Milde autonome Cortisolsekretion (MACS) – Komorbiditäten und Therapieansätze
- Open Access
- 02.02.2026
- Originalien
Erschienen in:
Zusammenfassung
Einleitung
Adrenale Inzidentalome sind häufig und werden bei ca. 1,4–7 % der Erwachsenen und 10 % der über 70-Jährigen mit CT oder MR-Untersuchungen diagnostiziert [1, 2]. Bei Feststellung einer adrenalen Raumforderung muss das Vorliegen einer malignen Expansion ausgeschlossen werden [3]. Um das Malignitätsrisiko der Läsion abzuschätzen, eignet sich am besten eine CT ohne Kontrastmittel.
Ferner muss bei jedem Patienten/jeder Patientin eine klinische Untersuchung hinsichtlich möglicher Symptome und Zeichen, die auf eine hormonelle Überproduktion hindeuten könnten, erfolgen. Eine hormonelle Abklärung sollte bei jedem adrenalen Inzidentalom ≥ 1 cm stattfinden, die die Bestimmung der Aldosteron-Renin-Ratio bei begleitender arterieller Hypertonie und/oder ungeklärter Hypokaliämie sowie die Durchführung eines 1 mg-Dexamethason-Hemmtests beinhaltet. Bei allen adrenalen Raumforderungen, die nicht einem typischen Adenom entsprechen, muss auch ein Phäochromozytom mittels Bestimmung der Plasma- oder Harnmetanephrine und -normetanephrine ausgeschlossen werden.
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Die häufigste hormonelle Auffälligkeit bei adrenalen Inzidentalomen, die in 19–50 % der Fälle detektiert wird, ist die milde autonome Cortisolsekretion (MACS; [2, 3]). Dieser Terminus wurde von der rezenten klinischen Leitlinie der European Society of Endocrinology (ESE) und des European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) vorgeschlagen für Patient*innen mit adrenalen Inzidentalomen und einer vom adrenokortikotropen Hormon (ACTH) unabhängigen Hypersekretion von Cortisol. Per definitionem weisen diese Patient*innen keine typischen Cushing-Zeichen, wie Striae rubrae, Muskelschwäche, Gesichtsröte, Hämatomneigung etc., auf [3], weshalb MACS als eigene klinische Entität betrachtet werden sollte. Die Diagnosestellung von MACS, die MACS-assoziierten Komorbiditäten sowie die Therapieansätze sollen im Folgenden dargestellt werden.
Diagnosestellung
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt zur Diagnosestellung von MACS die Durchführung eines 1 mg-Dexamethason-Hemmtests [3]. Bei fehlender Supprimierbarkeit von Cortisol nach der Einnahme von 1 mg Dexamethason um 23.00 Uhr des Vorabends (Cortisol > 50 nmol/l respektive > 1,8 µg/dl), Vorliegen eines oder mehrerer adrenokortikaler Tumoren sowie fehlenden typischen klinischen Cushing-Zeichen kann die Diagnose MACS gestellt werden.
Das Ergebnis des 1 mg-Dexamethason-Hemmtests ist als Kontinuum zu betrachten und die 2016 empfohlene Unterteilung in mögliche autonome Cortisolsekretion und autonome Cortisolsekretion [4] ist in der 2023 publizierten Leitlinie gefallen [3]. Je höher das Cortisol, desto höher scheint aber das Risiko für begleitende Erkrankungen und das Mortalitätsrisiko zu sein [5‐7]. Das entsprechende Risiko für die einzelne Patientin/den einzelnen Patienten abzuschätzen, ist herausfordernd – ergänzend könnte zur Einschätzung des Grads des Cortisolexzesses das freie Cortisol im 24 h-Harn oder das Speichelcortisol bestimmt werden. Meistens liegen diese Parameter bei MACS aber im Normbereich [1], weshalb sie von den aktuellen Leitlinien nicht routinemäßig empfohlen [3] und unsererseits auch nur in Einzelfällen durchgeführt werden.
Verschiedenste Faktoren können den 1 mg-Dexamethason-Hemmtest beeinflussen. Falsch positive Ergebnisse sind möglich bei Patient*innen mit erhöhtem cortisolbindendem Globulin (was häufig durch orale Östrogene, aber auch selektive Östrogenrezeptormodulatoren, Schwangerschaft oder chronische aktive Hepatitis hervorgerufen werden kann), bei aktiven psychiatrischen Erkrankungen, unkontrolliertem Diabetes mellitus, Alkoholabusus oder starken CYP3A4-Induktoren. Wird ein falsch positives Ergebnis durch verminderte Absorption oder abnormen Metabolismus von Dexamethason vermutet, kann die Bestimmung des Dexamethasonspiegels hilfreich sein – diese Messung ist aber bis dato routinemäßig nur in wenigen Zentren verfügbar [1]. Falsch negative Ergebnisse bereiten im klinischen Alltag eher seltener Kopfzerbrechen und sind lediglich bei starken CYP3A4-Inhibitoren (die die Bioverfügbarkeit von Dexamethason erhöhen) oder bei vermindertem CBG (wie beispielsweise bei Proteinurie) zu erwägen [1].
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Beim pathologischen 1 mg-Dexamethason-Hemmtest gilt es natürlich noch, die ACTH-Unabhängigkeit zu bestätigen, d. h. das Vorliegen von supprimiertem oder zumindest niedrignormalem morgendlichem Plasma-ACTH [3].
Wenn MACS bestätigt ist und kein Verdacht auf ein falsch positives Ergebnis vorliegt, muss der 1 mg-Dexamethason-Hemmtest in der Regel nicht wiederholt werden, da mit einer Normalisierung nicht zu rechnen ist [8]. Umgekehrt benötigen auch Patient*innen mit negativem 1 mg-Dexamethason-Hemmtest keine Wiederholung, außer bei neuem Auftreten oder Verschlechterung von potenziell cortisolassoziierten Komorbiditäten [4]. Rezente Daten einer retrospektiven multizentrischen Studie weisen aber darauf hin, dass doch 22,5 % der Patient*innen mit adrenalen Inzidentalomen Veränderungen im 1 mg-Dexamethason-Hemmtest über die Zeit aufweisen könnten [9]. In etwa 60–70 % der Veränderungen fanden innerhalb von 3 Jahren nach der Baselinemessung statt und waren wie folgt: 9,0 % der nichtfunktionellen adrenalen Inzidentalome gingen in MACS über, 7,7 % der MACS normalisierten sich, 7,7 % fluktuierten um den Cut-off-Wert herum [9]. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine Wiederholung des 1 mg-Dexamethason-Hemmtests nach 3 Jahren indiziert sein könnte, um das Risikoprofil der Patient*innen besser abschätzen zu können. Prospektive Studien dazu liegen aber noch nicht vor, weshalb eine klare Empfehlung dahingehend nicht ausgesprochen werden kann. Eine Wiederholung des 1 mg-Dexamethason-Hemmtests ist dann jedenfalls notwendig, wenn eine Adrenalektomie in Erwägung gezogen wird, um das Ergebnis nochmals zu bestätigen [3].
Eine Ausnahme in der Abklärung von adrenalen Inzidentalomen kann bei hochbetagten Patient*innen gemacht werden – hier kann auf den 1 mg-Dexamethason-Hemmtest bei fehlender Konsequenz verzichtet werden [3].
Klinische Präsentation
Wiewohl das Fehlen von typischen Cushing-Zeichen Teil der Definition von MACS ist, gibt es in der klinischen Präsentation oft Überlappungen, die eine klare Trennung zwischen Cushing-Syndrom und MACS erschweren können. Während sich Cushing-Patient*innen in rund 70–90 % mit Gewichtszunahme, zentraler Fettverteilung, supraklavikulärer und/oder dorsozervikaler Fettakkumulation, Vollmondgesicht ± Gesichtsröte, Hautveränderungen (Striae rubrae, dünner Haut und/oder Hämatomneigung) und proximaler Myopathie präsentierten, wiesen MACS-Patient*innen diese Charakteristika aber auch in ca. 20–50 % der Fälle auf. Eine eventuell bessere Möglichkeit zur klinischen Differenzierung könnte ein klinischer Schweregradscore (Clinical Severity Score) bieten, der eine Kombination aus im Untersuchungsstatus erhobenen Zeichen und cortisolassoziierten Komorbiditäten darstellt. Patient*innen mit MACS hatten hier im Schnitt 7, Patient*innen mit Cushing-Syndrom 15 Punkte [10], es gibt also auch hier eine gewisse Überlappung. Wiewohl MACS fast nie in ein Cushing-Syndrom übergeht, kann ein lange bestehender milder Hyperkortisolismus natürlich dennoch körperliche Veränderungen hervorrufen [11]. Auch eine weitere Arbeit zeigte, dass von 11 klinischen Zeichen Cushing-Patient*innen im Schnitt 5, MACS-Patient*innen im Schnitt 2 hatten [12]. Interessanterweise hatten Patient*innen mit MACS im Vergleich zu Cushing-Patient*innen – wenn mittels Sit-to-stand-Test und Hand-grip-Test beurteilt – eine vergleichbare Einschränkung ihrer Muskelkraft [10].
Schlaf und Lebensqualität
Vorliegende Daten weisen auch auf eine eingeschränkte Lebensqualität, reduzierte Schlafqualität und eine höhere Prävalenz an psychiatrischen Komorbiditäten bei MACS hin [10]. Eine rezente Studie bei Patient*innen mit MACS, Cushing-Patient*innen und Kontrollen zeigte Schlafveränderungen bei MACS auf, die tatsächlich jenen mit Cushing-Syndrom gleichen. In einer Analyse mittels Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) konnte gezeigt werden, dass Patient*innen mit MACS eine kürzere Schlafdauer, eine längere Schlaflatenz, eine höhere Funktionsstörung tagsüber, eine niedrigere Schlafeffizienz und eine höhere Verwendung von Schlafmitteln hatten verglichen mit Kontrollen, aber ohne signifikanten Unterschied zu Cushing-Patient*innen. Mit beeinträchtigtem Schlaf waren vor allem jüngeres Alter, weibliches Geschlecht und ein höherer klinischer Hypercortisolismus-Schweregrad-Score assoziiert.
Auch psychiatrische Komorbiditäten treten häufiger bei Patient*innen mit MACS im Vergleich zu jenen mit nichtfunktionellen adrenalen Tumoren (NFAT) auf. Es konnte beispielsweise ein höherer Score im Beck-Depressionsinventar festgestellt werden, ein validiertes psychologisches Testverfahren, das die Schwere depressiver Symptome erfasst [13].
Kardiometabolische Komorbiditäten
In der im Rahmen der Leitlinien publizierten Metaanalyse zeigte sich, dass die Prävalenz an Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie um 15–40 % höher bei Patient*innen mit MACS verglichen zu Patient*innen mit NFAT war [3]. Alle Studien zur Mortalität zeigten diesbezüglich ein erhöhtes relatives Risiko bei MACS vs. NFAT [3]. Interessanterweise haben sogar Patient*innen mit NFAT eine erhöhte Gesamtmortalität sowie eine erhöhte Mortalität bedingt durch kardiovaskuläre Ereignisse und Tumoren verglichen mit Kontrollen [14, 15]. Patient*innen mit MACS weisen auch ein höheres Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern auf [16]. Die Durchführung einer Adrenalektomie bei MACS, d. h. die Entfernung der Quelle der Cortisolüberproduktion, kann zu einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle, des Blutdrucks und der Dyslipidämie führen [17].
Knochengesundheit
Während es gut untersucht ist, dass das Vorliegen eines Cushing-Syndroms zu einem erhöhten Frakturrisiko führt [18‐21], sind die Daten zu Osteoporose und Frakturrisiko bei MACS heterogener [17]. In 3 Studien war die Prävalenz von multiplen Frakturarten bei MACS nicht erhöht [22‐24]. Zwei Kohortenstudien bei Patient*innen mit MACS zeigten aber sehr wohl eine höhere Inzidenz neuer vertebraler Frakturen verglichen zu Patient*innen mit NFAT [25] und eine erhöhte Inzidenz jeglicher Art von Fraktur bei NFAT verglichen mit Kontrollen [26]. Die meisten beschriebenen vertebralen Frakturen waren asymptomatisch inklusive Mikrofrakturen [27]. Die Durchführung einer Adrenalektomie reduzierte das Risiko für vertebrale Frakturen verglichen mit MACS-Patient*innen, die konservativ behandelt wurden, nach einem medianen Follow-up von ca. 40 Monaten [28].
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Osteodensitometriedaten bei MACS zeigten eine niedrigere Knochendichte im Bereich der Wirbelsäule, der Hüfte und des Radius sowie einen niedrigeren Trabecular-Bone-Score (TBS)-Wert – ein Maß für die Mikrostruktur des Knochens – verglichen mit NFAT oder Kontrollen [22, 29‐31]. Da die areale Knochendichte in der Prädiktion des Frakturrisikos eingeschränkt ist [32‐34], wären Daten zur hochauflösenden peripheren quantitativen Computertomographie (HR-pQCT), die eine Beurteilung der trabekulären Architektur und der volumetrischen Knochendichte ermöglicht [35‐37], interessant. In der einzigen bis dato publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass MACS-Patient*innen verminderte Parameter der trabekulären Knochenmikroarchitektur im Bereich des Radius im Vergleich zu NFAT-Patient*innen hatten. Das Ausmaß einer MACS auf die Verschlechterung der Knochendichte und das Frakturrisiko ist aktuell durch die Datenlage somit noch nicht adäquat abschätzbar.
Management
Die Evaluierung hinsichtlich des Vorliegens von cortisolassoziierten Komorbiditäten ist hochrelevant für die Planung des weiteren Managements. Wenn keine Komorbiditäten vorliegen, benötigen die Patient*innen keine spezifische Therapie, brauchen aber Follow-up-Untersuchungen, um sich entwickelnde cortisolassoziierte Begleiterkrankungen zu erkennen. Vor allem ein Screening auf das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie und eines Diabetes mellitus wird in den Leitlinien empfohlen, da hierfür die solidesten Daten vorliegen [3]. Auch ein Screening auf das Vorliegen einer Dyslipidämie wird empfohlen, wiewohl hierfür die Datenlage weniger solide ist [3].
Konkret bedeutet das für die klinische Praxis die zumindest jährliche Evaluierung von Blutdruck, HbA1c, LDL- und HDL-Cholesterin, der Triglyzeride und des Körpergewichts. Ferner wird ein Screening auf vertebrale Frakturen bei MACS-Diagnosestellung empfohlen [3]. Aufgrund der wie oben beschrieben limitierten Evidenz ist eine Knochendichtemessung dann sinnvoll, wenn der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer Osteoporose besteht oder osteoporoserelevante Risikofaktoren vorliegen [3].
Liegt keine Indikation zur Adrenalektomie vor und besteht eine gute internistische/hausärztliche Anbindung, können Patient*innen mit MACS aus der endokrinologischen Spezialambulanz entlassen werden mit Wiederzuweisung im Fall von Verschlechterung oder Neuauftreten von Komorbiditäten.
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Therapieansätze
Zwei kleinere randomisierte Studien liegen zum Vergleich Adrenalektomie vs. konservatives Management bei Patient*innen mit MACS vor [38], wobei hier die Evaluierung und Behandlung von operierten und nichtoperierten Patient*innen nicht standardisiert waren. In der Adrenalektomiegruppe zeigte sich eine Normalisierung oder Verbesserung des Diabetes mellitus bei 62,5 % der Patient*innen, des Blutdrucks bei 67 %, der Hyperlipidämie bei 37,5 % und der Adipositas bei 50 %. Veränderungen der Knochenumbauparameter bei Patient*innen mit MACS und Osteoporose konnten nicht beobachtet werden. Bei konservativ geführten Patient*innen kam es tendenziell zu einer Verschlechterung aller Komorbiditäten über den Beobachtungszeitraum von im Durchschnitt 7,7 Jahren [38]. In einer anderen prospektiven randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer Adrenalektomie das Risiko für vertebrale Frakturen signifikant reduzierte [25].
Mit der CHIRACIC-Studie liegt erstmals eine multizentrische, nach Intensität der antihypertensiven Medikation stratifizierte, randomisierte Studie an Patient*innen mit MACS und arterieller Hypertonie vor, in der ein standardisiertes Vorgehen zur Blutdrucknormalisierung gewählt wurde. Es konnte gezeigt werden, dass bei 46 % der adrenalektomierten und nur bei 15 % der konservativ behandelten Patient*innen eine Reduktion der antihypertensiven Therapie erreicht werden konnte. 52 % der adrenalektomierten Patient*innen benötigten nach 13 Monaten keine Therapie, während dies für keine konservativ behandelten Patient*innen zutraf [39].
Eine Adrenalektomie bei MACS sollte also dann in Erwägung gezogen und mit dem Patienten/der Patientin sowie in einem multidisziplinären Team diskutiert werden, wenn relevante Komorbiditäten und eine einseitige Raumforderung vorliegen [3]. Genauere Vorgaben werden aufgrund von fehlenden Daten aus randomisierten Studien nicht in den Leitlinien festgelegt zumal auch keine Daten zu klinisch relevanten Endpunkten, wie Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse, vorliegen. Laut den Leitlinien ist eine Adrenalektomie indiziert bei:
1.
einseitiger adrenaler Raumforderung;
2.
einem Postdexamethasoncortisol von (> 1,8 µg/dl), 2‑mal nachgewiesen;
3.
Vorhandensein von zumindest einer der folgenden Eigenschaften der potenziell cortisolassoziierten Komorbiditäten:
-
progredient,
-
schwer einstellbar,
-
assoziiert mit inadäquatem Endorganschaden für das jeweilige Alter,
-
ungewöhnlich für das Alter oder diskrepant zur Familienanamnese,
-
bei multiplen Komorbiditäten;
4.
bestätigter ACTH-Unabhängigkeit (d. h. supprimiertes oder zumindest niedriges basales Morgen-Serum-ACTH);
5.
vor allem bei Alter unter 65 Jahren und weiblichem Geschlecht.
Die Annahme ist, dass die Normalisierung der Cortisolautonomie einen positiven Einfluss auf die Begleiterkrankungen haben könnte. Vor allem unter 65-Jährige [40] und Frauen in dieser Altersgruppe sowie jene Patient*innen mit höheren Postdexamethasoncortisolwerten könnten am meisten von einer Adrenalektomie profitieren, da sie die höchste Mortalität unter den Patient*innen mit MACS haben [6].
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Zukünftig werden sicherlich auch medikamentöse Therapieoptionen relevanter werden, randomisierte Studien liegen aber (noch) nicht vor. In einer kleinen retrospektiven Studie an 15 Patient*innen mit MACS wurde Metyrapon – ein kurzwirksamer 11-β-Hydroxylase-Inhibitor – in einer Dosierung von 250–500 mg um 18.00 Uhr und 250 mg um 22.00 Uhr verabreicht, um die zirkadiane Rhythmik des Cortisols wiederherzustellen. Über einen Zeitraum von 6 Monaten zeigte sich eine signifikante Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks verglichen mit Kontrollen. Zum Auftreten von Nebennierenkrisen kam es nicht. Publizierte Daten zum Einsatz von Osilodrostat – ebenso ein 11-β-Hydroxylase-Inhibitor – bei MACS gibt es bislang noch nicht.
Postoperatives Management
Patient*innen mit MACS, die einer Adrenalektomie unterzogen werden, haben das Risiko einer postoperativen Nebenniereninsuffizienz. Die Leitlinien [4] empfehlen hierzu peri- als auch vor allem postoperativ die Gabe von Hydrokortison wie beim Cushing-Syndrom, räumen aber ein, dass viele Zentren auf die perioperative Gabe verzichten, wie beispielsweise in [41]. Auch in Graz erfolgt perioperativ keine Glukokortikoidgabe [42]. Am 1. postoperativen Tag sollte eine Cortisoltestung/ein ACTH-Test erfolgen oder, wenn nicht durchführbar, wird Hydrokortison am 1. postoperativen Tag eingeleitet. Hiernach muss jede Patientin/jeder Patient innerhalb der ersten 6 Wochen postoperativ eine endokrinologische Evaluierung, d. h. eine Bestimmung des basalen Cortisols und/oder die Durchführung eines ACTH-Tests, erhalten. Bei Vorliegen einer Nebenniereninsuffizienz werden die Patient*innen weiterbetreut bis zur Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse. Spezielle Empfehlungen zum Cut-off-Wert werden in den Nebenniereninzidentalomleitlinien nicht angegeben, es wird auf die gängigen Leitlinien verwiesen. Laut den Hypophyseninsuffizienzleitlinien sind Cortisolwerte unter 3 µg/dl (ca. 80 nmol/l) hinweisend auf eine kortikotrope Insuffizienz, während ein Cortisol von > 15 µg/dl (ca. 410 nmol/l) diese ausschließt [43]. Bei zwischen 3 und 15 µg/dl sollte ein ACTH-Test durchgeführt werden – ein Cortisolanstieg über 18 µg/dl (500 nmol/l) nach 30 oder 60 min schließt eine Nebenniereninsuffizienz aus [43].
In einer Studie an 281 Patient*innen mit MACS zeigte in etwa die Hälfte der Patient*innen postoperativ eine Nebenniereninsuffizienz. Ca. 60 % der Patient*innen wiesen postoperativ ein basales Cortisol < 10 µg/dl auf. Diese Patient*innen waren jünger (54 vs. 60 Jahre; < 60 Jahren, hatten ein 2‑ bis 3‑fach höheres Risiko [41]), waren häufiger weiblich, hatten größere Adenome (3,1 vs. 2,7 cm), niedrigere basale ACTH-Werte (6 vs. 9,9 pg/dl) und einen höheren biochemischen Schweregradindex (kalkuliert anhand der beiden abnormalsten biochemischen Tests) verglichen mit jenen, die ein Cortisol über 10 µg/dl aufwiesen. Knapp 60 % der Patient*innen – vor allem jene mit unilateralen Adenomen und höherem Cortisol nach 1 mg-DST – hatten postoperativ einen pathologischen ACTH-Stimulationstest mit einem 60-min-Cortisol < 18 µg/dl [41]. Die Konkordanzrate zwischen basalem Cortisol und Postdexamethasoncortisol lag aber leider nur bei 78 % [41], da auch Patient*innen mit inkomplett supprimiertem ACTH eine postoperative Nebenniereninsuffizienz entwickeln können und umgekehrt nicht alle MACS-Patient*innen eine entwickeln müssen [44‐46]. Im Zweifelsfall sollte daher ein ACTH-Stimulationstest ergänzend durchgeführt werden.
Vor allem bei Patient*innen mit bilateralen Adenomen waren die Resultate häufiger diskordant – diese Patient*innen hatten öfter basale Cortisolwerte unter 10 µg/dl bei aber unauffälligem ACTH-Test. Insgesamt hatten sie eine niedrige Prävalenz an postoperativer Nebenniereninsuffizienz aufgrund einer geringeren Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und/oder einer persistierenden autonomen Cortisolsekretion. Aus diesem Grund ist es bei diesen Patient*innen wichtig, ein postoperatives Reassessment hinsichtlich einer persistierenden MACS mittels 1 mg-DST zu machen.
Die Dauer der postoperativen Nebenniereninsuffizienz liegt im Schnitt bei etwa 4 Monaten, eine kürzere Dauer trat eher bei Patient*innen mit niedrigerem biochemischem Schweregradindex auf [41].
Optimal wäre also ein Assessment mittels Cortisol und/oder ACTH-Test am 1. postoperativen Tag, wenn nicht machbar sollte Hydrokortison gestartet und die Patient*innen sobald wie möglich evaluiert werden. Die Dosis der Glukokortikoidsubstitution ist in den Leitlinien nicht klar festgelegt. Viele Experten empfehlen eine physiologische Substitutionsdosis, z. B. Hydrokortison 15 mg–5 mg–0 mg (Tagesdosis typischerweise von 15 bis 25 mg). Monatlich sollte eine Reevaluierung des Cortisolwertes stattfinden bis zur Erholung der Achse. In der postoperativen Zeit muss auch auf die mögliche Entwicklung eines Glukokortikoidentzugssyndroms geachtet werden [47].
Spezialfall: bilaterale Raumforderungen und MACS
Eine MACS findet sich bei bilateralen adrenalen Inzidentalomen häufiger als bei unilateralen. Eine bilaterale Adrenalektomie ist aber häufig nicht notwendig, außer bei adrenalem Cushing-Syndrom [4]. Bei bilateraler makronodulärer Hyperplasie gibt es limitierte Evidenz, dass eine unilaterale Adrenalektomie von Vorteil sein könnte [48, 49]. Sinnvoll ist dann die Entfernung der größeren Läsion, da die Größe der adrenalen Raumforderung mit dem Grad des Cortisolexzesses korreliert [49]. Ein adrenales Venensampling kann hilfreich sein, die Evidenz ist aber schwach. Bei Patient*innen mit primärer bilateraler makronodulärer adrenaler Hyperplasie und MACS korreliert die Anzahl der Raumforderungen mit der Wahrscheinlichkeit einer pathogenen ARMC5-Keimbahnmutation [50]. Diese Patient*innen haben auch tendenziell einen schweren Phänotyp [51]. Eine genetische Untersuchung ist hier also angezeigt.
Conclusio
Während es zunehmende Evidenz für das Vorliegen einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei MACS gibt, fehlen noch prospektive Studien mit harten kardiovaskulären Endpunkten. Daten aus den bislang publizierten randomisierten Studien legen nahe, dass die Entfernung des cortisolproduzierenden Adenoms Komorbiditäten verbessern könnte. Patient*innen, die aufgrund von fehlenden Komorbiditäten keine Indikation zur Adrenalektomie haben, benötigen regelmäßige Follow-up-Untersuchungen durch den Hausarzt/niedergelassenen Internisten.
Bei Adrenalektomie weisen postoperativ ca. 50 % der Patient*innen eine Nebenniereninsuffizienz auf und müssen dementsprechend zumindest passager mit Hydrokortison substituiert werden.
Fazit für die Praxis
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Keine routinemäßige Wiederholung eines unauffälligen 1 mg-Dexamethason-Hemmtests außer bei Neuauftreten oder Verschlechterung von bestehenden potenziell cortisolassoziierten Komorbiditäten.
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Nach Diagnosestellung von milder autonomer Cortisolsekretion (MACS) und fehlendem Hinweis auf ein falsch positives Ergebnis muss keine zwingende Wiederholung des 1 mg-Dexamethason-Hemmtests im Verlauf erfolgen außer bei geplanter Adrenalektomie.
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Wird keine Adrenalektomie durchgeführt, sollten jährliche Reevaluierungen von Blutdruck, HbA1c, LDL -und HDL-Cholesterin, Triglyzeride und Körpergewicht erfolgen.
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Indikation zur Adrenalektomie sind unilaterales Adenom und potenziell cortisolassoziierte Komorbiditäten, die progredient, schwer einstellbar, assoziiert mit altersinadäquatem Endorganschaden oder multipel sind.
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Alle Patient*innen müssen postoperativ mit Hydrokortison substituiert werden bis zum Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz.
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In etwa die Hälfte der Patient*innen, die adrenalektomiert werden, weist eine postoperative Nebenniereninsuffizienz auf; gefährdet sind vor allem jene mit biochemisch schwererem Hypercortisolismus, niedrigem ACTH, Alter unter 65 Jahren und vor allem Frauen in dieser Altersgruppe.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
V. Theiler-Schwetz, C. Trummer, S. Pilz und L. Schmitt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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