LDL-C bei Diabetes auf Zielkurs

Das Update 2025 der ESC-Leitlinien von 2019 bringt auch Neuerungen im Lipidmanagement bei Personen mit Diabetes mellitus. Im Fokus steht u. a. die frühzeitige Wirkstoff-Kombination. Laut Prof. Dr. Peter Fasching ist die Bempedoinsäure – insbesondere bei Statinunverträglichkeit – in Mono- oder Kombinationstherapie ein evidenzbasiertes Mittel mit kardiovaskulärem Schutzeffekt. Prof. Dr. Peter Fasching Vorstand der 5. Medizinischen Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie an der Klinik Ottakring, Wien Österreichische Diabetes Gesellschaft ÖDG Wie bewerten Sie das Update der ESC-Guidelines zum Lipidmanagement?1 Welche Implikationen ergeben sich für die klinische Praxis aus endokrinologischer Sicht? Peter Fasching: Die wesentlichen Aussagen der ESC-Guidelines von 2019 bleiben bestehen. Im Update 2025 gibt es nun eine neue Höchstrisikogruppe „extreme risk“, das sind Personen mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, die unter maximal verträglicher Statin-basierter Therapie ein Rezidivereignis oder aber eine polyvaskuläre Erkrankung haben. Sie sollen ein LDL-C von <40 mg/dl erreichen. Wesentlich ist auch die Einführung der neuen SCORE-Risikokalkulatoren in der Primärprävention. Der SCORE2-Rechner für Personen von 40 bis 69 Jahren und der SCORE2-OP für Personen über 70 Jahre bilden das 10-Jahresrisiko für tödliche und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse ab, auf europäische Risikoregionen abgestimmt. Hinzu kommen im Update 2025 Gewichtungen auf Atherosklerose in der Bildgebung, zum Beispiel Carotis-Plaques, und auf spezifische Biomarker, wie das hoch-sensitive CRP und Lipoprotein(a). Deshalb ist es wichtig, bei Patienten im Rahmen des Lipidprofils auch das Lp(a) mitzubestimmen. Weiters wird mehr Betonung auf frühe Kombinationstherapien gelegt. Bei Patienten mit stattgehabten atherosklerotischen Ereignissen oder akutem Koronarsyndrom soll keine langsame Auftitrierung mehr erfolgen, sondern sehr rasch eine Kombinationstherapie mit evidenzbasierten Lipidsenkern etabliert werden. Erste Wahl sind die hochpotenten Rosuvastatin und Atorvastatin in Kombination mit Ezetimibe. Neu ist auch, dass der Bempedoinsäure eine wichtige Rolle zugeordnet wird, als Add-on-Therapie zu Statinen oder bei Statinunverträglichkeit. Die Dreierkombination aus maximal verträglicher Dosis Statin plus Ezetimibe plus Bempedoinsäure ist eine Erweiterung der medikamentösen Möglichkeiten, bevor man auf PCSK9-senkende Subkutantherapien umsteigen muss.1 Welche Herausforderungen sehen Sie bei der Risikoeinschätzung von Patienten mit Diabetes im klinischen Alltag und wie kann diese verbessert werden? Inwieweit helfen Tools wie SCORE2-Diabetes zur individuellen Einschätzung des kardiovaskulären Risikos?2 Fasching: Der Einsatz dieser SCORE- Kalkulatoren ist vor allem in der Primärprävention relevant, damit man gerade diesen Patienten das kardiovaskuläre Risiko veranschaulicht und das tatsächliche Risiko berechnet. Daher ist dieser in der Praxis besonders wichtig. Wenn ersichtlich ist, dass eine Wahrscheinlichkeit von 10 Prozent oder mehr besteht, in den nächsten Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu haben, befinden sich die Patienten bereits in einem höheren kardiovaskulären Risiko und diese Information erhöht meines Erachtens die Motivation, Medikamente regelmäßig einzunehmen, und auch der Behandelnden, eine Zielwerterreichung zu verfolgen.1,2 Rezente Daten des MILOS-Registers zu Diabetes wurden beim diesjährigen EASD in Wien präsentiert. Wo steht Österreich im Lipidmanagement bei Patienten mit Diabetes und welche Erkenntnisse lassen sich daraus für Ihre tägliche Praxis ableiten?3 Fasching: Generell sieht man, dass in europäischen Ländern und auch in Österreich die Zielwerterreichung bei Hochrisikopatienten auch mit Diabetes noch nicht umfänglich funktioniert. Die Daten aus der MILOS-Studie, in die Personen mit Diabetes, Prädiabetes und Normoglykämie eingeschlossen waren, beweisen im Wesentlichen, was wir uns von der Bempedoinsäure erwarten. Die Hinzugabe von Bempedoinsäure zu einem Statin, entweder in freier Kombination oder als Fixkombination mit Ezetimibe, senkte die LDL-C-Werte zwischen 21 und 27 Prozent vom Ausgangswert. Die Baseline-Werte waren mit 103 bis 116 mg/dl zwar nicht besonders hoch, aber nur 5 bis 9 Prozent der Personen lagen in ihrem LDL-C-Zielbereich. Nach acht Wochen Behandlung mit Bempedoinsäure waren es 27 bis 35 Prozent.3 Interessant ist noch eine Auswertung der MILOS-Studie zur Diskrepanz bei der Risikoeinschätzung, die beim ESC präsentiert wurde.4 Nach Einschätzung der Investigatoren waren 46 Prozent der österreichischen Patienten in der Kategorie mit sehr hohem Risiko, nach den Guidelines wären es jedoch 80 Prozent. Das bestätigt, dass die Verwendung der SCORES vor allem in der Primärprävention sehr relevant ist.4 Was sind aus Ihrer Sicht die größten Herausforderungen im Lipidmanagement von Patienten mit Diabetes, insbesondere hinsichtlich der individuellen Therapieanpassung? Fasching: Wichtig ist, die vordefinierten LDL-C-Zielwerte zu erreichen. Dieser liegt auch in der Primärprävention im Regelfall unter 70 mg/dl, denn Personen mit Typ-2-Diabetes haben fast immer zusätzliche Risikofaktoren und auch bei länger bestehendem Typ-1-Diabetes geht man von einem eklatant erhöhten kardiovaskulären Risiko aus. Und viele Personen mit Diabetes gehören zur Höchstrisikogruppe mit einem Ziel von <55 mg/dl.1 Ein häufig diskutierter Punkt ist, dass Statine in hoher Dosis und Potenz die Glukosetoleranz verschlechtern. Das soll bei Verträglichkeit aber nicht von deren Einsatz abhalten, weil der Gewinn an atherosklerotischer Protektion viel höher ist als der Schaden durch eine vielleicht geringgradig verschlechterte Glykämie. Ezetimibe dürfte den Glukosestoffwechsel betreffend neutral sein, und auch die Bempedoinsäure hat keinen wie auch immer gearteten ungünstigen Effekt gezeigt.1,5 Wie bewerten Sie Nilemdo® und Nustendi® in der Primärprävention bei Personen mit Diabetes, insbesondere im Hinblick auf das Lipidmanagement und die Reduktion des kardiovaskulären Risikos? Fasching: Bei Personen mit Statinunverträglichkeit oder wenn Statine nicht höher dosiert werden können, ist die Bempedoinsäure in Mono- oder in Kombinationstherapie mit Ezetimibe ein relevantes, durch die CLEAR-Outcomes-Studie evidenzgesichertes Arzneimittel mit signifikantem kardiovaskulären Protektionseffekt. Bei hohem oder sehr hohem Risiko hebt eine adäquat dosierte Dreifachkombination die Zielwerterreichung deutlich an.6 In der Verschreibung hat sich der Zugang zu Bempedoinsäure erleichtert. Bei nicht gewährleisteter Zielwerterreichung oder Statinunverträglichkeit kann Bempedoinsäure allein oder in Kombination mit Ezetimibe kassenärztlich verordnet werden. Man muss nur den Grund dafür entsprechend der hellgelben Box dokumentieren und nachvollziehbar machen.7 Bei Personen, die bereits Gichtanfälle hatten, sollte beim Einsatz von Bempedoinsäure auf eine adäquate Harnsäuresenkung geachtet werden.8 Die Subgruppenanalyse Diabetes der CLEAR-Outcomes-Studie zu Bempedoinsäure zeigte eine LDL-C-Senkung von 26 Prozent nach sechs Monaten und eine relative Risikoreduktion von 17 Prozent bei MACE-45 Darüber hinaus erhöhte Bempedoinsäure nicht das Risiko eines neu auftretenden Diabetes und es kam auch zu keiner Verschlechterung des HbA1c. Wie bewerten Sie diese Ergebnisse im Hinblick auf die klinische Praxis? Fasching: Bempedoinsäure ist neutral, was die Glukoseregulation und die Kontrolle der Glykämie bei Diabetes betrifft, bei einem relativen Senkungsbeitrag auf das LDL-C zwischen 17 und 25 Prozent.8 Zur tatsächlichen Zielwerterreichung wird die Bempedoinsäure sicher zumeist in Kombination eingesetzt werden. An diese lipidsenkenden Kombinationstherapien werden wir uns zunehmend gewöhnen. Ein Vorteil wäre, wenn die Dreifachkombination in einer Tablette verfügbar wäre. Das würde die Adhärenz fördern. Wie gestalten Sie die Zusammenarbeit und den Informationsaustausch mit niedergelassenen Kollegen, um eine optimale Versorgung von Patienten mit Diabetes zu gewährleisten? Fasching: Ein Patient, der bei uns in der Diabetes-Ambulanz oder stationär betreut wird, erhält jedes Mal einen Patientenbrief, der auch an die Ärztin oder den Arzt ergeht. Das LDL-C-Ziel wird schriftlich festgehalten, die entsprechende Lipidtherapie angeführt und auch, warum diese gegebenenfalls gesteigert oder ergänzt wurde. Weiters erarbeitet die Österreichische Diabetesgesellschaft, ÖDG, in Zusammenarbeit mit Gesundheit Österreich und dem Dachverband auch wieder ein Therapiehandbuch 2026. Hier wird die Lipidtherapie mit dem gleichen Stellenwert wie die Glukose- oder Blutdrucktherapie abgebildet. Außerdem planen wir auf Initiative der ÖDG, in den nächsten Jahren ein Disease-Management-System 2.0 aufzustellen. Darin soll quer durch die Versorgungsebenen ein Informationssystem im Sinn eines elektronischen Diabetes-Passes realisiert werden, in dem Zielwerterreichungen vordefiniert und mitsamt der laufenden Therapie für Berechtigte einsehbar sind. Wenn diese Vernetzung gelingt, wird die Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Krankenhaus, Spezialambulanzen und niedergelassenem Bereich noch besser funktionieren. Wie verhalten sich Patienten mit Diabetes, wenn es um Therapietreue geht? Gibt es Unterschiede zwischen Diabetes-Therapie und Lipidtherapie? Werden von Ihren Patienten Apps zur Erinnerung von Medikamenteneinnahme verwendet und erachten Sie diese als sinnvoll? Fasching: Solche Projekte ergeben meiner Meinung nach nur Sinn, wenn es eine Vernetzung gibt, die auch im Routinebetrieb funktioniert. Wenn flächendeckend ein ELGA-basiertes Werkzeug wie ein elektronischer Diabetes-Pass besteht, wird es auch patientenbezogene Anwendungen und Apps geben, in denen der Patient die Medikation dargestellt bekommt, vorgeschlagene Kontrollen ersichtlich und Erinnerungsfunktionen aktivierbar sind, um eine möglichst gute Adhärenz zu gewährleisten. * European Association for the Study of Diabetes Referenzen: 1. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Aug 29: ehaf190 2. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-2454 3. Parhofer 2025 KG et al. Posterpräsentation EASD 2025: Impact of Bempedoic Acid on LDL-C Management in Patients With and Without Diabetes: Insights from the MILOS Study 4. Parhofer KG et al. Underestimation of cardiovascular risk in four European countries. Presented at ESC Congress 2025, Madrid 5. Ray KK et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(1):19–28 6. Nissen SE et al. N Engl J Med. 2023; 388(15):1353-1364 7. Regeltext laut Erstattungskodex i. d. g. F. 8. Fachinformation Nustendi® (Stand Mai 2025) und Nilemdo® (Stand Mai 2024) * Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird in diesem Interview auf das Gendern verzichtet. Mit Patient ist selbstverständlich auch die Patientin und mit Arzt auch die Ärztin gemeint. FKI Nustendi FKI Nilmedo

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