei asiatischen Kampfsportarten.

Den Interessierten unter uns fällt es nicht schwer, die Veränderungen an unseren Körpern zu erkennen und zu differenzieren. Handelt es sich um Anpassungsvorgänge an unsere Lebensumstände oder sind es Veränderungen im Rahmen eines Untergebrauches, um nicht Fehlgebrauch sagen zu müssen. Dieser Untergebrauch wird aktiv von uns in der ÖSG durch Aktionen wie „Bewege Dich“ zu verhindern versucht. Das ist nur die erste Stufe von weiteren Stufen unserer Aktionen. Diese wäre „Bewege Dich richtig“, gefolgt von „Halte Dich richtig“.

Das Bewusstwerden von Bewegung und Haltung ist die Voraussetzung einer „sagittalen Balance“. Diese ist die Ökonomisierung unserer Haltung mit Vermeidung von Fehlbelastungen, die in eine Fehlfunktion und letztendlich in eine Funktionsstörung führt. Letztere ist Grund für Operationen mit Organersatz. Warum schaffen wir es nicht, in einer multiprofessionellen, interdisziplinären, abgestuften, multimodalen Therapie die Fehlfunktion so zu behandeln, dass Fehlentwicklungen gestoppt und vielleicht sogar reversiert werden können? Hierzu muss bereits in der universitären Ausbildung unseres Nachwuchses begonnen werden. Die dynamischen Veränderungen unseres Stütz- und Haltesystems im Laufe des Lebens müssen in Bezug auf gesunde – und pathologische – Prozesse und Veränderungen vermittelt werden.

Das Aufteilen des Körpers in Organgruppen durch uns Ärzt:innen, mit optimierten Behandlungsstrategien und den besten Therapeut:innen für den chirurgischen Organersatz oder die chirurgische Therapie allgemein, ist Ergebnis einer gewollten Behandlungsoptimierung. Diese setzt aber voraus, dass diese hochspezialisierten Spezialist:innen nicht zu früh in die Subspezialisierung gehen. Dies passiert heutzutage regelhaft. Assistenzärt:innen sind schon im dritten Ausbildungsjahr ihrer Subspezialisierung zugeteilt, was ihnen einen gewissen blinden Fleck für die anderen Bereiche ihres Faches beschert.

Eine Reparatur in einer Position der Fehlfunktion kann nicht auf Dauer helfen oder kann auch – in medizinischer Ausdrucksweise – definitiv nicht als Heilen bezeichnet werden. Es muss den Akteur:innen im Heilwesen das Gesamtsystem von Haltung, Bewegung und deren interaktive Zusammenhänge vollständig bekannt sein, sodass es legitim ist, sich als Spezialist noch intensiver einem Organsystem gezielt zu widmen.

Was weist auf einer Radikulopathie in der Halswirbelsäule hin? Ich führe Ihnen die Untersuchung und ihre Interpretation aus: Schmerzverstärkung durch Rotation und/oder Retroflexion der HWS zur betroffenen Seite, durch Druckerhöhung im Liquorraum und in den Bandscheiben, Husten, Pressen und Niesen, häufig nächtliche Schmerzzunahme. Ausfälle mit segmentaler Hypästhesie, Parästhesie und Kältegefühl im Arm. Schmerzerleichternd ist ein HWS-Distraktionstest; eine Schmerzzunahme finden Sie beim Flexions-Kompressions-Test.

Beim myofaszialen Syndrom ist die Muskulatur am Hinterhaupt und im Schultergürtelbereich druckschmerzhaft. Der HWS-Distraktionstest führt zu einer Schmerzzunahme. Die Kiebler-Falte ist brennschmerzhaft und die Haut lässt sich kaum vom Unterhautgewebe ablösen und verschieben. Es bestehen keine (radikulären) sensiblen Ausfälle. Es gibt keine Reflexanomalien. Die Muskulatur ist schmerzhaft, beim Bewegen und im Ruhezustand. Triggerpunkte und Myogelosen können getastet werden und sind schmerzhaft in der Palpation. Depressionen haben die Paitent:innen nicht. Gleiches gilt für die Untersuchung von Gelenken und Bändern. Der HWS-Distraktionstest führt ebenfalls zu einer Schmerzzunahme. Eine leichte Kompression könnte schmerzlindernd wirken.

Eigentlich sollten wir in der Lage sein, beide Krankheitsbilder auseinanderhalten zu können. Häufig gehen sie aber ineinander über, aus einer chronischen Fehlhaltung durch die muskuläre Dysbalance tonisch versus phasisch (80 % unspezifischer Rückenschmerz) ergeben sich eine Überlastung der Hals- und Nackenmuskulatur mit Steilstellung der Halswirbelsäule und druckschmerzhaften Muskel‑/Sehnen‑/Periost-Ansätzen am Hinterhaupt und im Schultergürtel-Oberarm-Bereich, eine Überlastung der Facettengelenke, eine Einengung der Neuroforamina durch die Kopfprotraktion in Folge der Hyperlordose, Kinn ist vor der Stirn im Stehen und sehr deutlich beim liegenden Patient:in auf der Untersuchungsliege. Sie können es häufig in der MRT oder CT sehen, wie sich die Halswirbelsäule flach aus der oberen Brustwirbelsäule entwickelt. Wenn Ihr:e Patient:in zur Liege geht, haben Sie schon den Hallux valgus, die Kopfprotraktion, den Rundrücken erfasst. Nun geht es um Fehlhaltung ohne – oder mit – Muskelschmerzen, ohne – oder mit – Triggerpunkten.

Wieso sollten Menschen einen Bandscheibenvorfall bekommen, wenn sie sich vorher nicht chronisch überlasten und sich in einer stetig die Hardware überlastenden Fehlhaltung befinden würden. Die Hauptursache für unsere Fehlhaltung ist der Beckengürtel mit seinem Indikator, dem Os sacrum, und im Schultergürtel das Schulterblatt – das Übel dieser Welt ist im Kapitel WiPiHi ausreichend dargestellt, und die essenziellen Schritte aus der Misere sind dort aufgeführt [2].

Jeder Sport ist toll und für jeden das Beste – aber die Schlüsselrolle meiner Übungen (seit 1987 arbeite ich daran mit dem besten Lehrer und Initialzünder Prof. Eduard Senn > „Danke Dir!“) könnten die Basis für eine sich langsam wieder optimierende Haltung sein.

Mehr dazu in der nächsten Ausgabe.