Das kolorektale Karzinom (KRK) ist in der Schweiz das dritthäufigste Malignom bezüglich der Sterblichkeitsrate bei Männern und Frauen. Beim Kolonkarzinom ist weiterhin die primäre chirurgische Resektion der Goldstandard der Therapie. Beim Rektumkarzinom hingegen kommt ein differenziertes, stadienadaptiertes multimodales Therapiekonzept zur Anwendung. Frühe Tumoren (Stadium I + II ohne Lymphknotenbefall) können mit exzellenten Langzeitergebnissen alleinig chirurgisch behandelt werden. Fortgeschrittene Rektumkarzinome (Stadium III) im unteren und mittleren Rektumdrittel erfordern eine multimodale Therapie aus neoadjuvanter Behandlung (Radiotherapie, Radiochemotherapie, Chemotherapie), gefolgt von Resektion und ggf. adjuvanter Chemotherapie. Die totale neoadjuvante Therapie (TNT) erreicht durch Intensivierung der Vorbehandlung (sequenziell neoadjuvante Radio[chemo]therapie und neoadjuvante Chemotherapie) ein verbessertes Ansprechen und progressionsfreies Überleben. Nach komplettem Ansprechen auf neoadjuvante Therapie kann ein „Watch-and-wait-Konzept“ die chirurgische Resektion ersetzen. Dieser Übersichtsartikel befasst sich mit den aktuellen Standards der multimodalen Behandlungsschemata beim Rektumkarzinom.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Das kolorektale Karzinom ist bei Frauen der zweit- und bei Männern der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70–75 Jahren. Personen mit genetischer oder erworbener Belastung können schon im frühen Erwachsenenalter erkranken.
Die pathogenetische Ursache des kolorektalen Karzinoms ist biologisch heterogen. Der Entstehung via Adenom-Karzinom-Sequenz ist molekularbiologisch mit Mutationen im APC-Gen und chromosomaler Instabilität assoziiert. Des Weiteren ist die Entstehung via sogenannte serratierte Adenome mit epigenetischen Promotor-(CpG)-Methylierungen und hoher Mikrosatelliteninstabilität möglich sowie Mischformen.
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In der Tab. 1 sind verschiedene Faktoren aufgelistet, welche das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, erhöhen.
Tab. 1
Faktoren, welche das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, erhöhen
Genetische Krankheitsbilder (etwa 3 % der Neuerkrankungen)
Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis (Lynch-Syndrom [Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis, HNPCC]) mit Mutationen in den Genen:
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) mit Keimbahnmutationen innerhalb des APC-Gens (1 %)
Attenuierte familiäre adenomatöse Polyposis (AAPC) mit Keimbahnmutationen im 5′-Ende des APC-Gens und komplettem Funktionsverlust
Peutz-Jeghers-Syndrom mit Keimbahnmutationen im STK11-Gen
Cowden-Syndrom mit Keimbahnmutationen in PTEN-Genen
Positive Familienanamnese
Erkrankung bei einem oder mehreren Verwandten ersten Grades vor dem 50. Lebensjahr
Adenom-Karzinom-Sequenz
Kolorektale Adenome als Vorläufer sporadischer Karzinome
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Toxisch
Hoher Alkoholkonsum
Rauchen
Ernährung
Ballaststoffarm
Fettreich
Hoher Anteil an rotem Fleisch und verarbeiteten Wurstwaren
Geringer Anteil an Gemüse
Lebensstil
Adipositas
Bewegungsmangel
Die Therapie des kolorektalen Karzinoms erfolgt heutzutage in der Regel nach standardisierten Leitlinien, in denen auch technische Aspekte der Chirurgie festgelegt sind. Am UniversitätsSpital Zürich (USZ) als zertifiziertes Darmkrebszentrum gelten entsprechend die Vorlagen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), in erster Linie die zuletzt 2017 überarbeiteten deutschen S3-Leitlinien, sowie die ASCRS Practice Parameters der Amerikanischen Gesellschaft für kolorektale Chirurgie [1].
Früherkennung (Screening)
Der meistens lange zeitliche Verlauf zwischen dem Auftreten von Polypen und ihrer malignen Transformation bietet die Möglichkeit zur Früherkennung und Vorbeugung des Rektumkarzinoms. Die Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut mittels des Guajaktests (gFOBT) senkt die krebsspezifische Mortalität. Immunchemische Tests auf okkultes Blut (iFOBT) haben eine höhere Sensitivität. Ein Multitest auf DNS-Veränderungen und auf menschliches Hämoglobin führt zu einer weiteren Steigerung der Sensitivität, aber auch einer gewissen Rate falsch-positiver Ergebnisse [1].
Die Sigmoidoskopie mit prophylaktischer Polypektomie senkt die krebsspezifische Mortalität. Dieser Effekt ist stärker als der Effekt der Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut. Die totale Koloskopie steigert die Detektionsrate von Karzinomen und präkanzerösen Veränderungen. Die Akzeptanz der Endoskopie in der Bevölkerung ist deutlich geringer als die Akzeptanz nichtinvasiver Testverfahren.
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Risiken des Screenings sind Belastungen und Komplikationen durch die Endoskopie, insbesondere bei der Durchführung von Polypektomien, sowie durch falsch-negative Ergebnisse der Stuhluntersuchungen und Überdiagnostik bei Personen mit niedrigem Erkrankungsrisiko [1].
Aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität wird die totale Koloskopie in der Schweiz als Standardverfahren empfohlen. Diese ist der alleinigen Sigmoidoskopie in ihrer diagnostischen Wertigkeit klar überlegen.
Für Risikogruppen gelten spezifische Screeningempfehlungen. So gilt bei positiver Familienanamnese: Verwandte ersten Grades sollten in einem Alter koloskopiert werden, das 10 Jahre vor der Erkrankung des Patienten liegt, spätestens aber im Alter von 50 Jahren. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie in dieser Risikogruppe spätestens nach 10 Jahren wiederholt werden.
Für hereditäre kolorektale Karzinome gelten die „ESMO guidelines“ [2].
Für Patientinnen und Patienten mit Colitis ulcerosa richtet sich die Empfehlung zur Früherkennung nach der Ausdehnung der Kolitis und der Erkrankungszeit. Bei Nachweis einer Pankolitis über > 8 Jahre oder einer linksseitigen Kolitis > 15 Jahre soll eine komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien jährlich erfolgen. Bei Patienten mit High-grade-Dysplasien ist die restaurative Proktokolektomie eine effektive prophylaktische Massnahme.
Für Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn gibt es keine Screening-Empfehlungen.
Diagnostik, Staging und Klassifikation
Bevor der Entscheid für ein chirurgisches Verfahren fällt, muss eine präoperative Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt werden. Hierzu gehört eine vollständige Koloskopie, die Bestimmung des CEA-Werts und eine Computertomographie von Thorax und Abdomen. In der Abb. 1 ist die endoskopische Lokalisation des Primärtumors dargestellt. Beim Rektumkarzinom muss zusätzlich eine starre Rektoskopie, ein MRI des Beckens mit Angabe des Tumorabstands zur mesorektalen Faszie sowie – bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels – als Alternative zum MRI oder in ausgewählten Fällen als Ergänzung eine rektale Endosonographie erfolgen. Die MRI-Bilder sind wichtig zur Bestimmung des prätherapeutischen klinischen Stadiums des Primärtumors (cT) und der lokalen Lymphknoten (cN) sowie des zirkumferenziellen Resektionsrands (CRM).
Abb. 1
Untere Endoskopie zeigt den Primärtumor. Endoskopisch erfolgt eine Darstellung des kompletten Kolons sowie eine Messung der Distanz des distalen Tumorrands zum anokutanen Übergang, hier 8–13 cm
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Die Klassifikation der Grösse des Primärtumors und der Metastasierung erfolgt auf der Basis der TNM-Kriterien. Die Einteilung der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) fasst diese Kriterien in Stadien zusammen.
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Erst nach Abschluss der Staging-Untersuchungen kann die Indikation zur chirurgischen Behandlung gestellt werden. Hierzu führen wir am USZ zweimal pro Woche ein interdisziplinäres Tumorboard durch, bei dem immer mindestens je ein Facharzt für Gastroenterologie, Radiologie, medizinische Onkologie, Viszeralchirurgie, Radioonkologie und Pathologie anwesend sind. Die Durchführung eines solchen Boards und die damit verbundenen Entscheide haben in Studien sichere Vorteile für Patienten mit kolorektalem Karzinom gezeigt. Insbesondere Patienten im Stadium IV, die nicht mehr nach Standard behandelt werden können, profitieren von einem individualisierten Vorgehen.
Therapie
Als Rektumkarzinom gelten in Europa entsprechend den S3-Leitlinien Tumoren, die mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt sind. Es wird zwischen Karzinomen des oberen Rektumdrittels (12–16 cm ab Anokutanlinie) und Karzinomen des mittleren (6–12 cm) und unteren (< 6 cm) Drittels unterschieden. Die Abgrenzung vom Kolon- zum Rektumkarzinom und Differenzierung in das jeweilige Rektumdrittel ist therapeutisch relevant, da sich hieraus die Indikation zu einer neoadjuvanten Therapie resp. einer primär operativen Therapie ergibt.
Die kurative Resektion des Rektumkarzinoms wird durch die vollständige Entfernung des Primärtumors sowie die Entfernung des Mesorektums mit dem darin enthaltenen Lymphabflussgebiet erreicht. Einzig bei pT1-Karzinomen mit einem maximalen Durchmesser von 3 cm ist die lokale chirurgische Exzision im Sinne einer Vollwandexzision oder endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) onkologisch vertretbar, sofern keine Risikofaktoren wie Lymphgefässinfiltration (L1), venöse Infiltration (V1), schlechtere Differenzierung (G2/3) oder ungenügender Sicherheitsabstand < 1 mm vorhanden sind. Bei allen höhergradigen Stadien wird der Tumor mit einer onkologisch-chirurgischen Resektion behandelt. Entsprechend der Tumorlokalisation, insbesondere bezogen auf den Abstand zum Sphinkterkomplex, wird eine tiefe anteriore Rektumresektion oder in gewissen Fällen eine abdominoperineale Rektumamputation durchgeführt. Die Rektumamputation muss heute jedoch lediglich bei vorhandener oder drohender Sphinkterinfiltration mit Sicherheitsabstand < 10 mm nach vorgängiger neoadjuvanter Therapie gewählt werden. Dieser Sicherheitsabstand darf in Einzelfällen unterschritten werden, sofern mittels intraoperativer Schnellschnittuntersuchung die Resektion im Gesunden gesichert wird [1].
Die totale mesorektale Exzision wurde bereits 1988 von Dr. med. R. J. Heald vorgestellt und entspricht heutzutage dem Standard der Rektumresektion [3, 4].
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Bei den Tumoren im oberen Rektumdrittel wird die partielle mesorektale Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 5 cm distal des Tumorunterrands empfohlen. Bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel soll eine totale mesorektale Exzision (TME) durchgeführt werden. Es ist dabei auf die Schonung der autonomen Beckennerven zu achten, um eine gute postoperative Blasen- und Sexualfunktion zu ermöglichen. Sollten andere pelvine Organe wie z. B. die Blase oder der Uterus mitbefallen sein, ist eine En-bloc-Resektion im Sinne einer multiviszeralen Resektion bis hin zur Exenteration im kleinen Becken durchzuführen. Bei Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittels ist bei Low-grade-Karzinomen guter oder mässiger Differenzierung ein Abstand von 1 bis 2 cm ausreichend, bei High-grade-Tumoren ist ein grösserer Sicherheitsabstand anzustreben. Tumoren im Stadium T1–2 werden direkt reseziert, Tumoren mit mutmasslich befallenen „positiven“ Lymphknoten werden im Regelfall neoadjuvant vorbehandelt. Im Zweifel ist bei knappem Abstand zum Tumor ein intraoperativer Schnellschnitt zur Bestätigung des angemessenen Resektionsabstands notwendig [1].
Versorgung mittels Ileo- oder Kolostoma
Für viele Patienten ist die Anlage eines Stomas ein Schreckensszenario, auch wenn dieses nur für einen temporären Zeitraum vorgesehen ist. Die Indikation zur Anlage eines temporären protektiven Stomas wird typischerweise bei Anastomosen im mittleren und unteren Rektumdrittel gestellt. Zu den Faktoren, die das Risiko für eine Anastomoseninsuffizienz und damit verbundene Revisionsoperationen erhöhen, gehören unter anderem männliches Geschlecht, Nikotinkonsum, Adipositas, präoperative Radiotherapie, tiefe Anastomose im kleinen Becken, Immunsuppression und Diabetes mellitus. Die Anlage einer Schutzileostomie senkt die Rate an Revisionsoperationen bei der Insuffizienz tiefer Anastomosen signifikant.
Minimal-invasive Operationstechniken
Die laparoskopische Chirurgie beim Rektumkarzinom ist eine etablierte Technik und heutzutage, bei entsprechender Expertise des Chirurgen, onkologisch gleichwertig zur offenen Chirurgie; zudem ist die laparoskopische Chirurgie mit geringerer perioperativer Morbidität und somit mit einer schnelleren Rückkehr in den Alltag verbunden. Vorteile dieser Verfahren sind insbesondere der kürzere Spitalaufenthalt, eine tiefere Rate an Wundkomplikationen und auch eine geringere Rate verwachsungsbedingter Ileusepisoden. Während dies beim Kolonkarzinom bereits länger praktiziert wird, wurde die minimal-invasive Chirurgie beim Rektumkarzinom erst in den letzten Jahren in der Literatur als onkologisch gleichwertig akzeptiert. Beim Rektumkarzinom mit engen Verhältnissen besonders im männlichen Becken kann die laparoskopische Resektion jedoch eine technische Herausforderung darstellen.
Die minimal-invasive Chirurgie mithilfe von Operationsrobotern ist trotz steigender Operationszahlen weltweit wissenschaftlich noch wenig erforscht. Es gibt nur einige Studien, die diese neue Technik untersuchen, die bekannteste ist die ROLARR-Studie aus dem Jahr 2017 [5]. Dabei wurde die laparoskopische mit der roboterassistierten Methode bei der Resektion des Rektumkarzinoms verglichen. Es wurden Endpunkte wie die Konversion zur offenen Operation, Schonung der Nerven und der sexuellen Funktion und die Rate der Lokalrezidive beurteilt. Die Operationen wurden mit dem DaVinci-System (Intuitive Surgical®) durchgeführt (Abb. 2). Mit dem Operationsroboter erfährt man im Vergleich zur Laparoskopie viele Vorteile, z. B. ein dreidimensionales Bild, stabile Kameraführung und die intuitive Handhabung der feinen Instrumente (Abb. 3). Die ROLARR-Studie zeigte die Gleichwertigkeit von roboterassistierter Chirurgie zur Laparoskopie bezüglich onkologischer Resultate und Sicherheit.
Abb. 2
Operationssaal-Setting: Der Operateur steuert die Roboterarme über die Konsole; im Bild dargestellt ist die Doppelkonsole zu Lehrzwecken in der Ausbildung zum Konsolenchirurgen. Assistent und Operationsfachperson sind steril beim Patienten
Abb. 3
Intraoperativer Situs bei einer roboterassistierten tiefen anterioren Rektumresektion: Zentrale Präparation der A. mesenterica inferior
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Während in kleineren Studien Vorteile insbesondere beim Erhalt der Blasen- und Sexualfunktion festgestellt werden konnten, fanden sich in der ROLARR-Studie diesbezüglich keine statistisch signifikanten Unterschiede. In dieser internationalen multizentrischen Studie wurden Chirurgen mit durchweg grosser Erfahrung in Laparoskopie, jedoch zum Teil nur geringer Erfahrung in roboterassistierter Chirurgie eingeschlossen. Es wurden verschiedene Robotersysteme verwendet, auch ältere, die bislang primär für urologische, nichtviszeralchirurgische Eingriffe verwendet worden waren.
Seither konnten diverse Studien aber spezifische Vorteile der roboterassistierten Technik belegen, diese sind in erster Linie geringerer Blutverlust, kürzere Hospitalisationsdauer, geringere Koversionsraten (auf offene Operationen) und eine bessere Qualität der resezierten Präparate. Letzteres insbesondere wird mit einem besseren onkologischen Verlauf (insbesondere weniger Lokalrezidive) assoziiert. Weiter ist heute bekannt, dass die roboterassistierte Rektumresektion mit geringerer Einbusse der Blasen- und der männlichen Sexualfunktion einhergeht.
In Konkurrenz zur klassischen Laparoskopie wie auch zur Robotik steht die transanale totale mesorektale Exzision (TA-TME). Hierbei wird die Präparationsschicht um das (Meso‑)Rektum von abdominal wie auch von anal endoskopisch präpariert. Trotz gewisser technischer Vorteile (Zugänglichkeit zum unteren Rektumdrittel) wird dieses Verfahren in der Literatur kontrovers diskutiert, auch wenn die TA-TME in der klinischen Routine in vielen Zentren Einzug gefunden hat.
Neoadjuvante Therapiekonzepte
Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen des unteren und mittleren Rektumdrittels ist die Vorbehandlung mittels Radiotherapie (RT) oder Radiochemotherapie (RCT) vor der Resektion ein Teil der Standardtherapie. Wichtig ist die Unterscheidung der Zielsetzung der Vorbehandlung je nach Ausdehnung und Lage des Tumors.
Radiotherapie
Eine alleinige Radiotherapie ohne Hinzunahme einer Chemotherapie findet in diesem Zusammenhang in der Regel nur in Form einer sogenannten Short-course-RT satt. Bei diesem Konzept wird die RT in 5 Fraktionen à 5 Gy appliziert, dies innerhalb einer Woche, und dann innerhalb von 3 bis 7 Tagen danach reseziert (Dutch Trial; [6]). Dieses Schema hat vor allem bei Tumoren des mittleren Drittels und Patienten ohne mehrere Risikofaktoren (CRM+, EMVI, ausgedehnter Nodalbefall, Sphinkterbefall) seinen Stellenwert und senkt die Lokalrezidivrate signifikant gegenüber einer alleinigen Op. Bei Patienten, die einen höhere Remissionsdruck lokal haben, aber für eine Radiochemotherapie nicht infrage kommen, kann nach einer Kurzzeitbehandlung mit der Resektion noch 8 Wochen abgewartet werden, um eine weitere Tumorschrumpfung zu erreichen [7].
Radiochemotherapie
Bei Patienten mit ausgedehnterem Tumorgeschehen oder Sphinkternähe, bei denen man neben dem onkologischen Outcome vor allem eine lokale Remission erreichen möchte – um z. B. die Chancen auf Sphinktererhalt zu verbessern –, ist die kombinierte RCT in einem fraktionierten Bestrahlungsschema über 5–6 Wochen Standard. Dabei wird der Primärtumor mit Mesorektum, präsakralem und pelvinem Lymphabflussgebiet bis 50,4 Gy in einer Einzeldosis von 1,8 Gy behandelt. Parallel erfolgt eine Chemotherapie mit Capecitabin oder ggf. infundiertem 5‑FU. Nach einer Latenzzeit von ca. 8 Wochen erfolgt dann ein Restaging und dann die Resektion. Die Lokalrezidivraten können damit deutlich gesenkt werden. Die Verträglichkeit ist insgesamt gut und mit modernen Bestrahlungstechniken können Dünndarm und Blase gut geschont werden.
Erstmals 2020 konnte in zwei Studien mit einer Intensivierung der Vorbehandlung durch das Vorziehen der üblicherweise erst adjuvant applizierten Chemotherapie in die Neoadjuvanz auch eine Verbesserung des MFS erreicht werden, ebenso steigerten diese Behandlungsprotokolle die Anzahl der Komplettremissionen (pCR) auf 28 % [8, 9]. Diese sogenannte TNT („total neoadjuvant treatment“) ist noch nicht in den Leitlinien etabliert, wird aber bei Patienten mit Risikofaktoren (T4, N2, EMVI+, CRM+, laterale LK+) zunehmend eingesetzt und stellt den neuen Standard in der Vorbehandlung von Hochrisikopatienten. Das intensivere Behandlungsschema mit verbesserten Ergebnissen bringt auch eine etwas erhöhte Toxizität mit sich, daher bedarf es einer guten Risikoabwägung, um eine Übertherapie bei Patienten mit wenig Risikofaktoren zu vermeiden. Noch abzuwarten ist, welche Chemotherapieregime und Radiotherapiesequenzen sich insgesamt als optimale Kombination durchsetzen werden. Die Studie CAO/ARO/AIO18.1 vergleicht im Augenblick beispielsweise das TNT-Regime mit Short-course-RT gegen fraktionierte RCT.
Komplette Remission nach neoadjuvanter Radiochemotherapie
Je nach Vorbehandlungsregime lässt sich in 10–30 % der Fälle der Tumor nach der neoadjuvanten Vorbehandlung nicht endosonographisch, computertomographisch, endoskopisch oder bioptisch nachweisen. Während früher dennoch eine Resektion des betroffenen Darmabschnitts empfohlen wurde, kann heute gemäss neuen Erkenntnissen eine Watch-and-wait-Strategie angewendet und auf die Operation verzichtet werden. Hierfür müssen die Patienten gründlich aufgeklärt werden, sie müssen sich einer engmaschigen, mindestens fünfjährigen Nachkontrolle unterziehen und sich der noch unzureichenden Validierung der Methode bewusst sein. Der exakte Stellenwert dieser Technik und die zuverlässige Selektion geeigneter Patienten für dieses Verfahren sind Gegenstand aktueller Studien. Diese neuen TNT-Protokolle steigern auch deutlich die Rate an pCR, und lassen mehr Raum für Konzepte und Studien zu einem Vorgehen ohne Resektion (CAO/ARO/AIO-16, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03561142).
Nachsorge
Die Tumornachsorge erfolgt gemäss Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie. Eine Zusammenstellung der Intervalle und diagnostischen Methoden ist in der Tab. 2 ersichtlich [10]. Am CCCZ des USZ erfolgt die prä- und posttherapeutische Behandlung im Rahmen unserer interdisziplinären Sprechstunde bestehend aus chirurgischem und medizinischem Onkologen sowie Radioonkologen. Das ermöglicht uns, eine personalisierte Behandlungsstrategie zu empfehlen, unter Berücksichtigung von neuen relevanten Fragestellungen wie zum Beispiel kompletter Remission nach neoadjuvanter Therapie, Wahl des Operationsverfahrens und Indikation für TNT.
Tab. 2
Konsensusempfehlungen zur Nachsorge nach kurativ operiertem Rektumkarzinom von der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie und mitbeteiligten Gesellschaften [10]y
Rektumkarzinom
Monate nach Operation
T1–4, N+/−, M0
6
12
18
24
36
48
60
Klinische Untersuchung, CEA-Titer
Vierteljährlich im 1. Jahr
Halbjährlich im 2. und 3. Jahr
+
+
Koloskopie
–
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–
–
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Untere flexible Endoskopie
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Endosonographie oder Becken-MRI
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CT Thorax-Abdomen-Becken
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Fazit für die Praxis
Die optimale stadiengerechte Behandlung des Rektumkarzinoms ist komplex und bedarf eines erfahrenen Teams mit hochwertiger radiologischer und endoskopischer Diagnostik zum korrekten Tumorstaging, erfahrenen Viszeralchirurgen, Onkologen und Radioonkologen zur bestmöglichen Therapiedurchführung und einer engen interdisziplinären Abstimmung der verschiedenen Instanzen zur Koordination der Therapieabschnitte und Nachsorge. Konzepte ohne Resektion nach Komplettremission sind derzeit zunehmend im Blickpunkt der Studien. Aktuell erfordert ein solches Vorgehen die Sicherstellung einer engmaschigen hochqualitativen Nachsorge.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Limani, H. Garcia Schüler, R. Fritsch und M. Turina geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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