Mentalisierung bei Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis

Der alltägliche zwischenmenschliche Kontakt ist davon geprägt, dass die Personen innerhalb von sozialen Interaktionen Gefühle und Gedanken des Gegenübers zu erschließen versuchen.

Unter Mentalisierung wird die Fähigkeit verstanden, mentale Zustände der eigenen Person wie auch dem Gegenüber zuschreiben zu können. Unter mentalen Zuständen werden Gefühle, Gedanken und Intentionen subsumiert. Es handelt sich folglich um eine imaginative Fähigkeit, den Zusammenhang von Verhalten und mentalen Zuständen sowohl wahrzunehmen als auch interpretieren zu können. In der wissenschaftlichen Literatur wird der Begriff Mentalisierung meist synonym für verschiedene Konzepte verwendet. Demnach kann das Konzept der Mentalisierungsfähigkeit als integratives Brückenkonzept verstanden werden, welches verschiedene Teilaspekte der sozialen Kognitionen vereint.

Eine Umgebung, welche die Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit fördert, ermöglicht es dem Kind, auf das Verhalten anderer zu reagieren oder spezifischer: Die Mentalisierungsfähigkeit ermöglicht es dem Kind, auf die eigenen Vorstellungen bezüglich der anderen Personen zu reagieren und somit die Fähigkeiten oder Intentionen das Gegenübers zu verstehen. Dies hat zur Folge, dass die Stimmung erfasst werden kann und somit die Verhaltensweisen anderer Personen als bedeutungsvoll angesehen werden und ebenfalls Handlungen antizipiert werden können.

Die Reflexionsfunktion (RF) ermöglicht es dem Individuum, zwischen innerer und äußerer Realität zu unterscheiden. Diese individuelle Art der psychischen Realität wird von Fonagy und Kollegen als Modus psychischen Funktionierens beschrieben und lässt sich einteilen in den

Diese sind hierarchisch angeordnet und folgen entwicklungspsychologisch aufeinander. Der Modus der psychischen Äquivalenz ist dadurch charakterisiert, dass das Individuum die innere Realität mit der äußeren gleichsetzt und somit das Verhalten maßgeblich vom subjektiven Erleben beeinflusst wird.

In ihrer Konzeption der Mentalisierung fassen die Autoren die Mentalisierungsfähigkeit als dynamischen Prozess auf, welcher abhängig von Stress und Bindungssystem ist. Dieser Aspekt wird anhand des Stressmodells erklärt. Allen und Kollegen ergänzen Mayes’ Ansatz dahingehend, dass sie das Arousal in Zusammenhang mit dem Bindungsstress und den jeweiligen individuellen Bewältigungsmustern setzen. Dementsprechend formuliert das erweiterte Modell das Umschalten von kortikalen zu subkortikalen Verarbeitungen anhand der Intensität des Bindungsstresses. Dies schränkt die Flexibilität der Mentalisierungsfähigkeit ein, sodass auf prämentalisierende Verarbeitungsmodi (Äquivalenz, Als-ob, teleologisch) zurückgegriffen wird. Innerhalb einer emotional aufgeladen Situation, wie einem partnerschaftlichen Streit, führt der erhöhte Bindungsstress dazu, dass auf die gewöhnliche Mentalisierungsfähigkeit nicht mehr zugegriffen werden kann und weniger integrierte Mentalisierungsmodi verwendet werden, sodass sich die Person nach der Situation über ihr Verhalten möglicherweise wundert oder dieses bereut. Der Schwellenwert kann dabei individuell variieren und steht in Abhängigkeit zum jeweiligen Bindungsmuster. Dementsprechend zeigen Individuen mit unsicher-verstricktem Bindungsmuster eine niedrigere Schwelle als sicher gebundene Personen.

Die erste Domäne ist die Störung der Handlungs- oder Entscheidungsstärke („disorders of willed action“). Demnach führt die Unfähigkeit, spontane und gewollte Handlungen durchzuführen, zu Negativ-Symptomen.

Die Störung des Self-Monitorings zeichnet sich dadurch aus, dass Patienten nicht in der Lage sind, ihre eigenen Intentionen wahrzunehmen und somit ihre Gedanken nicht als von sich selbst produziert wahrnehmen. Dies hat zur Folge, dass ihre Handlungen als von außen gesteuert interpretiert werden und somit zu Fremdbeurteilungserlebnissen führen. Ähnlich hierzu werden die eigenen Gedanken oder die subvokale Sprache nicht als eigene, sondern als von außen kontrolliert angesehen. Des Weiteren führt Frith die Störung der Zuschreibung von Intentionen anderer an („disorders in monitoring the intentions of others“). Demnach ist für die Entstehung von paranoidem Wahn und Verfolgungswahn die inkorrekte Zuschreibung von Intentionen anderer ursächlich.

Kinder mit frühkindlichem Autismus weisen ebenfalls ein erhebliches Defizit in der Mentalisierungsfähigkeit auf, wobei sie keine positiven Symptome zeigen. Frith argumentiert, dass dies mit entwicklungsbedingten Aspekten zusammenhängt. Während Kinder mit frühkindlichem Autismus seit der Geburt ein Mentalisierungsdefizit aufweisen und sich eine ToM somit nicht (oder kaum) entwickeln konnte, bricht die schizophrene Erkrankung typischerweise in der Adoleszenz aus, sodass eine generelle Fähigkeit zum Mentalisieren stattgefunden hat. Dementsprechend wird in der psychotischen Episode die Mentalisierung weiterhin durchgeführt, jedoch kommt es hierbei zu fehlerhaften Zuschreibungen.

Verschiedene Studien konnten Friths Theorie stützen. Patienten mit negativen Symptomen („disorder of willed action“) zeigen ein deutliches Mentalisierungsdefizit. Patienten mit Symptomen von Fremdbeeinflussung, Gedankeneingebung („disorder of self-monitoring“) und in Remission verhielten sich unauffällig hinsichtlich ihrer Mentalisierungsfähigkeit. Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen paranoider Symptomatik und Mentalisierungsdefizit zeigten sich widersprüchliche Ergebnisse, indem Studien ein Defizit nahelegen oder widerlegen.

Je nach Symptomatik kann das Mentalisierungsdefizit variieren. Es zeigte sich etwa, dass Patienten mit Passivitätsphänomen, d. h. der Auffassung zu sein, nicht mehr die Kontrolle über die eigenen Gedanken zu haben, kein Defizit hinsichtlich des fremdorientierten Mentalisierens, sondern nur hinsichtlich des selbstorientierten Mentalisierens aufweisen.

Sousa, Sellwood, Spray und Bentall untersuchten den Zusammenhang zwischen „internal source monitoring“ (iSM) und formalen Denkstörungen bei psychotischen Patienten unter emotionaler Belastung. Es zeigte sich, dass niedrigere iSM mit formalen Denkstörungen zusammenhängen. Die Autoren postulieren, dass psychotische Patienten v. a. bei negativen Affekten ein ausgeprägtes iSM-Defizit aufweisen, welches wiederum zu vermehrten formalen Denkstörungen führt.

Die Bedeutung der Mentalisierungsfähigkeit für schizophrene Psychosen kann nicht nur in Hinblick auf das Vor- oder Nicht-Vorhandensein dieser Fähigkeit bezüglich verschiedener Erkrankungsphasen oder Symptomatiken diskutiert werden, sondern auch in Hinblick auf die Art wie schizophrene Patienten mentalisieren.

Insbesondere die paranoide Schizophrenie wird charakterisiert durch eine Art des Hypermentalisierens. Als Hypermentalisieren wird eine Überattribution von Intentionen verstanden. Eine Erklärung, warum schizophrene Patienten beim ToM-Test eine Hypermentalisierung zeigen, ist, dass die Stimuli zu viele mentale Repräsentationen bei psychotischen Patienten hervorrufen, sodass es aufgrund konkurrierender Repräsentationen zu einer größeren Beeinträchtigung während der ToM-Aufgaben kommt.

Sass und Parnas verstehen die Schizophrenie primär als eine Störung des Selbst, welche sich durch abnormales Bewusstsein und sich ergänzende Verzerrungen des Bewusstseins charakterisiert: Hyperreflexivität und verminderter Bezug zu sich selbst. Demnach ist Hyperreflexivität übertriebene Selbstwahrnehmung, wobei eigene Aspekte mit externalen Objekten verschmolzen sind. Der verminderte Bezug zu sich selbst wird verstanden als verminderte Fähigkeit, sich selbst als aktiver Akteur zu fühlen und als Quelle seiner eigenen Handlungen zu sehen.

Des Weiteren wurden die Mentalisierungsdefizite innerhalb der psychotischen Störungen mit der symptomatischen Ausprägung in Zusammenhang gesetzt. Demnach zeigen schizophrene Patienten Schwierigkeiten, Gedanken, welche vom Individuum produziert wurden, von externen produzierten Stimuli zu unterscheiden („source-monitoring“). Dies gilt insbesondere für Patienten mit akustischen Halluzinationen und Gedankeneingebung.

In einer eigens durchgeführten Studie konnten wir sowohl einen Zusammenhang zwischen einer niedrigen Mentalisierungsfähigkeit und Aufmerksamkeits- und Sprachbeeinträchtigungen (d. h. einer defizitären Wahrnehmung und Interpretation externer Stimuli) aufzeigen als auch, dass die Mentalisierungsfähigkeit in einem negativen Zusammenhang mit einem vermeidenden Bindungsmuster in partnerschaftlichen Beziehungen assoziiert ist.

Zusammenfassend lässt sich die Mentalisierungsfähigkeit von Patienten mit schizophreniformen Störungen wie folgt abbilden:

Die generelle Fähigkeit zu mentalisieren, scheint überdauernd vermindert im Vergleich zu gesunden Personen. In akuten Krankheitsphasen wird diese Mentalisierungsfähigkeit durch (Bindungs‑)Stress weiter vermindert. Dann zeichnen sich die Modi des psychischen Erlebens durch prämentalistische Erlebensmuster aus (teleologisch, Äquivalenzmodus). Es kommt zu einer gravierenden Hemmung des Mentalisierens (Hypomentalisieren) oder zu einer massiven Fehlzuschreibung von mentalen Prozessen (Hypermentalisieren). Dieser Zusammenbruch ist hierbei funktional zu verstehen, indem es dem Individuum als situativer Schutzmechanismus vor überwältigenden Gefühlen von Scham oder Trauma dient.

Brent schildert den Fall von Victor, dessen Schizophrenie und die Behandlungserfolge im Einzelsetting mittels mentalisierungsbasierter Psychotherapie (MBT). Soziale Isolation und ein „depressives“ Zustandsbild hatten zur Vorstellung des 20-jährigen Patienten geführt, welcher sich selbst als „bad“, „damaged“ und als „outsider“ bezeichnete. Die Eltern wurden durch Victor als emotional unzugänglich beschrieben, die Vaterfigur idealisiert. Den Personen in seinem Umfeld misstraute Victor, da er ihnen unterstellte, ihn ohne Weiteres als „damaged“ wahrnehmen zu können. Die Fallschilderung besticht durch das klare Herausarbeiten der o. g. typischerweise bei schizophreniformen Störungen auftretenden verminderten Source-monitoring-Fähigkeit mit akustischen Halluzinationen (abwertende und kommentierende Stimmen), eingeschränkter Perspektivenübernahme und Hypermentalisierung im Sinne der Zuschreibung eigener (negativer) Gedanken, Gefühlszustände und Motive an das Umfeld. Brent arbeitet in der Fallvignette insbesondere Victors Schwierigkeiten heraus, zwischen inneren Zuständen (etwa Gefühlen) und äußerer Realität zu differenzieren, wobei Victor die eigenen Intentionen und inneren Zustände unzugänglich und fremd blieben (Modus der psychischen Äquivalenz). Das Fluktuieren der ohnehin beeinträchtigten Mentalisierungsfähigkeit hatte stressbedingt schließlich jene Schwelle erreicht, welche zum psychosozialen Zusammenbruch und dem Abbruch des Militärdienstes führte. Ein Jahr nach stationärer psychiatrischer und anschließend psychodynamischer Behandlung aufgrund dieser ersten durchlebten psychotischen Episode war Victor nun frei von akuten psychotischen Symptomen in medikamentöser Therapie mit Olanzapin. Dennoch gestaltete sich die Etablierung einer sicheren therapeutischen Beziehung als herausfordernd, vor allem aufgrund eines mutmaßlich unsicher-vermeidenden Bindungsstils. Scheinbar leicht zugänglich offenbarte Victor sich zunächst seinem Therapeuten, um später dessen inquisitives Vorgehen zu bemerken. Die von Brent durchgeführte und beschriebene therapeutische Regulierung implizierte den Verzicht auf komplexe Übertragungsdeutungen und entspricht einem MBT-basierten Vorgehen mit Rücksicht auf die dem Patienten im situativen Beziehungskontext aktuell mögliche Mentalisierungsfähigkeit.

In den letzten Jahren wurden vermehrt psychotherapeutische Ansätze erforscht, welche insbesondere auf die Verbesserung von Metakognitionen und Mentalisierungsfähigkeit abzielten, um die sozialen Fähigkeiten zu verbessern. Einen mehrfach diskutierten Therapieansatz für Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis stellt eine adaptierte Form der mentalisierungsbasierten Therapie dar, welche ursprünglich für die Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt wurde.

Die therapeutische Beziehung zeichnet sich aufseiten des Therapeuten durch eine interessierte, transparente und aktive Haltung aus. Der Fokus liegt auf der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Mentalisierungsfähigkeit über stressvolles Beziehungserleben. Hierbei ist eine Anpassung der Interventionen an die jeweilige Mentalisierungsfähigkeit in Abhängigkeit des Stressniveaus von großer Bedeutung, um einen Zusammenbruch der Mentalisierungsfähigkeit zu verhindern. Dafür ist es notwendig, auf komplexe, schwer verständliche Formulierungen zu verzichten. Psychosepatienten weisen häufig bereits bei basalen psychischen Aspekten (Identifikation eigener Gedanken und Gefühle) Schwierigkeiten auf, sodass tiefgründige Interpretationen von frühen Bindungserfahrungen vermieden werden sollten. Demnach sollten Interventionen einfach und klar formuliert sein, auf die mentalen Prozesse (insbesondere die Affekte) des Patienten im „Hier und Jetzt“ fokussiert sein sowie eine Verbindung zwischen Verhalten und dem eigenen Erleben gezogen werden. Positives Validieren von gelungenem Mentalisieren ist hierbei förderlich. Der Therapeut zeigt sich aktiv mit seiner Mentalisierungsfähigkeit, um dem Patienten ein Modell zu bieten, woran er sich orientieren kann.