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Erschienen in:

Open Access 22.03.2021 | Originalien

Multimodales Management nichtresektabler Lebermetastasen – neue Therapieoptionen mit Ausblick auf sekundäre Resektion

verfasst von: Dr. Eva Braunwarth, Prim. PD Dr. Stefan Stättner, FRCS FEBS

Erschienen in: Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen | Ausgabe 1/2021

Zusammenfassung

Lebermetastasen treten bei 50 % der Patienten mit kolorektalem Karzinom auf. Bei resektablen Metastasen ist die chirurgische Resektion die Therapie der Wahl. Steht dies als Option nicht zur Verfügung, ist die primäre Behandlung eine systemische Chemotherapie. Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine innovative Behandlungsform für primäre und sekundäre Lebertumoren. Es handelt sich um ein minimal-invasives Verfahren, bei dem kleine radioaktive Kügelchen, sog. Mikrosphären, über die Leberarterie in den Lebertumor bzw. die Lebermetastasen eingebracht werden. Die Mikrosphären führen zu einer Reduktion der Tumorlast durch hochenergetische Strahlung. Die Behandlung stellt eine vielversprechende Option für Patienten dar, deren Lebertumoren nicht mit einer Operation oder lokalen Verfahren wie der Radiofrequenzablation behandelbar sind und nicht mehr ausreichend auf eine Chemotherapie ansprechen. Die SIRT kann auch zur Leberaugmentation eingesetzt werden, um primär nichtresektable Patienten einer Resektion zugänglich zu machen. Die Behandlung ist umso erfolgreicher, je stärker die Blutversorgung des Primärtumors bzw. der Lebermetastasen aus der Leberarterie erfolgt. Anhand zahlreicher Studien wurde im Lauf der Jahre die Wirksamkeit dieser Therapie belegt. Sie stellt für selektionierte Patienten eine Erweiterung des therapeutischen Armamentariums dar, die in der First‑, Second- und Third-line-Behandlung eingesetzt werden kann.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Die Leber ist am häufigsten von Metastasen des kolorektalen Karzinoms (CRC) betroffen. Bei circa 20 % der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Fernmetastasen vor, von denen circa 40 % die Leber betreffen [1, 2]. Weitere 35–60 % der Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung Lebermetastasen, was im Allgemeinen auf eine schlechtere Prognose hinweist. Etwa ein Fünftel der Patienten verstirbt an den Folgen der Metastasen. Ohne Behandlung beträgt das mediane Überleben etwa 4–6 Monate, wie aus historischen Daten hervorgeht. Eine vollständige chirurgische Resektion der Lebermetastasen bietet das beste 5‑Jahres-Überleben in der Größenordnung von 40 %, in manchen Studien sogar bis 60 %. Vergleicht man diese Zahlen mit den unbehandelten Verläufen, ist das schon ein gewaltiger Sprung. Von den resezierten Patienten können 10–20 % vollständig geheilt werden [3]. Allerdings werden nur 10–20 % der Patienten mit Lebermetastasen bei Diagnose als resektabel eingestuft, wobei die hepatobiliäre chirurgische Expertise hierfür eine wesentliche Rolle in dieser Beurteilung spielt [36]. Ziel sollte daher grundsätzlich eine primäre oder im Fall nichtresektabler Metastasen eine sekundäre Resektion sein, um potenzielle Heilung oder längere Remissionen zu erzielen.

Allgemeine Behandlungsoptionen

Grundsätzlich sollte die Behandlung kolorektaler Karzinome immer multimodal und interdisziplinär erfolgen, der Wert von entsprechenden multidisziplinären Tumorboards ist daher auch unbestritten.
Die systemische Chemotherapie stellt für die Mehrzahl der Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen die wichtigste Säule der Therapie dar. Zum Einsatz kommen Chemotherapieschemata wie Folinsäure – 5-Fluorouracil – Oxaliplatin (FOLFOX) und Folinsäure – 5-Fluorouracil – Irinotecan (FOLFIRI). Durch Zugabe von Bevacizumab, einem vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorinhibitor, zu einer Chemotherapie auf Fluorouracilbasis konnte das Überleben signifikant verbessert werden, der Einsatz eines epidermalen Wachstumsfaktorrezeptorinhibitors (Anti-EGFR) zu FOLFIRI verbessert die Überlebensrate bei Patienten mit KRAS-Wildtyp [7]. Mit Chemotherapien alleine ist im Allgemeinen mit einem Gesamtüberleben von im Median etwa 30 Monaten zu rechnen [8].
Neben der Chirurgie stellen lokal ablative Verfahren eine wichtige Ergänzung im multimodalen Behandlungsplan dar, die sowohl alleine, in Kombination mit Chirurgie intraoperativ oder sequenziell zur Chirurgie eingesetzt werden (Abb. 1).
Eine weitere Behandlungsmethode neben der Chemotherapie, insbesondere von nichtresektablen kolorektalen Lebermetastasen, stellen lebergerichtete Katheterinterventionen, wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE) mit Irinotecan beladenen Kügelchen („beads“) oder die selektive interne Radiotherapie (SIRT, auch als Radioembolisation bezeichnet), dar. Bei der SIRT werden über einen arteriellen Zugang mit 90Yttrium (90Y) beladene Mikrokügelchen in die die Lebermetastase versorgende Leberarterie injiziert. Durch die selektive intraarterielle Applikation kann eine tumorfokussierte, zielgerichtete Therapie angewendet werden, während die Lebertoxizität minimiert und systemische Effekte vermieden werden können [9]. Zur Vorbereitung ist eine aufwendige angiographische und nuklearmedizinische Diagnostik notwendig, die das Ausmaß hepatopulmonaler Shunts und die Tumorvolumetrie umfasst. Die Wirkung basiert auch auf der Grundlage, dass die Metastasen den größten Teil des Blutflusses aus der Leberarterie erhalten, wohingegen gesundes Lebergewebe 80 % des Bluts aus der Pfortader erhält [10]. Die SIRT kombiniert somit 2 therapeutische Effekte: zum einen die Embolisation der präkapillaren Tumorgefäße durch die Harzpartikel/Mikrokügelchen und zum anderen eine interstitielle Hochdosisstrahlentherapie durch das 90Y [11] – ein β‑emittierendes Teilchen mit einer Halbwertszeit von 64,1 h und einer mittleren Eindringtiefe von 2,5 mm. Diese Kenntnis ist von Relevanz für die Therapieplanung.
Bei Verwendung der SIRT als Adjuvans zu einer First-line-Chemotherapie führte die intraarterielle Infusion von 90Y‑Mikrokügelchen zu einer Verbesserung der progressionsfreien Überlebenszeit in der Leber um 8 Monate [12].

Die selektive interne Radiotherapie – SIRT

Bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen sollte in jedem Fall eine chirurgische Resektion angestrebt werden, da damit die besten Langzeitergebnisse ermöglicht werden. Erfahrene hepatobiliäre Zentren erreichen hier eine Mortalität von fast 0 (<2 %), diese große Errungenschaft unterstreicht die Bedeutung hepatobiliärer Expertise und sollte in den multidisziplinären Besprechungen definitiv einbezogen werden. Im Fall von nichtresektablen kolorektalen Lebermetastasen (Abb. 2) stehen neben der systemischen Chemotherapie wie oben erwähnt additiv ablative Therapien (z. B. Radiofrequenz- oder Mikrowellenablation) oder eine SIRT zur Verfügung. Laut Empfehlungen des National Comprehensive Cancer Network und der European Society for Medical Oncology (ESMO) kann die SIRT als mögliche Therapieoption bei Therapieresistenz oder Unverträglichkeit in Betracht gezogen werden. Dies gilt bislang nur für die palliative Intention.
In jedem Fall ist vor der Therapie eine sorgfältige Abklärung erforderlich, um die geeigneten Patienten zu identifizieren. Tab. 1 zeigt die erforderlichen Auswahlkriterien für eine SIRT bei kolorektalen Lebermetastasen [13].
Tab. 1
Selektionskriterien für die Durchführung einer SIRT
Tumorspezifisch
Lebermetastasen mit fehlender Option für eine Resektion oder Radiofrequenzablation
Versagen der First-line-Chemotherapie (außer bei geplanter gleichzeitiger systemischer Chemotherapie)
Kein hepatopulmonaler Shunt (SIRT nur bei pulmonaler Strahlendosis < 30 Gy pro Behandlung)
Keine bzw. limitierte extrahepatische Metastasen
Leberspezifisch
Gute Leber und Nierenfunktion (Serumbilirubin < 2 mg/dl, Serumkreatinin < 1,8 mg/dl, Thrombozytenzahl > 50.000/μl)
Erhaltener hepatopetaler Fluss im Hauptstamm der Pfortader
Keine vorangegangene Strahlentherapie der Leber
Patientenspezifisch
ASA-Score < 3
Lebenserwartung > 6 Wochen
SIRT selektive interne Radiotherapie, Gy Gray, ASA-Score „American Society of Anesthesiologists Score“

Abklärung vor Durchführung einer SIRT

Eine qualitativ hochwertige, 3‑phasige Computertomographie des Körperstamms ist unabdingbare Voraussetzung, um die Lebermetastasen und etwaige extrahepatische Metastasen primär beurteilen zu können. Zur Klärung der eventuellen primären Resektabilität wird auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Leber mit leberspezifischem Kontrastmittel empfohlen.
Analog zu einer Leberresektion sollte eine umfassende Blutuntersuchung (Nieren- und Leberfunktionsparameter, Elektrolyte, vollständiges Blutbild sowie die Blutgerinnung mittels INR) vor geplanter Intervention erfolgen. Bei Patienten mit steigenden oder grenzwertigen Bilirubinwerten ist eine erneute Kontrolle 24 h vor der Radioembolisation ratsam, um eine ausreichende Leberfunktion sicherzustellen.
Eine 18FDG-PET/CT dient prätherapeutisch zur Detektion von extrahepatischen, vor allem lymphogenen Metastasen, die Diagnostik ist ebenfalls bedeutsam zur späteren Beurteilung des Therapieansprechens, da hiermit die SIRT-induzierte metabolische Reaktion bereits nach 4–6 Wochen zu sehen ist, wohingegen ein Therapieeffekt in der Computertomographie oder Magnetresonanztomographie erst nach 2–3 Monaten sichtbar wird [12, 1416].

Nebenwirkungen der SIRT

Zu den häufigsten berichteten Nebenwirkungen zählen Fieber, Lethargie, reduzierter Appetit und Müdigkeit nach der Therapie. Gelegentlich auftretende schwerwiegende Nebenwirkungen umfassen strahlungsinduzierte Ulzerationen am Magen oder Duodenum durch Fehlembolisation, Lymphozytopenie, Ikterus, Cholezystitis, Strahlenpneumonitis, Leberabszess, Strahlenhepatitis und Leberversagen [15, 16]. Zur Vermeidung von gastrointestinalen Nebenwirkungen ist die Einnahme eines Protonenpumpenhemmers ratsam. Steroide können zur Behandlung von Fatigue oder chronischen Leberschäden eingesetzt werden.

Prognostische Faktoren für ein schlechteres Ergebnis nach SIRT

Mehrere Studien haben gezeigt, dass gewisse Faktoren mit einem kürzeren Überleben nach 90Y‑Radioembolisation von kolorektalen Lebermetastasen verbunden sind [13]:
  • ASA-Score < 3;
  • vorangegangene Chemotherapie;
  • unkontrollierter Aszites;
  • erhöhte Leberfunktionstests;
  • niedriger Albuminplasmaspiegel;
  • Vorhandensein von extrahepatischen Metastasen;
  • lymphovaskuläre Invasion des Primärtumors;
  • CEA-Spiegel von mehr als 62 ng/ml;
  • KRAS-Mutation/BRAF-Mutation;
  • Tumorbeteiligung des behandelten Lebervolumens von mehr als 25 % und niedriger Diffusionskoeffizient in der diffusionsgewichteten MRT.
Viele dieser Faktoren entsprechen klinischen Markern, die auf eine aggressivere Tumorbiologie hinweisen, weshalb eine SIRT-Behandlung vermutlich schlecht anspricht bzw. rasch Rezidive auftreten. Daten darüber, ob die genannten Faktoren zur Therapiestratifikation verwendet werden können, sind aktuell begrenzt.

Follow-up nach SIRT

Einige Chemotherapeutika, wie 5‑Fluoruracil (5-FU), Irinotecan und Oxaliplatin, wirken als Radiosensibilisatoren und können daher in Kombination mit einer Radioembolisation einen synergistischen Effekt haben [17]. Eine verbesserte Ansprechrate durch die Kombination von systemischer Chemotherapie vor und nach Radioembolisation wurde in mehreren Studien gezeigt [12, 18, 19]. Diese Daten legen nahe, dass die Chemotherapie während der SIRT fortgesetzt werden sollte, obwohl eine Dosisreduzierung erforderlich sein kann, um die Toxizität zu reduzieren [12]. Die Toxizität wird meist 1 und 4 Wochen nach der Behandlung mit 90Y bewertet. Bevacizumab sollte in der Regel mindestens 2, idealerweise 4 Wochen vor einer SIRT abgesetzt werden, da Bevacizumab die Wundheilung kompromittiert und dies zu einer Dissektion der Leberarterie führen kann [19, 20].
Bei Vorhandensein einer bilobären Erkrankung wird die 90Y‑Radioembolisation des anderen Leberlappens 4–6 Wochen nach der ersten Therapie durchgeführt.

Outcome nach SIRT

Die SIRT kann für kolorektale Lebermetastasen in verschiedenen Stadien der Erkrankung mit oder ohne systemische oder regionale Chemotherapie eingesetzt werden. Im Folgenden werden die verschiedenen Anwendungen nach dem Zeitpunkt der Radioembolisation und dem multimodalen Einsatz beschrieben.

90Y-Radioembolisation als First-line-Therapie

Die erste randomisierte prospektive Studie, die zur FDA-Registrierung von 90Y‑Mikrokügelchen zur Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen führte, umfasste 74 Patienten. Es wurden Patienten, die eine hepatische arterielle Chemoinfusion (HAC) mit Floxuridin erhielten, mit Patienten, die eine HAC mit Floxuridin in Kombination mit einer 90Y‑Radioembolisation erhielten, verglichen [21]. Es zeigte sich ein signifikant besseres Therapieansprechen bei Patienten, die zusätzlich zur HAC eine 90Y‑Radioembolisation erhielten (Responserate basierend auf den WHO-Kriterien nach 3 Monaten: 44,4 vs. 17,6 %, p = 0,01). In der Gruppe, die zusätzlich eine 90Y‑Radioembolisation erhielt, fand sich in 72,2 % eine Reduktion des CEA-Spiegels um > 50 %. Das mediane Intervall für das Auftreten eines Rezidivs lag in der Gruppe, die 90Y erhielten, bei 15,9 Monaten, ein Überlebensvorteil durch 90Y konnte statistisch signifikant nicht nachgewiesen werden. Die Autoren berichteten auch über ein 3,1-fach (95 %-KI: 1,1–8,8) erhöhtes Risiko für eine Morbidität durch die Lebermetastasen bei Patienten, die nur HAC erhielten. Diese Studie war insofern von Bedeutung, dass dadurch die Sicherheit der 90Y‑Radioembolisation in Kombination mit HAC und Floxuridin demonstriert werden konnte und diese Zugabe die Ansprechrate und das rezidivfreie Intervall (TTP) bei vorwiegend chemotherapienaiven Patienten definitiv verbesserte.
In einer darauffolgenden Phase-II-Studie derselben Autoren erhielt eine Gruppe eine systemische Chemotherapie mit 5‑FU und Leucovorin allein oder in Kombination mit einer einzelnen Anwendung einer 90Y‑Radioembolisation. In dieser Arbeit konnte eine signifikant höhere Ansprechrate (ORR: 90,1 vs. 0 %; p < 0,001), längere TTP (18,6 vs. 3,6 Monate; p < 0,0005) und ein besseres mittleres Gesamtüberleben (OS; 29,4 vs. 12,8 Monate; p = 0,025) demonstriert werden [22].
Sharma et al. fanden bei einer Chemotherapie nach dem FOLFOX-Schema und sequenzieller lobärer 90Y‑Radioembolisation eine 90 %ige partielle Remissionsrate (PR) nach 12 Wochen, ein mittleres progressionsfreies Überleben (PFS) von 9,3 Monaten und ein TTP von 12,3 Monaten. Bei Patienten ohne extrahepatische Erkrankung betrug das PFS 14,2 Monate. Diese Studie belegte die sichere Anwendung der Kombinationstherapie aus 90Y‑Radioembolisation mit einer systemischen Standardlinienchemotherapie (FOLFOX; [23]).
Kosmider et al. analysierte in einer retrospektiven Arbeit die Kombinationstherapie aus 90Y‑Radioembolisation und einer systemischen Chemotherapie mit FOLFOX oder 5‑FU plus Leucovorin als Erstlinientherapie für kolorektale Lebermetastasen [23]. Die Ansprechrate betrug 84 % mit einem mittleren PFS von 10,4 Monaten und einem medianen OS von 29,4 Monaten. Patienten ohne extrahepatische Metastasierung hatten ein signifikant längeres medianes OS von 37,8 Monaten (vs. 13,4 Monate).
Nach der Publikation von Kosmider et al. wurde schließlich die randomisiert kontrollierte SIRFLOX-Studie durchgeführt, die Radioembolisation als Adjuvans für die First-line-Chemotherapie bei metastasierenden CRC in einem untersuchte [12]. Bei primär chemotherapienaiven Patienten mit leberdominanten kolorektalen Lebermetastasen (530 Patienten) erfolgte die Randomisierung nach FOLFOX mit oder ohne Bevacizumab oder FOLFOX mit oder ohne Bevacizumab und 90Y‑Radioembolisation. Die Gruppe, die eine zusätzliche 90Y‑Radioembolisation (79 %) erhielt, zeigte eine Ansprechrate von 79 %. Die Ansprechrate in der Gruppe ohne zusätzliche SIRT lag hingegen bei 69 %. Auch das mediane PFS in der Leber erhöhte sich durch eine zusätzliche 90Y‑Radioembolisation um 8 Monate (21 vs. 13 Monate). Aufgrund des hohen Prozentsatzes der Patienten mit fortschreitender extrahepatischer Erkrankung bestand jedoch kein Unterschied im gesamten PFS.
Kombinierte Daten aus den prospektiven SIRFLOX-, FOXFIRE- und FOXFIRE-Global-Studien (1075 Patienten) zeigten bei zusätzlicher 90Y‑Radioembolisation zur First-line-Chemotherapie ein verbessertes Ansprechen und medianes PFS in der Leber. Ein Unterschied im medianen OS wurde nicht beobachtet, vermutlich durch das Fortschreiten der extrahepatischen Metastasierung [24]. Aufgrund dieser Daten wird die 90Y‑Radioembolisation derzeit nicht als First-line-Therapie empfohlen, insbesondere bei extrahepatischen Erkrankungen.
Eine weitere Analyse der SIRFLOX- und FOXFIRE-Global-Studie in Bezug auf die Primumlokalisation zeigte bei Patienten mit rechtsseitigem CRC, die eine First-line-Chemotherapie in Kombination mit einer 90Y‑Radioembolisation erhielten, ein deutlich kürzeres OS gegenüber den linksseitigen (HR = 2,03 [95 %-KI: 1,69–2,42] und 1,38 [1,17–1,63]; [25, 26]).

90Y-Radioembolisation in Kombination mit Second-line-Chemotherapie

Van Hazel et al. untersuchte Patienten, die nach frustraner First-line-Chemotherapie mit 5‑FU eine Second-line-Therapie mit Irinotecan in Kombination mit einer SIRT erhielten [27]. In einer Gruppe von 25 Patienten wurde bei 48 % der Patienten eine PR und bei 39 % eine stabile Erkrankung (SD) erreicht. Das mediane OS betrug 12,2 Monate. Auch Lim et al. analysierte Patienten, die auf eine First-line-Therapie mit 5‑FU nicht ansprachen. Von den 30 behandelten Patienten erreichten 30 % eine PR und die TTP betrug 5,3 Monate.

90Y-Radioembolisation als „Salvage“-Behandlung bei therapierefraktärer Chemotherapie

Mehrere retrospektive Studien berichteten über den Einsatz von 90Y‑Radioembolisation als „Rettungstherapie“, die bei Patienten mit Chemotherapieresistenz eingesetzt wurde [28, 29].
In einer multizentrischen klinischen Studie der Phase II für chemotherapierefraktäre kolorektale Lebermetastasen berichteten Cosimelli et al. unter Verwendung der RECIST-Kriterien eine Gesamtansprechrate von 24 %. Die mediane TTP betrug 3,7 Monate und das mediane OS insgesamt 12,6 Monate. Bei 2 Patienten wurde mit 90Y‑Radioembolisation die Tumorlast soweit verringert, dass eine kurative Resektion erzielt werden konnte [27].

SIRT im chirurgischen Konzept – Erweiterung der Resektabilität

Sharma et al. erzielten bei ca. 10 % der Patienten mit primär nichtresektablen kolorektalen Lebermetastasen eine sekundäre Resektabilität, nachdem sie mit vorangegangener SIRT und systemischer Therapie mit FOLFOX vorbehandelt wurden [30].
Hierbei wird das Prinzip der Leberaugmentation angewandt. Diese kann erforderlich sein, um ein postoperatives Leberversagen bei zu kleinem zukünftig verbleibendem Leberparenchym („future liver remnant“, FLR) zu verhindern und somit die Resektion erst möglich zu machen. Zur funktionellen Testung finden ICG-Clearance oder der LiMAx-Test Anwendung, die Volumetriebestimmung erfolgt in der Regel mittels CT. Durch dieses Konzept können Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die aufgrund zu geringem Leberrestgewebe primär nichtresektabel sind, ebenfalls einer chirurgischen Resektion zugänglich gemacht werden. Die mit 90Y‑Radioembolisation behandelte Leberseite erfährt neben einer lokalen Tumortherapie auch eine Atrophieinduktion mit konsekutiver Augmentation der kontralateralen Seite.
Gulec et al. zeigten, dass sich die SIRT mit 90Y‑Radioembolisation als wirksame lebergerichtete Therapie mit dem zusätzlichen therapeutischen Effekt der Bestrahlung erwiesen hat. Durch arterielle Embolisation kann ein annähernd vergleichbares Ausmaß an Hypertrophie erreicht werden, wobei sich die Bedenken hinsichtlich Tumorprogression wie bei der PVE reduzieren [31].
Garlipp et al. [32] verglichen in einer Matched-pair-Analyse die Kapazität der Hypertrophieinduktion nach PVE (n = 141) bzw. arterieller Embolisation (n = 35) bei Patienten mit isoliert rechts-hepatischen sekundären Malignomen der Leber und tumorfreier linker Leber. Der primäre Endpunkt war die relative Änderung des Volumens des Restlebergewebes von der Ausgangsvolumetrie bis zur Nachuntersuchung. Sechsundzwanzig übereinstimmende Paare wurden identifiziert. Die Volumenzunahme des Restlebergewebes von Studienbeginn bis zum Follow-up (Median 33 Tage nach PVE oder 46 Tage nach arterieller Embolisation) war in beiden Gruppen signifikant, jedoch erzeugte die PVE eine signifikant größere Hypertrophie des Leberrestgewebes als die Embolisation mittels SIRT (61,5 % gegenüber 29 %, p < 0,001).
Auch diese Autoren fanden, dass die PVE zwar signifikant mehr kontralaterale Hypertrophie erzeugt als die SIRT. Die arterielle Embolisation induziert dennoch eine beträchtliche kontralaterale Hypertrophie bei gleichzeitig geringerem Risiko des Tumorprogresses im behandelten Lappen, wodurch sie eine geeignete Modalität für ausgewählte Patienten darstellt [32]. Der Einfluss auf onkologische Outcomeparameter müsste noch gesondert untersucht werden.
Tab. 2 fasst rezente Arbeiten zum Thema SIRT zur Induktion der Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens zusammen [33].
Tab. 2
Zusammenfassung von Studien, die eine Post-SIRT-Hypertrophie nach unilobärer SIRT analysieren. (Nachdruck von [33], © 2015, mit Erlaubnis von Elsevier)
Publikation
Anzahl der Patienten
Alter
Behandelte Pathologie
SIRT-Modalität
90Y‑Applikationsstelle
Anzahl der Behandlungssitzungen
Methode zu Volumenbestimmung
Zeit bis zu Messung
Prozentualer Anteil der Hypertrophie (Mittelwert/Median [Spannbreite])
Ahmadzadehfar et al. (2013)
Deutschland
24
Median 53 (Spannbreite 44–78)
Metastatische Erkrankung (gemischt)
17 – bilobär
Resinmikrosphären
Rechter Lappen
Singulär
FDG-PET/CT
Mittelwert 44 Tage, Median 36 Tage
Mittelwert 47 %, Median 34 %
Erkrankung nur im rechten Lappen – Mittelwert 57 %, Median 70 %
Edeline et al. (2013)
Frankreich
34
Nicht angegeben
Primäres HCC
30 Glas-, 4 Resinmikrosphären
23 rechts, 11 links
Singulär
CT
3 Monate
Nicht angegeben
Mittelwert 29 %
Mittelwert 42 % (maximal)
Vouche et al. (2013)
USA
83
Median 68 (Spannbreite 36–89)
67 HCC, 8 IHC, 8 CRC mets
Glasmikrosphären
Rechter Lappen
Singulär
MRT/CT
1–>9 Monate
Median insgesamt 26 % (−14 bis 86)
Median 45 % bei 9 Monate (5–186)
Theysohn et al. (2013)
Deutschland
45
Mittelwert 71,9
HCC
Glasmikrosphären
Rechter Lappen
Singulär
CT
6 Monate
Mittelwert 30,8 %
Fernandez-Ros et al. (2013)
Spanien
83
Median 66
52 HCC, 4 IHC, 13 CRC mets, 14 andere
Resinmikrosphären
66 rechts, 17 links
Singulär
CT/MRT
26 Wochen
Mittelwert 45 %
Garlipp et al. (2013)
Deutschland, Frankreich
26
Mittelwert 59,2
Metastatische Erkrankung (gemischt)
Resinmikrosphären
Rechter Lappen
Singulär
MRT
Median 46 Tage (27–79 Tage)
Mittelwert 29 %, Median 25,3 %
Teo et al. (2014)
Singapur
17
Median 72 (Spannbreite 42–78)
HCC
Resinmikrosphären
Rechter Lappen
Singulär
CT
Median 5 Monate
Mittelwert 34,2 %
HCC hepatozelluläres Karzinom, IHC intrahepatisches Cholangiokarzinom, CRC mets kolorektale Karzinommetastasen, FDG-PET Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie, CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, SIRT selektive interne Radiotherapie
Zusammenfassend kann man sagen, dass sowohl die PVE als auch die arterielle Embolisation mittels SIRT eine Hypertrophie des zukünftig verbleibenden Lebergewebes induzieren kann. Wenngleich die PVE die effektivere Methode, das zukünftige Leberrestparenchym zu vergrößern, darstellt, findet nach SIRT zeitgleich eine aktive Tumorbehandlung statt. Während die PVE zu einer dauerhaften Okklusion der Pfortaderäste mit Änderung der Strömungsverhältnisse in der Leber führt, bedingt die Radiotherapie eine schrittweise Fibrosierung und Atrophie mit langsamerem Effekt. Offen bleibt, welche Rolle die Chemotherapie während der Wartezeit einnimmt, um einen Tumorprogress und damit die Verabschiedung vom chirurgisch-kurativen Konzept zu verhindern.

Fazit für die Praxis

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine neuartige, lokaltherapeutische Methode, die zur palliativen Behandlung von Patienten mit primären oder sekundären Lebertumoren eingesetzt werden kann. Dank der intraarteriellen Applikation mikroskopischer Kugeln, die das radioaktive Isotop 90Y enthalten, wird eine hohe Strahlendosis an den Tumorzellen erreicht. Klinische Studien belegen die Wirksamkeit und Sicherheit dieser technisch aufwendigen Methode, wenngleich positive Effekte auf das onkologische Gesamtüberleben vielfach noch ausständig sind.
Darüber hinaus stellt die 90Y‑Radioembolisation eine vielversprechende Behandlungsalternative zu anderen Therapieoptionen dar, die in der First‑, Second- und Third-line-Behandlung verwendet werden. Zusätzlich bietet sie eine interessante Alternative zur Leberaugmentation mit dem Ziel, eine sekundäre Resektion bei primär nichtresektablen Lebermetastasen zu ermöglichen. Hierfür sind die Lehrbücher allerdings noch nicht geschlossen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

E. Braunwarth und S. Stättner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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Metadaten
Titel
Multimodales Management nichtresektabler Lebermetastasen – neue Therapieoptionen mit Ausblick auf sekundäre Resektion
verfasst von
Dr. Eva Braunwarth
Prim. PD Dr. Stefan Stättner, FRCS FEBS
Publikationsdatum
22.03.2021
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen / Ausgabe 1/2021
Print ISSN: 1728-6263
Elektronische ISSN: 1728-6271
DOI
https://doi.org/10.1007/s41971-021-00091-z

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