Moderne Diagnostik bei ösophagealen Motilitätsstörungen

Die Befundung der hochauflösenden Ösophagusmanometrien basiert seit 2008 auf der Chicago-Klassifikation [5], welche bereits mehrfach überarbeitet bzw. aktualisiert wurde [6, 7]. Die zuletzt gültige Chicago-Klassifikation 3.0 wurde im Jahr 2015 als mehrstufiges Diagnosemodell für Ösophagusmotilitätsstörungen durch eine Gruppe bekannter Experten (International High Resolution Manometry Working Group) veröffentlicht. Der Diagnosealgorithmus begann bei der Analyse des Integrated Relaxation Pressure (IRP) bzw. der deglutitiven Relaxation des unteren Ösophagussphinkters, wodurch bereits Hinweise auf eine Achalasie oder eine Obstruktion des gastroösophagealen Übergangs („esophagogastric junction outflow obstruction“, EGJOO) erkennbar wären, dies je nach gleichzeitig bestehender Peristaltik oder Aperistaltik und Kontraktionsstärke des tubulären Segments. Anschliessend folgte die isolierte Beurteilung der tubulären Peristaltik, bei der ein distaler Ösophagusspasmus, ein Jackhammer-Ösophagus oder eine Aperistaltik erkannt werden konnten, welche bei gesunden Probanden grundsätzlich nicht vorkommen. Bis zu diesem Punkt waren die anhand des Algorithmus gestellten Diagnosen recht eindeutig („major disorders of peristalsis“). Es folgte der Übergang zu Peristaltikstörungen mit weniger deutlicher Pathologie („minor disorders of peristalsis“), wie der ineffektiven Ösophagusmotilität und der fragmentierten Peristaltik. Beide Störungen weisen zwar auf eine gestörte ösophageale Clearance hin, werden aber auch zum Teil bei asymptomatischen Probanden vorgefunden. Die Chicago-Klassifikation 3.0 war sechs Jahre lang gültig.

Während der letzten zwei Jahre fanden wiederholt Treffen der aus 52 internationalen Experten bestehenden Chicago Classification Working Group statt, die sich das Ziel gesetzt hat, die Chicago-Klassifikation weiterzuentwickeln. Dabei wurden für die neue Version 4.0 sieben grundsätzliche Neuerungen erarbeitet:

Die Entwicklung eines standardisierten Protokolls, das die vorherigen Versionen der Chicago-Klassifikation nicht vorsahen, sollte eine kongruente Durchführung hochauflösender Ösophagusmanometrien erleichtern und damit eine Vergleichbarkeit der Untersuchungen zwischen verschiedenen Zentren sicherstellen. Dies sollte wiederum zur Verbesserung der diagnostischen Zuverlässigkeit und Förderung der kollaborativen Forschung beitragen. Die einzelnen Diagnosen wurden anhand der jeweils zugrundeliegenden Pathologie weiterentwickelt bzw. eingegrenzt, um klinisch relevante Konstellationen von weniger relevanten Nebenbefunden zu unterscheiden.

In der vorherigen Version der Chicago-Klassifikation wurde die Untersuchung in liegender Position mit kleinen Wassermengen und Einzelschlucken im Abstand von mindestens 20 s durchgeführt. Bei diesem Versuchsaufbau kam es jedoch nur selten zu einer Symptomauslösung. Die physiologische Nahrungsaufnahme erfolgt hingegen in aufrechter Körperposition, wobei Flüssigkeiten und feste Nahrung in variabler Bolusgrösse konsumiert werden. Das Trinken ist durch mehrfache Schlucke innerhalb einer kurzen Zeitspanne gekennzeichnet, wobei die Schlucke selbst in variablen Zeitintervallen erfolgen. Bei der Motilität sind Komponenten der primären Peristaltik sowie der Sekundärperistaltik zu beachten.

Allgemein erfolgt die ösophageale HRM in nüchternem Zustand, die Patienten sollten mindestens vier Stunden vor der Untersuchung keine feste Nahrung zu sich genommen haben. Der Untersuchungsablauf beginnt in der Regel in Rückenlage, neuerdings sind aber auch direkt Untersuchungen in aufrechter Körperposition möglich. Für die einzelnen Messungen gelten dabei stets spezifische Referenzwerte abhängig von Körperposition und Hersteller, die zu beachten sind.

Nach einer 60-sekündigen Adaptationsphase werden drei tiefe Inspirationen durchgeführt, die eine Identifizierung der anatomischen Landmarken ermöglichen, nämlich des oberen Ösophagussphinkters (UES), des unteren Ösophagussphinkters (LES) und des respiratorischen Inversionspunktes (RIP) als Lage des Diaphragmas. Es folgt eine 30 s lange EGJ-Basismessung sowie anschliessend 10 feuchte Schlucke mit jeweils 5 ml Wasser oder Kochsalzlösung (0,9 %; [8]). Zwischen den Einzelschlucken soll ein Abstand von mindestens 30 s eingehalten werden, um eine deglutitive Hemmung des vorhergehenden Schlucks mit Einfluss auf die Ösophagusmotilität und Sphinkterfunktion zu vermeiden. Nach den Einzelschlucken erfolgt eine Sequenz mehrfacher schneller Schlucke („multiple rapid swallow“, MRS), die bei Bedarf zwei oder drei Mal wiederholt wird. Diese Testsequenz dient dazu, die Vollständigkeit der deglutitiven Hemmung sowie eine Augmentation des DCI am Ende der MRS-Sequenz zu evaluieren, was auf eine intakte peristaltische Reserve hinweist. Eine Augmentation liegt vor, wenn der DCI in der Post-MRS-Kontraktion höher ist als der Durchschnitts-DCI der vorangegangenen feuchten Schlucke (bester von drei Versuchen). Dies ist beispielsweise in der präoperativen Beurteilung von Patienten vor einer Fundoplikatio hilfreich, denn eine intakte Augmentation am Ende der MRS ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit assoziiert, dass postoperativ keine Dysphagie auftritt. Umgekehrt besteht postoperativ ein höheres Dysphagierisiko bei Patienten ohne DCI-Augmentation [9, 10]. Neu im Protokoll ist der anschliessende Wechsel in die physiologische, aufrechte Körperposition, wo initial erneut drei tiefe Inspirationen stattfinden, gefolgt von einer EGJ-Basismessung, mindestens fünf feuchten Schlucken je 5 ml Wasser oder Kochsalzlösung (0,9 %) sowie zuletzt einem kontinuierlichen Trinkversuch mit schnellem Trinken einer grösseren Wassermenge (200 ml) über einen Strohhalm („rapid drink challenge“, RDC). Der kontinuierliche Trinkversuch kann eine EGJ-Obstruktion demaskieren. Typisch hierfür ist ein Anstieg des Intrabolusdruckes während des Trinkmanövers, gefolgt von einer Nachschluckkontraktion, die aber auch ausbleiben kann. Bei Störungen der EGJ-Relaxation steigt der IRP typischerweise auf >12 mm Hg während des Trinkens an, oft gefolgt von einer starken simultanen Nachkontraktion, die auf eine Kontraktion der Längsmuskulatur und eine Verkürzung der Speiseröhre hinweist [11]. Wird die Untersuchung in aufrechter Position begonnen, sollten 10 aufrechte Schlucke durchgeführt werden, wobei zu beachten ist, dass die jeweiligen normativen Werte lage- und herstellerabhängig sind.

Falls kein eindeutiger Hinweis auf eine Motilitätsstörung erkannt wird, die Ergebnisse der ösophagealen HRM nicht vollständig mit der klinischen Symptomatik übereinstimmen oder die erhobenen Befunde die Symptome des Patienten nicht ausreichend erklären, können ergänzende Manöver während der HRM durchgeführt werden. Dazu gehören solide Testschlucke in aufrechter Position, eine feste Testmahlzeit, die innerhalb von 8 min konsumiert werden sollte, sowie die postprandiale Nachbeobachtung auf Ruminationsphänomene oder provoziertes Aufstossen bzw. Eruktationen im Sinne eines Belchings. Im Allgemeinen besteht das Konzept von Testschlucken fester Konsistenz darin, der Speiseröhre eine physiologische Herausforderung durch erhöhten Boluswiderstand zu bieten. Die normale Reaktion auf einen festen Schluck ist eine langsamere sowie stärkere Kontraktion. Dadurch wird die peristaltische Reserve ausgetestet und gleichzeitig eine gewisse Beurteilung der Ösophagussensibilität ermöglicht. Während bei feuchten Schlucken nur 2–7 % der Patienten Symptome angeben, steigt dieser Anteil bei einer festen Testmahlzeit auf 55–83 % der Patienten an [12‐14]. Die Analyse einer festen Testmahlzeit ist etwas umständlicher, jedoch klinisch relevant. Kurz zusammengefasst, zählt man die pharyngealen Kontraktionen während der Testmahlzeit (wenn mehrere innerhalb von 4 s, werden diese als Einzelkontraktion gezählt), die in >20 % der Fälle von effektiven ösophagealen Kontraktionen (DL >4,5 s, DCI >750 mm Hg.s.cm, <3 cm peristaltische Pause in 25-mm Hg-Kontur, IRP >25 mm Hg) gefolgt sein sollten [12]. Es konnte gezeigt werden, dass dies die diagnostische Ausbeute bei Dysphagiepatienten mit schweren Motilitätsstörungen von 37 % bei Wasserschlucken auf 67 % bei einer festen Testmahlzeit erhöht [13]. Postprandiale Beobachtungen sind nützlich bei der Differenzierung zwischen Volumenreflux und Rumination und erlauben oft auch die Diagnose von supragastrischem Aufstossen („belching disorder“) durch zusätzliche Impedanzmessungen [15, 16].

Eine pharmakologische Provokation mittels inhalativem Amylnitrit und/oder Cholezystokinin i.v. kann angeschlossen werden, um die Diagnose einer echten Störung der EGJ-Relaxation zu stützen [17, 18]. Wenn der Verdacht auf eine nichtachalasieartige EGJ-Obstruktion besteht, sind jedoch zusätzliche apparative Untersuchungen wie der Bariumschluck, vorzugsweise mit einer Bariumtablette, und/oder die endoluminale Messung mittels „functional lumen imaging probe“ (FLIP) sinnvoll.

Im Allgemeinen sollte das Testprotokoll dem Konzept folgen, eine schlüssige Diagnose der vorliegenden Motilitätsstörung zu stellen, welche die Symptomatik des Patienten hinreichend erklärt. Die beschriebenen einzelnen Testsequenzen sollten eingesetzt werden, um dies zu erreichen. Das Protokoll kann daher auch gekürzt werden, wenn bereits früher ausreichend Anhaltspunkte für eine Diagnose vorliegen oder wenn umgekehrt eine Motilitätsstörung ausgeschlossen werden kann.

Die Beurteilung der ösophagealen HRM gemäss CCv4.0 umfasst sowohl die aus Chicago 3.0 bekannten Parameter IRP, DL, DCI, IBP, die Koordination und Stärke der Peristaltik bei 20 mm Hg Isobar-Kontur und neu auch Baseline-Parameter des EGJ (EGJ-CI, RIP, Abstand LES-Diaphragma) sowie Symptome, die während des Untersuchungsganges bzw. innerhalb von 15 s nach einer dokumentierten Motilitätsstörung auftreten.

Die Auswirkungen der Körperposition auf die Messungen sind zu berücksichtigen. Basaler EGJ-Druck, IRP und DCI sind in aufrechter Position reduziert – ein Effekt, welcher durch die Schwerkraft verursacht wird, die den Bolusabgang unterstützt. Dies führt zu größeren Unterbrechungen der kontraktilen Front, jedoch ohne signifikanten Einfluss auf die Latenz [19]. Während z. B. in Rückenlage ein IRP von >15 mm Hg als pathologisch gilt, ist dies in aufrechter Position schon bei einem IRP >12 mm Hg der Fall [20].

Der wichtigste Einzelparameter, welcher bei der Achalasie berücksichtigt werden muss, ist der Vier-Sekunden-IRP, da dieses Zeitfenster die beste kombinierte Sensitivität und Spezifität zur Erkennung von Abflussanomalien ergeben hat [21]. Bei Patienten mit einem IRP >15 mm Hg in Rückenlage oder aufrechter Position sowie zusätzlich einer gestörten Ösophagusmotilität, die als Achalasie Typ 1 (Aperistaltik, kein Druckaufbau), Typ 2 (panösophagealer Druckaufbau) oder Typ 3 (kompartimentierter Druckaufbau) charakterisiert werden kann, sind keine weiteren Tests erforderlich. Bei Patienten mit niedrigerem IRP, aber typischen Merkmalen, wurde in Chicago 4.0 neu die Diagnose einer nichteindeutigen Achalasie eingeführt. Diese Diagnose rechtfertigt zusätzliche Untersuchungen, wie z. B. einen Bariumbreischluck oder einen FLIP, um die Diagnose einer Achalasie zu bestätigen und ggf. eine entsprechende Therapie einzuleiten. Anzeichen, die auf eine sekundäre Ursache der Achalasie, d. h. eine Pseudoachalasie hinweisen und gleichzeitig auch „red flags“ darstellen, sind ein Alter >55 Jahre, Symptome <12 Monaten, Gewichtsverlust >10 kg sowie Schwierigkeiten beim Passieren des EGJ mit dem Endoskop [22]. Wenn zwei oder mehrere dieser Risikofaktoren positiv sind, werden auch zusätzliche bildgebende Untersuchungen, einschliesslich CT Thorax/Abdomen und Endosonographie zum Ausschluss mediastinaler, intrathorakaler oder intraabdomineller Prozesse als Ursachen einer Pseudoachalasie empfohlen.

Die EGJOO ist bezogen auf ihre klinische Relevanz eine unklare Ösophagusmotilitätsstörung. Eine alleinige Manometrie ist für die Diagnosestellung und Festlegung der weiteren Procedere nicht ausreichend. Gemäss CCv4.0 gilt bei den Einzelschlucken in Rückenlage ein IRP-Grenzwert von 15 mm Hg (Medtronic) bzw. 22 mm Hg (Laborie/Diversatek). In aufrechter Position gilt neu ein IRP ab 12 mm Hg (Medtronic) bzw. 15 mm Hg (Laborie, Diversatek) als erhöht. Eine weitere Neuerung in CCv4.0 ist auch der Positionswechsel, um auf eine Persistenz der IRP-Erhöhung zu überprüfen, da sich eine Normalisierung des IRP in aufrechter Position in den meisten Fällen als prädiktiv für ein normales Ösophagogramm erwiesen hat, während eine Persistenz der IRP-Erhöhung nur in 62 % der Fälle einen normalen Schlucktest ergab [20]. Neu in CCv4.0 ist auch die Beschreibung der tubulären Ösophagusperistaltik, die spastisch, hyperkontraktil, ineffektiv oder normal sein kann. Ein kontinuierlicher Trinkversuch (RDC) in aufrechter Position hilft, weitere Charakteristiken der EGJOO darzustellen. In einer kürzlich durchgeführten Studie zeigte ein Absinken des IRP auf weniger als 12 mm Hg während der RDC eine hohe Wahrscheinlichkeit für fehlende Pathologien im Ösophagogramm [25]. Ein persistierender IRP >12 mm Hg während der RDC war hingegen in 36 % der Fälle mit einem pathologischen Ösophagogramm assoziiert. Wenn auch ein panösophagealer Druck vorhanden war, stieg dies auf 48 %. Ein erhöhter IRP kann auch während einer standardisierten Testmahlzeit vorgefunden werden, wobei hier der Cut-off von >25 mm Hg als signifikant angesehen wird. Dies kann helfen, symptomatische Patienten zu identifizieren, bei denen einzelne Wasserschlucke normal bleiben, sich aber während der physiologischen festen Testmahlzeit eine Obstruktion entwickelt [13]. Bei vermuteten Erkrankungen des EGJ sollte die HRM-Diagnostik grundsätzlich ohne die Einnahme von Opioiden erfolgen, da diese eine mögliche Ursache falsch-positiver Diagnosen ist [23, 24].

Da die beschriebenen ergänzenden Testmanöver während der HRM-Untersuchung nicht als ausreichend gelten, um eine Therapieentscheidung zu treffen, ist bei jeder EGJOO ein Bariumbreischluck und/oder eine FLIP-Messung vorgeschrieben, um die tatsächliche Signifikanz des Befundes zu beurteilen (Abb. 1). Auch das Vorhandensein von typischen Symptomen ist gemäss CCv4.0 nun ebenfalls erforderlich.

Wo in Chicago 3.0 noch zwischen leichten („minor disorders of peristalsis“) und schweren Ösophagusmotilitätsstörungen („major disorders of peristalsis“) unterschieden wurde, rücken in CCv4.0 anatomische Orientierungspunkte in den Vordergrund, d. h. der EGJ und der tubuläre Ösophagus (Abb. 3). Am tubulären Ösophagus können in CCv4.0 vier Peristaltikstörungen unterschieden werden, die im Folgenden diskutiert werden.

Die Grenzwerte für den hyperkontraktilen Ösophagus (früher als Jackhammer-Ösophagus bezeichnet) und den distalen Ösophagusspasmus (DES) haben sich gegenüber Chicago 3.0 nicht verändert, müssen nun aber in Abhängigkeit von der ursächlichen Grunderkrankung (bei DES mögliche Achalasievariante, GERD, EoE, Sklerodermie, Opioidkonsum, systemische Sklerose) von Symptomen einer Ösophagusdysfunktion begleitet sein. Das Expertenkomitee definierte DES bei Vorliegen von mindestens 20 % verfrühten Kontraktionen, d. h. einer DL von <4,5 s bei effektiven Schlucken, mit einem DCI von mindestens 450 mm Hg · s · cm.

Wichtig für die Diagnosestellung ist, dass ein hyperkontraktiler Ösophagus von einer mechanischen Obstruktion, wie z. B. einem Magenband, einer Hiatushernie oder einer engen Fundoplikatio abgegrenzt wird. Symptome, die als assoziiert gelten, sind Dysphagie und nichtkardiale Thoraxschmerzen [30], obwohl eine neuere Studie zeigen konnte, dass Regurgitationen in diesem Zusammenhang ebenso häufig vorkommen wie thorakale Schmerzen [31]. Bemerkenswert ist, dass Patienten mit hyperkontraktilem Ösophagus zum Teil eine Symptomremission ohne medizinische Interventionen haben können.

Provokative Tests können bei der Diagnose eines hyperkontraktilen Ösophagus helfen, wobei die RDC möglicherweise eine ösophageale Druckentwicklung und die MRS zusätzlich Merkmale einer abnormalen deglutitiven Hemmung zeigt. Merkmale einer Achalasie oder eines distalen Ösophagusspasmus dominieren gegenüber dem hyperkontraktilen Ösophagus, was diese Diagnose nach unten verschiebt. Bei ≥20 % der Schlucke mit einem DCI >8000 mm Hg · s · cm und Vorliegen der assoziierten Symptome wird die Diagnose eines hyperkontraktilen Ösophagus gestellt. Dabei kann die LES-Nachkontraktion miteinbezogen werden, falls diese notwendig ist, um den Schwellenwert von 20 % der Einzelschlucke zu erreichen.

Die Diagnose der fehlenden Kontraktilität (Aperistaltik) wird durch die gleichen Referenzwerte wie bei Chicago 3.0 gestellt, mit 100 % fehlgeschlagener Peristaltik (DCI pro Schluck von <100 mm Hg · s · cm) in Anwesenheit eines normalen medianen IRP in aufrechter oder liegender Position. Für die Diagnose einer ineffektiven Ösophagusmotilität wurden die Kriterien restriktiver gestaltet und müssen nun ≥70 % ineffektive Schlucke oder ≥50 % fehlgeschlagene Schlucke erreichen. Ineffektiv per se ist nun definiert als eine peristaltische Pause >5 cm in einem Schluck, bei welchem der DCI >450 mm Hg · s · cm bleibt, oder eine allgemein schwache Kontraktion mit einem DCI zwischen 100 und 450 mm Hg · s · cm. Eine häufige Ursache von IEM ist die GERD. Je ausgeprägter die Schleimhautalteration (Barrett als maximaler Phänotyp), desto schwerer können die negativen Auswirkungen auf die Motilität sein [14, 33]. Mit einer Reihe von Provokationstests kann die peristaltische Reserve getestet werden, sei es MRS, RDC, feste Schlucke oder idealerweise eine Testmahlzeit, wodurch die Diagnose von IEM bei symptomatischen Patienten von 41 % auf 18 % gesenkt werden kann. Dadurch wird die normale Schwankungsbreite beachtet und eine Überdiagnostik vermieden. Erfasst werden so nur Fälle mit tatsächlich bestehender IEM [13].

Im Allgemeinen sind die bisher als leichte Motilitätsstörungen klassifizierten Entitäten meist gutartig, mit spontaner Heilung der Symptome nach 5 Jahren in 70 % der Fälle und Normalisierung des Motilitätsmusters in 63 % der Fälle [32].