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Erschienen in: Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich 4/2022

Open Access 10.11.2022 | Originalien

Mikro-TESE versus Standard-TESE: für welchen Patienten welches OP-Verfahren?

verfasst von: PD Dr. med. Bastian Amend, Prof. Dr. med. Steffen Rausch

Erschienen in: Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich | Ausgabe 4/2022

Zusammenfassung

Die nichtobstruktive Azoospermie (NOA) zählt als testikuläre Ursache zu den häufigsten Gründen eines unerfüllten Kinderwunsches. Die testikuläre Spermienextraktion (TESE) stellt mit Blick auf eine assistierte Reproduktion die einzige Möglichkeit einer biologischen Vaterschaft dar. Die mikrochirurgische TESE unter Anwendung eines OP-Mikroskops zur Identifikation erweiterter Tubuli seminiferi wurde mit dem Ziel einer Verbesserung der „sperm retrieval rates“ entwickelt, wobei vorwiegend die Standard-TESE in der Praxis verbreitet ist. Die Diagnose einer NOA ergibt sich aus der Diagnostik mittels Spermiogrammen nach WHO-Handbuch, Erhebung des Hormonstatus, körperlicher Untersuchung und Sonographie. Patienten mit NOA, Kryptozoospermie oder ausgeprägter Oligozoospermie sollte eine humangenetische Beratung und Diagnostik angeboten werden. Bei Nachweis einer kompletten AZFa- oder AZFb-Deletion wird auch ein operativer Spermiennachweis nicht gelingen. Eine präoperative medikamentöse Therapie über einige Monate ist bei NOA nicht zugelassen. Die Datenlage zur „off label“ Anwendung verschiedener hormonmanipulierender Substanzen ist uneinheitlich, wobei der hohe Wunsch der Realisierung des Kinderwunsches nicht selten zum individuellen Therapieversuch führt. Vor Durchführung einer TESE sollte ausführlich über die Erfolgschancen, Techniken und möglichen Komplikationen beraten werden. Die Wahl des Verfahrens zwischen Mikro-TESE und Standard-TESE hängt grundsätzlich von der Verfügbarkeit am andrologischen Zentrum ab. Wenngleich die Leitlinien der EAU 2022 erstmals aufgrund einer Neubewertung der Datenlage die Mikro-TESE als favorisiertes Verfahren empfehlen, können bei Betrachtung der Literatur weiterhin beide Verfahren zum Einsatz kommen. Bei Nachweis eines „Sertoli-cell-only syndrome“ oder bei wiederholter operativer Spermiengewinnung scheint die Durchführung einer Mikro-TESE mit Vorteilen verbunden zu sein.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Abkürzungen
AZF
Azoospermiefaktor
DFI
DNA-Fragmentierungsindex
DNA
Desoxyribonukleinsäure
EAU
European Association of Urology
FSH
Follikelstimulierendes Hormon
G‑BA
Gemeinsamer Bundesausschuss
ICSI
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion
LH
Luteinisierendes Hormon
MESA
Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration
Mikro-TESE
Mikrochirurgische testikuläre Spermienextraktion
NOA
Nichtobstruktive Azoospermie
RNA
Ribonukleinsäure
SCO
„Sertoli-cell-only“
SERM
Selektiver Östrogenrezeptormodulator
SSR
„Sperm retrieval rate“
TEFNA
Testikuläre Feinnadelaspiration
TESA
Testikuläre Spermienaspiration
TESE
Testikuläre Spermienextraktion
WHO
World Health Organization

Einleitung

Ein unerfüllter Kinderwunsch liegt bei Paaren dann vor, wenn trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr innerhalb von 12 Monaten keine Schwangerschaft erzielt werden kann [1]. In Deutschland liegt bei jedem 7. Paar ein unerfüllter Kinderwunsch vor [2]. Die Ursache für den unerfüllten Kinderwunsch liegt zu etwa 40 % beim Mann, ebenso zu 40 % bei der Frau, und bei etwa 20 % sind beide Partner betroffen. Beim Mann stellt das Spermiogramm die entscheidende Untersuchung zur Erhebung des Fertilitätsstatus dar [3]. Der fehlende Nachweis von Spermien, die Azoospermie, stellt hierbei die gravierendste Einschränkung dar. Diese wiederum kann in eine obstruktive und eine nichtobstruktive Azoospermie unterteilt werden. Bei der obstruktiven Azoospermie mit regelrechter Spermatogenese gelingt eine operative Spermiengewinnung zumeist aus dem Nebenhoden mittels mikrochirurgischer epididymaler Spermienaspiration. Bei der NOA liegt eine testikuläre Produktionsstörung der Spermien vor, und eine Spermiengewinnung für eine assistierte Reproduktion gelingt je nach Genese der NOA nur aus dem Hodengewebe selbst [1, 4]. Klassisch erfolgt die testikuläre Spermienextraktion nach chirurgischem Freilegen des Hodens durch Entnahme mehrerer Hodenbiopsien durch jeweils Stichinzision der Tunica albuginea an unterschiedlichen Lokalisationen des Hodens, um der Tatsache einer örtlich differenten Spermatogenese Rechnung zu tragen [1, 2]. Die früheren Techniken der testikulären Feinnadelaspiration oder der testikulären Spermienaspiration werden aufgrund der schlechteren Erfolgsraten und der unkontrollierten, potenziellen testikulären Schädigung nicht mehr empfohlen [1]. Im Fokus der Therapie des unerfüllten Kinderwunsches bei NOA steht aktuell die mikrochirurgische testikuläre Spermienextraktion, bei der unter Anwendung eines Operationsmikroskops nach äquatorialer Eröffnung des Hodens mit Einblick auf tiefere Schichten die gezielte Entnahme von Hodengewebe anhand des Tubulusdurchmessers erfolgt [1, 2, 4]. Größere Tubulusdurchmesser sprechen hierbei für eine höhere Chance eines Spermiennachweises [5].
Voraussetzung für die grundsätzliche Erlaubnis der Gewinnung von Keimzellen für die assistierte Reproduktion und Fertilitätsprotektion entsprechend des § 20 des Arzneimittelgesetzes ist ein aufwendiges Genehmigungsverfahren mit regelmäßigen Auditierungen durch das jeweilige Regierungspräsidium [2]. Zu beachten ist, dass die jeweiligen Kooperationspartner (Kinderwunschzentren, Einrichtungen der Kryokonservierung) hierbei ebenfalls hinterlegt sind und Keimzellen nicht zu beliebigen Kinderwunschzentren direkt übertragen werden können.
Dieser Artikel, angeregt von einem State-of-the-Art-Vortrag auf dem 73. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. 2021, beschäftigt sich mit dem Vergleich der beiden Methoden – Mikro-TESE vs. Standard-TESE – im Hinblick auf die Indikationsstellung, Operationsmethodik und die jeweiligen Erfolgsraten. Es stellt sich die Frage, welches Patientenkollektiv durch die methodisch aufwendigere Mikro-TESE potenziell profitiert.

Indikationen für die testikuläre Spermienextraktion

Die primäre Indikation für eine operative Spermiengewinnung mittels TESE stellt die NOA dar. Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es in der Praxis keine etablierten Prädiktoren im Rahmen der Basisdiagnostik, die bei hypergonadotropem Hypogonadismus über den grundsätzlichen Nachweis von Spermien urteilen können, allerdings sollten (mit Verweis auf das nachfolgende Kapitel) mittels humangenetischer Diagnostik die Patienten identifiziert werden, bei denen aufgrund genetischer Veränderungen (z. B. AZFa-Deletion) keine Spermien zu erwarten sind [1, 4]. Sofern bei Patienten mit Kryptozoospermie oder ausgeprägter Oligozoospermie keine Spermien aus dem Ejakulat gewonnen werden können, stellen auch diese Spermiogrammbefunde eine Indikation zur operativen Spermiengewinnung dar.
Bei einer obstruktiven Azoospermie muss zunächst geprüft werden, ob operativ-rekonstruktive Verfahren (Vasovasostomie, Vasoepididymostomie, transurethrale Resektion des Ductus ejaculatorius, …) zur Anwendung kommen können. Ist dies nicht der Fall, so ist eine erfolgreiche Spermiengewinnung zumeist über eine MESA oder perkutane Spermienaspiration erfolgreich [1, 4]. Eine intraoperative mikroskopische Diagnostik des Aspirats der MESA ist sinnvoll, um im negativen Fall direkt eine TESE anzuschließen.
Die Fertilitätsprotektion bei anstehender potenziell reproduktionstoxischer Operation, Medikation oder Bestrahlung ist ein weiterer Bereich für den Einsatz einer TESE, besonders dann, wenn es sich entweder um junge Patienten handelt, die noch nicht in der Lage sind, ein Ejakulat abzugeben, oder bei Adoleszenten mit dem Befund einer Azoospermie. Patienten mit Klinefelter-Syndrom zählen ebenfalls in diese Gruppe, da die im Verlauf in der Regel indizierte Testosteronsubstitution sich negativ auf die Fertilität auswirkt. Die Kryokonservierung ist seit dem Beschluss der Kryorichtlinie des G‑BA im Februar 2021 im Falle einer fertilitätsschädigenden Therapie für Männer bis zum vollendeten 50. Lebensjahr eine Kassenleistung.
Die aktuelle Literatur beschäftigt sich zunehmend mit dem Stellenwert der DNA-Fragmentierung von Spermien im Hinblick auf die Infertilität. Wenngleich die Bestimmung des DNA-Fragmentierungsindex noch keine Routinediagnostik darstellt, so gibt es Anhalt dafür, dass Paare mit erfolgloser assistierter Reproduktion und erhöhtem DFI im Ejakulat von einer operativen Spermiengewinnung mittels TESE profitieren können [1].

Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch

Das Spermiogramm, ausgewertet basierend auf den Empfehlungen im WHO-Handbuch, stellt die Hauptdiagnostik im Rahmen der Abklärung eines unerfüllten Kinderwunsches dar [1, 3, 4]. Auf eine Karenzzeit von 2–7 Tagen sollte hierbei geachtet werden. Erhoben werden Spermienanzahl und -dichte, -motilität, -vitalität und -morphologie. Je nach Indikation können spezielle Tests (Ejakulatbiochemie, Nachweis von Spermienantikörpern, …) ergänzt werden. Ein pathologisches Spermiogramm sollte nach 6–12 Wochen kontrolliert werden. Beachtet werden sollte, dass das WHO-Handbuch 2021 überarbeitet und die unteren Referenzwerte geringfügig angepasst wurden [3, 6].
Grundlegend schließen sich bei auffälligem Spermiogramm eine ausführliche Anamnese inkl. Sexualanamnese, eine körperliche Untersuchung mit andrologischem Schwerpunkt und eine Sonographie von Hoden und Prostata an [1]. Laborchemisch sollten im Rahmen eines Hormonstatus FSH, LH, Testosteron und Prolaktin sowie die Schilddrüsenhormone erhoben werden. Anhand der Funktion der gonadotropen Achse kann zwischen testikulären (hypergonadotroper [primärer] Hypogonadismus) und extratestikulären Ursachen (Obstruktion, hypogonadotroper [sekundärer] Hypogonadismus) unterschieden werden. Zwar geht bei NOA ein erhöhtes FSH mit einer reduzierteren Wahrscheinlichkeit eines Spermiennachweises einher, allerdings schließen auch sehr hohe FSH-Werte einen positiven Spermiennachweis im Rahmen einer TESE nicht aus [1].
Bei NOA und ausgeprägten Einschränkungen des Spermiogramms (Kryptozoospermie, Oligozoospermie < 5 Mio./ml) sollten Paaren in jedem Fall eine humangenetische Beratung und Diagnostik angeraten werden [7]. Im Fall des Nacheises einer kompletten AZFa- oder AZFb-Deletion wird eine TESE nicht erfolgreich sein. Auch weitere Aberrationen, wie beispielsweise im TEX11-Gen, sind in der Literatur mit ausbleibendem Erfolg einer TESE beschrieben [2, 4, 8, 9]. Die genetische Diagnostik hat nicht nur Einfluss auf die Sinnhaftigkeit einer operativen Spermiengewinnung, teilweise werden genetische Auffälligkeiten (zum Beispiel AZFc-Deletion) auch auf Nachkommen übertragen [2].
Wenngleich noch nicht Bestandteil der klinischen Routine so gibt es unterschiedliche Methoden der Bestimmung der DNA-Fragmentierung von Spermien. Studien zeigten, dass Spermien aus dem Ejakulat einen höheren DFI aufweisen als Spermien, die operativ aus dem Hoden gewonnen werden. Der Stellenwert der Bestimmung der DNA-Fragmentierung könnte im Bereich der unerklärten männlichen Infertilität und bei Paaren mit frustraner assistierter Reproduktion oder unerklärten Aborten liegen [1, 10].

Aufklärung, Risiken und Komplikationen

Patienten sollten im Rahmen der Operationsvorbereitung für eine TESE/Mikro-TESE ausführlich über die Durchführung und mögliche Risiken aufgeklärt werden. Ebenso wichtig ist allerdings, im Gespräch auch die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Spermiennachweises einzuordnen. Dies vermeidet beim Paar mit unerfülltem Kinderwunsch eine unrealistische Erwartungshaltung und ist somit eine essenzielle Basis, mit dem postoperativen Ergebnis adäquat umgehen zu können.
Technisch gesehen handelt es sich bei der TESE mit skrotalem Zugang um eine Operation mit überschaubarem Schwierigkeitsgrad, trotzdem haben gerade skrotale Eingriffe ein nicht unerhebliches Komplikationsrisiko. Aufgeklärt werden sollte u. a. über folgende Komplikationen: Hämatome, Entwicklung einer Hydro- oder Hämatozele, skrotales Ödem und Infektionen (Wundinfektionen, Epididymoorchitis). Auch wenn ein Hodenverlust insgesamt ein sehr seltenes Ereignis darstellt, so kann sich, insbesondere bei Patienten mit kleinem Hodenvolumen, ein zumeist temporärer Testosteronmangel einstellen [2]. Insbesondere bei Patienten mit Klinefelter-Syndrom oder schon präexistentem latentem Testosteronmangel kann sich hierdurch die Dauer bis zur indizierten Substitutionsbehandlung verkürzen.

Technik der standardmäßigen testikulären Spermienextraktion

Der Eingriff erfolgt in der Regel in Allgemeinanästhesie, wobei grundsätzlich auch eine rückenmarksnahe Anästhesie möglich ist. Als Zugang wird eine kaudale Rapheinzision gewählt. Nach Durchtrennen der Tunica dartos wird der Hoden umgeben von der Tunica vaginalis aus dem Skrotalfach luxiert; auf eine komplette Freipräparation des Funiculus kann zur Reduktion der skrotalen Wundfläche verzichtet werden. Die Tunica vaginalis wird dann longitudinal eröffnet, und der Hoden wird zunächst auf Pathologien untersucht. Etwaige Hydatiden können im Zuge des Eingriffs prophylaktisch abgetragen werden. Es erfolgen dann, je nach Hodengröße, 3–5 auf die freiliegende Tunica albuginea verteilte Inzisionen von 4–5 mm Durchmesser (Abb. 1). Das unter leichtem testikulärem Druck hervortretende Hodengewebe wird dann in der Regel mit einer feinen Präparierschere möglichst atraumatisch abgetragen. Das gewonnene Gewebe wird dann möglichst rasch in körperwarmes „sperm washing medium“ verbracht. Tunica-albuginea-Inzisionen werden ebenso wie die Tunica vaginalis mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen; gleiches gilt für Tunica-dartos- und die skrotale Inzision [1, 2]. Es empfiehlt sich, eine gesonderte Probe auf Bouin-Lösung zur pathologischen Begutachtung inklusive der Bestimmung des Scores nach Johnson oder Bergmann und Kliesch zu senden. In Ergänzung führen wir bei allen TESE eine intraoperative Mikroskopie von Quetschpräparaten von 1–2 kleinen Proben durch, um über die Notwendigkeit einer kontralateralen Freilegung zu entscheiden.

Technik der mikrochirurgischen testikulären Spermienextraktion

Grundsätzlich entsprechen Freilegung und Wundverschluss bei der Mikro-TESE dem Vorgehen bei der Standard-TESE. Wesentlicher Unterschied sind die Art und Weise der Eröffnung der Tunica albuginea und die zwingende Notwendigkeit eines Operationsmikroskops. Die Tunica vaginalis kann entweder äquatorial oder longitudinal unter Beachtung des Nebenhodens möglichst langstreckig eröffnet werden. Unter leichtem Spreizen des Gewebes erhält man hierdurch, im Vergleich zur Standard-TESE, auf eine große Oberfläche testikulären Gewebes Zugriff (Abb. 2; [1, 2]). Mittels eines Operationsmikroskops wird diese Fläche dann bezüglich der Durchmesser der Tubuli seminiferi schrittweise analysiert. Eine einfache Lupenbrille bietet hierbei nicht ausreichend Vergrößerung, und die Anwendung eines Mikroskops mit größer 10facher Vergrößerung ist unabdingbar. Tubuli mit einem größeren Durchmesser und gelblicher Kolorierung zeigen gegenüber atrophen eher weißlichen Tubuli eine höhere Wahrscheinlichkeit einer intakten Spermatogenese (Abb. 3; [2, 5]). Die Entnahme einer Histologie ist auch hier zur Bestimmung der jeweiligen Scores empfohlen. Eine intraoperative Mikroskopie im Hinblick auf die Freilegung des kontralateralen Hodens, wie wir sie durchführen, ist auch hier fakultativ.

Vergleich der Ergebnisse von Mikro-TESE und Standard-TESE

Die vergleichende Darstellung und Diskussion der beiden Verfahren erfolgen aufgrund der überschaubaren Fallzahlen der prospektiven und auch retrospektiven Studien der Originalarbeiten nachfolgend basierend auf Metaanalysen und Übersichtsarbeiten. Teilweise basieren diese Arbeiten auf ähnlichen Grundkollektiven.
Deruyver et al. berichteten in ihrer Arbeit aus dem Jahr 2014 über 6 Studien mit dem Vergleich von Standard-TESE gegenüber Mikro-TESE bei Patienten mit NOA, wobei 2 Studien prospektiv nicht randomisiert, 1 Studie prospektiv randomisiert und 3 Studien retrospektiv durchgeführt worden waren [11]. Die Autoren berichteten „sperm retrieval rates“ von 16,7–45 % für die Standard-TESE und 42,9–63 % für die Mikro-TESE (Tab. 1), wobei die Mikro-TESE in erster Linie bei örtlich unterschiedlicher Histologie Vorteile zeigte („Sertoli-cell-only syndrome“). Kein Unterschied zeigte sich bei Patienten mit einheitlicher Histologie wie beispielsweise einem Spermatogenesearrest. Eindeutige Prädiktoren für einen Spermiennachweis konnten nicht identifiziert werden, wobei eine Tendenz zu weniger Komplikationen bei der Mikro-TESE festzustellen war. Die Autoren bemängelten die Datenqualität aufgrund des hohen Anteils retrospektiver bzw. nicht randomisierter Studien [11].
Tab. 1
„Sperm retrieval rates“ verschiedener prospektiver und retrospektiver Studie nach Deruyver et al. [11]. (Mit freundl. Genehmigung von John Wiley and Sons. Diese Tabelle fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation)
Studie
Gesamt-SRR (%), Standard-TESE (n)
Gesamt-SRR (%), Mikro-TESE (n)
SRR bei SCO (%), Standard-TESE (n)
SRR bei SCO (%), Mikro-TESE (n)
SRR bei Spermatogenesearrest (%), Standard-TESE (n)
SRR bei Spermatogenesearrest (%), Mikro-TESE (n)
SRR bei Hypospermatogenese (%), Standard-TESE (n)
SRR bei Hypospermatogenese (%), Mikro-TESE (n)
Schlegel 1999 [26]
45 (n=22)
63 (n = 27)
Amer et al. 2000 [27]
30 (n= 100 Hoden)
47 (n = 100 Hoden)*
Okada et al. 2002 [28]
16,7 (n= 24)
6,3 (n = 16)
37,5 (n = 8)
44,6 (n = 74)*
33,9 (n = 56)*
75 (n = 12)
Tsujimura et al. 2002 [29]
35,1 (n-37)
13 (n = 23)
0 (n = 1)
76,9 (n= 13)
42,9 (n= 56)
22,5 (n= 40)
75 (n= 4)
100 (n = 12)
Ramasamy et al. 2005 [30]
32 (n = 83)
29 (n= 24)
20 (n = 10)
50 (n = 14)
57 (n = 460)*
41 (n = 237)
44 (n= 62)
81 (n= 73)*
Ghalayini et al. 2011 [31]
38,2 (n= 68)
6,2 (n= 32)
27,3 (n = 11)
84 (n=25)
56,9 (n = 65)*
26,9 (n = 26)*
36,4 (n = 11)
92,9 (n = 28)
Mittlere SRR, gewichtet nach Probengröße
33
14
27
73
54
37
49
85
SCO „Sertoli-cell-only“ (nur Sertoli-Zellen), SSR „sperm retrieval rate“ (Spermiengewinnungsrate), TESE testikuläre Spermienextraktion
*Statistisch signifikant (p < 0,05)
Die Arbeit von Deruyver et al. [11] wird auch im Review der Autoren Rosellen et al. aufgeführt [2, 11]. Basierend auf diesen Ergebnissen und weiteren Studien schlussfolgerten Letztere, dass die Mikro-TESE mit höheren SRR bei nachfolgenden Konstellationen verbunden ist: Hodenvolumen kleiner 10 ml, Kryptorchismus, M. Klinefelter, Patienten nach Chemotherapie und bei humangenetischem Nachweis einer AZFc-Deletion [2].
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2015, publiziert von Bernie et al., verglich sowohl die Mikro-TESE mit der Standard-TESE als auch die Standard-TESE mit einer testikulären Aspiration, wobei sich auch hier die zugrunde liegenden 7 Studien für die Mikro-TESE mit den vorgenannten Arbeiten überschneiden [12]. Die Autoren berichteten, dass die SRR der Mikro-TESE um 1,5fach höher war als die Standard-TESE, wobei die Standard-TESE wiederum 2fach höhere SRR gegenüber einer einfachen Aspiration hatte. Dies unterstreicht den grundsätzlichen Stellenwert einer klassischen TESE. Wie in den schon zitierten Arbeiten wurde auf die Datenqualität eingegangen. Ergebnisse zur Rate der Schwangerschaften bzw. die Geburtsrate wurden nicht berichtet [12].
Die aktuell größte Metaanalyse, die sich nicht nur auf direkt vergleichende Studien bezieht, wurde 2019 von Corona et al. publiziert [13]. Eingeschlossen wurden insgesamt 117 Studien mit 21.404 Patienten, wobei 56 eine Standard-TESE und 43 eine Mikro-TESE nutzten. Weitere 10 Studien berichteten ein gemischtes Kollektiv und 8 Studien verglichen direkt eine Standard-TESE mit einer Mikro-TESE (entsprechend dem Kollektiv der zuvor genannten Übersichten) bei Patienten mit NOA. Insgesamt lag die SRR bei 47 % der Patienten. Interessanterweise konnten die Autoren keinen signifikanten Unterschied zwischen einer Mikro-TESE (46 % SRR) und einer Standard-TESE (46 % SRR) feststellen. Hinsichtlich Prädiktoren des Spermiennachweises waren ein Hodenvolumen > 12,5 ml positiv und der Anteil an Patienten mit Klinefelter-Syndrom negativ mit der SRR assoziiert – Alter und Hormonstatus hatten keinen Einfluss. Im Gegensatz zu den vorgenannten Arbeiten berichteten Corona et al. auch Fertilitätsdaten bei 42 der inkludierten Studien. Die Schwangerschaftsrate lag hier bei 29 % pro durchgeführtem ICSI-Zyklus, wobei pro Zyklus eine Geburtsrate von 24 % berichtet wurde. Alter des Paares, Hodenvolumen und Hormonstatus hatten hier keinen Einfluss. Die Verwendung von frischen Spermien gegenüber kryokonservierten hatte einen Einfluss auf die Schwangerschaftsrate, aber nicht auf die Rate an Geburten [13]. Zusammenfassend war hier die Standard-TESE einer Mikro-TESE nicht unterlegen.
Rezent publizierten Vahidi et al. interessanterweise, dass Patienten mit Standard-TESE eine höhere Rate an erfolgreichen Befruchtungen und Schwangerschaftsraten gegenüber Patienten mit Mikro-TESE zeigten, allerdings berichteten die Autoren wiederum keinen signifikanten Unterschied im Hinblick auf die Geburtsrate [14].

Mikro-TESE bei Patienten mit Klinefelter-Syndrom

Für das Kollektiv der Patienten mit Klinefelter-Syndrom publizierten Corona et al. 2017 eine Metaanalyse zur Frage des Stellenwerts einer Mikro-TESE auf SRR, Schwangerschafts- und Geburtsrate [15]. Hierbei wurden 37 Studien mit 1248 Patienten in die Auswertung übernommen, hiervon 18 mit Mikro-TESE, 13 mit Standard-TESE, 1 Studie mit TESA, 4 mit gemischtem Kollektiv und 1 Studie mit nicht näher definierter Methode. Die SRR lag im Gesamtkollektiv bei 44 %, wobei auch hier kein Unterschied zwischen Mikro-TESE (45 %) und einer Standard-TESE (43 %) gesehen wurde. Alter, Hodenvolumen und hormoneller Status hatten keinen Einfluss auf die SRR, gleiches wurde für ein uni- gegenüber einem bilateralen Vorgehen berichtet. Daten zum Einfluss einer vorbestehenden Testosteronsubstitution im Kollektiv waren nicht vorhanden. Schwangerschafts- und Geburtsrate lagen bei jeweils 43 %, wobei auch hier keine Einflussfaktoren identifiziert wurden [15].

Mikro-TESE: einseitig oder beidseitig

Der Frage eines primär unilateralen vs. bilateralen Vorgehens bei einer Mikro-TESE gingen Alkandari et al. in ihrer 2021 veröffentlichten Arbeit nach [16]. Bei 233 konsekutiven Patienten mit Mikro-TESE lagen bei 173 eine NOA, bei 43 eine Kryptozoospermie und bei 17 eine ausgeprägte Oligozoospermie vor. Die intraoperative Mikroskopie der Proben wurde zur Entscheidung des Vorgehens herangezogen. Die SRR bei unilateralem Vorgehen lag im genannten Kollektiv bei 43 %, 79 % und 100 %, wobei entsprechend 57 % der Patienten mit NOA, 21 % der Patienten mit Kryptozoospermie und kein Patient mit Oligozoospermie eine bilaterale Hodenfreilegung erhielten. Insgesamt konnten SRR von 52 % bei NOA, von 91 % bei Kryptozoospermie und von 100 % bei Oligozoospermie erzielt werden. Entsprechend lag der größte Vorteil eines bilateralen Vorgehens bei Patienten mit NOA und Kryptozoospermie [16].

Mini-Inzisions-Mikro-TESE

Almajed et al. berichteten 2020 von einer Minimalisierung der Mikro-TESE, indem zunächst eine Mikro-TESE an einer 1 cm messenden Inzision erfolgte, die bei fehlendem Nachweis dann beidseitig um 1–1,5 cm erweitert wurde [17]. Retrospektiv konnten bei 103 Männern mit NOA oder Kryptozoospermie unter Anwendung der Miniinzision SRR von 25,6 % bzw. 58 % erzielt werden. Unter Hinzunahme der Patienten mit Inzisionsverlängerung waren SRR von 48 % und 89 % erreichbar. Die Autoren schlussfolgerten, dass v. a. bei Patienten mit Kryptozoospermie die primäre Wahl einer Miniinzision im Hinblick auf die SRR sinnvoll ist [17].

Salvage-Mikro-TESE

Bei Patienten mit erfolgloser (Mikro‑)TESE oder erfolgloser assistierter Reproduktion und aufgebrauchten männlichen Keimzellen ebenso wie bei Patienten mit erneutem Kinderwunsch stellt sich die Frage einer erneuten operativen Spermiengewinnung. Kalsi et al. publizierten 2015 ihre Ergebnisse bei 58 Patienten mit NOA und erneuter Mikro-TESE. Die SRR lag bei 46,5 %, wobei im Gegensatz zu FSH/LH eine positive Korrelation mit dem Testosteronlevel nachgewiesen werden konnte. Patienten mit SCO-Syndrom oder Spermatogenesearrest hatten erwartungsgemäß schlechtere Ergebnisse als diejenigen mit reduzierter Spermatogenese [18].
Ozman et al. veröffentlichten rezent 2021 ihre Ergebnisse einer Salvage-Mikro-TESE nach initial erfolgloser Mikro-TESE bei einem Kollektiv von 125 Patienten. Bei 18,4 % der Patienten konnten Spermien erfolgreich gewonnen werden, wobei die Subgruppe mit Klinefelter-Syndrom mit 50 % (7 von 14 Patienten) positiv herausstach. Es überrascht, dass gerade Patienten mit kleinen Hodenvolumina profitierten [19].

Präoperative Optimierung und Prädiktion des Spermiennachweises

Wenngleich durch die unterschiedlichen Techniken ermutigende SSR berichtet wurden, so stellt sich die Frage, ob es einerseits Möglichkeiten der Prädiktion und andererseits therapeutische Ansätze zur präoperativen Optimierung des erfolgreichen Spermiennachweises gibt.
Die zuvor genannten Studien konnten ebenso wie die Leitlinien bis auf eine Tendenz für das Hodenvolumen keine Parameter herausstellen, die eine positive SRR hervorsagen konnten [1, 4, 13]. Interessante Ansätze sind beispielsweise die präoperative Bestimmung des Tubulusdurchmessers mittels konventioneller Hodensonographie mit Bildnachbearbeitung [20] oder auch die Bestimmung von zirkulären RNA mit testikulärem Ursprung im Seminalplasma, wodurch Rückschlüsse auf die Mikroumgebung im Hoden und eine positive SSR gezogen werden können [21].
Hinsichtlich einer präoperativen Verbesserung der Spermatogenese bei hypergonadotropem Hypogonadismus, insbesondere der NOA, bestehen aktuell keine zugelassenen medikamentösen Therapieoptionen [1, 4]. Eine Testosteronsubstitution bei bestehendem Kinderwunsch ist kontraindiziert, wohingegen eine rezente Metaanalyse eine positive Korrelation zwischen dem Serumtestosteron und der SRR aufzeigte. Entsprechend könnten hier Gonadotropine oder selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) einen positiven Einfluss haben [22]. Den Einsatz von Clomifen, einem SERM, untersuchten Alrabeeah et al. im Hinblick auf die SRR im Rahmen einer Mikro-TESE bei 37 von 122 Patienten mit NOA. Die Autoren konnten allerdings keinen positiven Effekt nachweisen [23]. Die Anwendung von humanem Gonadotropin bei Patienten mit Klinefelter-Syndrom blieb ebenfalls ohne nachweislichen Effekt in der Studie von Guo et al. bei 134 von 184 Probanden [24].
Die Datenlage unterstreicht die Tatsache, dass aktuell keine Substanz bei Patienten mit NOA zur Verbesserung der Spermatogenese zugelassen ist. Trotzdem stellt sich in der Praxis bei Patienten nach erfolgloser (Mikro‑)TESE je nach Histologie häufig die Frage, ob nicht doch eine medikamentöse Therapie „off label“ erfolgt, um alle potenziellen Chancen zur Realisierung des Kinderwunsches genutzt zu haben.

Leitlinienempfehlung

Die aktuelle Leitlinie (2022) der European Association of Urology gibt hinsichtlich der operativen Spermiengewinnung bei NOA folgende Empfehlungen (Empfehlungsgrad jeweils in Klammern, [1]):
  • Patienten mit NOA sollten eine vollumfängliche andrologische Abklärung inklusive des Angebots einer humangenetischen Beratung und Diagnostik erhalten („strong“ [stark]).
  • Patienten mit NOA und dem Ziel einer assistierten Reproduktion kann die operative Spermiengewinnung angeboten werden. Dies gilt aufgrund des Fehlens von Spermien nicht für Patienten mit kompletter AZFa- oder AZFb-Deletion („strong“ [stark]).
  • TEFNA und TESA werden aufgrund der schlechteren SSR gegenüber einer Standard- oder Mikro-TESE nicht empfohlen („weak“ [schwach]).
  • Ein Mapping des Hodens mittels TEFNA vor einer definitiven TESE ist nicht empfohlen („weak“ [schwach]).
  • Mikro-TESE ist die Technik der Wahl bei Patienten mit NOA („weak“ [schwach]).
  • Präoperative biochemische oder klinische Faktoren können den Nachweis von Spermien nicht vorhersagen („weak“ [schwach]).
  • Es können keine Empfehlungen zur präoperativen medikamentösen Therapie bei Patienten gegeben werden („weak“ [schwach]).
Es sei an dieser Stelle angemerkt, dass zum Zeitpunkt der initialen Recherche der Datengrundlage für die Fragestellung 2021 die zu diesem Zeitpunkt gültige EAU-Leitlinie nicht die Mikro-TESE als Technik der Wahl festgehalten hatte, sondern die Empfehlung wie folgt lautete: Standard-TESE und Mikro-TESE sind die Techniken der Wahl zur operativen Spermiengewinnung bei Patienten mit NOA (Empfehlungsgrad „weak“ [schwach], [25]). Betrachtet man die zugrunde liegende Literatur der jeweiligen Leitlinie, so basieren die Empfehlungen jeweils auf den Publikationen von Corona et al. [13] und Bernie et al. [12]. Im Wesentlichen liegt der neuen Empfehlung also eine Neubewertung der Daten zugunsten der Metaanalyse der direkten Vergleiche zwischen Standard-TESE und Mikro-TESE mit höheren SRR für die Mikro-TESE [12] gegenüber der großen Metaanalyse mit ebenso inkludierten, einarmigen TESE-Studien [13] zugrunde. Allerdings muss angemerkt werden, dass 3 der 7 Studien in der Analyse von Bertie et al. sich durch eine retrospektive Aufarbeitung auszeichnen [11, 12]. Beide Versionen der EAU-Leitlinie weisen in den zusammenfassenden Empfehlungen keine Subpopulation hinsichtlich eines Benefits einer Mikro-TESE aus, analog der Publikation von Deruyver et al. wird im Leitlinientext erneut das SCO-Syndrom diesbezüglich genannt [1, 11].

Fazit für die Praxis

  • Grundlegend sollte bei Patienten mit pathologischem Spermiogramm eine umfassende Abklärung inklusive humangenetischer Beratung und Diagnostik erfolgen.
  • Essenziell ist eine ausführliche Aufklärung über den Stellenwert einer medikamentösen „off label“ Behandlung präoperativ sowie die Möglichkeiten der operativen Spermiengewinnung.
  • Beachtung rechtlicher Voraussetzungen des Arzneimittelgesetzes
  • Eine operative Spermiengewinnung kann sowohl mittels Standard-TESE als auch Mikro-TESE erfolgen. Das Vorhalten der Option einer Mikro-TESE ist an ausgewiesenen reproduktionsmedizinischen Zentren zu empfehlen.
  • Die Mikro-TESE erfordert zwingend den Einsatz eines Operationsmikroskops.
  • Aktuell existieren keine in der klinischen Praxis etablierten prädiktiven Faktoren, die einen Spermiennachweis vorhersagen können.
  • Möglicherweise profitieren Patienten mit SCO-Syndrom oder wiederholter TESE von einem mikrochirurgischen Vorgehen, vorausgesetzt, eine ausreichende operative Expertise ist vorhanden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

B. Amend und S. Rausch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Metadaten
Titel
Mikro-TESE versus Standard-TESE: für welchen Patienten welches OP-Verfahren?
verfasst von
PD Dr. med. Bastian Amend
Prof. Dr. med. Steffen Rausch
Publikationsdatum
10.11.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich / Ausgabe 4/2022
Print ISSN: 1023-6090
Elektronische ISSN: 1680-9424
DOI
https://doi.org/10.1007/s41972-022-00178-6

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