Kombinieren ist der neue Standard in der Lipidtherapie

Das ESC-Update 2025 zur Dyslipidämie-Therapie bringt entscheidende Neuerungen: Neben Änderungen in der Risikostratifizierung steht nun nicht mehr das schrittweise Auftitrieren, sondern von Beginn an die Kombinationstherapie im Fokus – mit zahlreichen Vorteilen. Welche das sind, erläutert PD Dr. Walter Speidl.

Wie bewerten Sie die jüngsten Änderungen in den ESC-Guidelines bezüglich der Behandlung von Dyslipidämie? Welche Auswirkungen haben diese Änderungen Ihres Erachtens auf die tägliche klinische Praxis?

Walter Speidl: Die wichtigste Änderung mit der größten Auswirkung auf die Praxis ist meiner Meinung nach, dass endlich nach vielen Jahren die „The sooner, the lower, the better“-Strategie aufgegriffen wurde, sodass man nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) direkt eine Kombinationstherapie aus Hochdosis-Statin und Ezetimib einleiten und nicht langsam auftitrieren soll. Außerdem soll bei allen Patienten mit ACS unabhängig von der bisherigen Therapie die Behandlung intensiviert werden. Weiters wichtig ist, dass man primär eine Triple-Therapie mit Bempedoinsäure oder PCSK9-Hemmer verabreichen soll, wenn das Erreichen des Ziel-LDL-C nicht zu erwarten ist. Das alte Konzept, dass man immer eine weitere Therapie hinzugibt, ist endlich fallen gelassen worden. Man soll von Anfang an mit einer Kombinationstherapie beginnen.¹
Spannend ist auch die Änderung, dass bei der Risikostratifizierung erstmals auch Biomarker einbezogen werden. Das hochsensitive C-reaktive Protein (hsCRP) und Lipoprotein(a) waren bisher nur in den US-Amerikanischen Guidelines und sind jetzt auch in Europa „Risk Modifier“. Ein hsCRP > 2 mg/l und ein Lp(a) > 50 mg/dl, entsprechend 105 nmol/l, führen zu einer Reklassifizierung in die nächsthöhere Risikokategorie. Bei der Risikostratifizierung wird zusätzlich mehr Wert auf die Bildgebung gelegt. Bei moderatem Risiko oder wenn man sich nicht sicher ist, sollte ein Imaging erfolgen. Ein signifikanter Plaque in der Carotis-Duplexsonografie oder ein Kalzium-Score > 300 gelten als very high risk.¹
Dann wurde noch die Kategorie „extreme risk“ mit einem LDL-C-Zielwert von < 40 mg/dl erweitert. Bislang fielen in diese Kategorie nur Patienten, die unter maximaler lipidsenkender Therapie in zwei Jahren zwei kardiovaskuläre Ereignisse hatten. Nun zählt auch die multivaskuläre Erkrankung dazu, beispielsweise eine koronare Herzerkrankung plus periphere Verschlusskrankheit, was doch recht viele Patienten betrifft.¹

Was ist Ihr persönliches Highlight des Leitlinien-Updates?

Speidl: Dass man von Anfang an eine Kombinationstherapie oder auch eine Triple-Therapie mit Bempedoinsäure bzw. PCSK9- Hemmer geben kann.1

Real-World-Daten zeigen, dass es noch immer eine große Diskrepanz zwischen individuellen LDL-C-Werten und den bisher von Leitlinien empfohlenen LDL-C-Zielwerten gibt. Inwieweit werden die neuen Leitlinien helfen, die Ziele zu erreichen?²

Speidl: Das Problem der großen Diskrepanz war meiner Meinung nach eben der Umstand, dass nur selten eine Kombinationstherapie gegeben wurde. Es wurde empfohlen, dass man auftitriert, zuerst ein Statin, dann Ezetimib dazu usw. Diese Auftitrier-Schritte haben oft nicht stattgefunden oder nicht funktioniert. Wenn man nun rasch kombiniert, ist die Chance, dass man früher und sicherer in den Zielbereich kommt, größer. Dabei helfen die neuen Leitlinien.¹

Welche Rolle spielen die Allgemeinmediziner in der Lipidtherapie hinsichtlich LDL-C-Zielwertkontrolle, Initiierung einer Therapieadaption und Primärprävention?

Speidl: Allgemeinmediziner spielen eine sehr große Rolle. Sie sind quasi die Manager der Patienten und können nun auch selber die wichtigsten Therapeutika verschreiben, Statine, Ezetimib und Bempedoinsäure. In den seltenen Fällen, in denen ein PCSK9-Hemmer notwendig ist, wäre es gut, wenn Allgemeinmediziner dies erkennen und die Patienten dann zum Internisten weiterleiten. Das ist in Österreich übrigens eine Neuerung, dass auch Internisten nun einen PCSK9-Hemmer verschreiben dürfen. Die Spezialambulanzen sind nunmehr nur noch für sehr spezielle Fälle zuständig.

Mittlerweile gibt es ein breites Spektrum an Lipidsenkern in Österreich. Welchen Stellenwert haben Ihrer Meinung nach die therapeutischen Optionen Nilemdo und Nustendi in der Primärprävention und im Therapiealgorithmus?

Speidl: Vor allem in der Primärprävention ist die Bempedoinsäure mit oder ohne Ezetimib eine sehr wichtige Therapieoption. Wenn Patienten bisher in der Primärprävention eine Statinintoleranz hatten, haben sie meistens überhaupt keine lipidsenkende Therapie genommen. In der Primärprävention wurde die Therapie oft wegen Nebenwirkungen abgebrochen.³
Im Therapiealgorithmus in der Sekundärprävention ist es so, dass ein Großteil der Patienten mit einer Kombination aus Statin plus Ezetimib zwischen 55 und 70 mg/dl LDL-C liegen. In diesem Bereich ist Bempedoinsäure ideal, um die Patienten in den Zielbereich zu bekommen. Oft sind dann PCSK9-Hemmer nicht notwendig. Eine rezente Simulation der Therapie zeigte, dass mit der Triple-Therapie aus Statin, Ezetimib und Bempedoinsäure circa 69 Prozent den Zielbereich erreichen.⁴ Eine Studie zeigte, dass ein Großteil der behandelten Patienten unter 70 mg/dl bzw. unter 55 mg/dl kommt.⁵

Welche Strategien empfehlen Sie, um die Therapieadhärenz bei Patienten mit Dyslipidämie zu verbessern, und welche Rolle spielt die Darreichungsform der lipidsenkenden Therapie?⁶

Speidl: Ich empfehle primär eine Kombinationstherapie, weil Patienten weniger Tabletten einnehmen müssen. Bei Patienten mit Nebenwirkungen ist eine gute Möglichkeit, das Statin niedrig zu dosieren und Ezetimib sowie Bempedoinsäure hinzuzugeben. Weniger Nebenwirkungen erhöhen die Adhärenz. Eine weitere Option ist auch eine Therapie mit Inclisiran, das nur alle sechs Monate verabreicht werden muss.

Häufig geht Dyslipidämie mit Komorbiditäten wie Hypertonie, Adipositas oder Diabetes einher. Wie wichtig ist die personalisierte Medizin im Lipidmanagement, und welche Rolle spielt der Einfluss lipidsenkender Therapien auf BMI, HbA1c oder hsCRP?

Speidl: Gerade das hsCRP ist sehr wichtig, da es eine Gruppe von Patienten mit persistierenden Entzündungswerten gibt, die trotz LDL-C-Senkung kardiovaskuläre Ereignisse haben.⁷ Bempedoinsäure hat gezeigt, dass sie das hsCRP um über 20 Prozent senken kann.⁸ Bezüglich Einfluss auf das HbA1c muss man vor allem in der Primärprävention bedenken, dass Hochdosis-Statine die Diabetesinzidenz etwas erhöhen.⁹ Hier kann man erwägen, niedrig dosierte Statine in Kombinationstherapie mit Ezetimib oder in Triple-Therapie mit Bempedoinsäure zu geben, da Bempedoinsäure die Diabetesinzidenz nicht erhöht.

Welche zukünftigen Entwicklungen oder Trends sehen Sie im Bereich des Lipidmanagements, die das Potenzial haben, die Behandlung von Dyslipidämie grundlegend zu verändern?

Speidl: Die Entwicklung geht immer mehr in Richtung Kombinationspräparate oder auch Triple-Therapie aus Statin, Ezetimib und Bempedoinsäure. Die Wirksamkeit dieser Dreierkombination wird aktuell in der TRICONOS-Studie, einem Real-World-Register, untersucht.¹⁰
Im weiteren Verlauf erwarten wir auch eine Möglichkeit, das Lipoprotein(a) mit modernen Antisense-Oligonukleotiden oder siRNA-basierten langwirksamen injizierbaren Therapien zu behandeln. Ein wichtiger Aspekt, da rund 20 Prozent der Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen ein erhöhtes Lipoprotein(a) aufweisen.¹¹ Noch weiter in die Zukunft geblickt: Es gibt erste positive Ergebnisse, dass mittels CRISPR/Cas-Gentherapie bei Patienten mit angeborenen hohen Lipidwerten diese genetisch reduziert werden können. Aber das ist noch Zukunftsmusik.  

<sub>Referenzen:
1. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Euro Heart J. 2025 Aug 29; ehaf190
2. Ray KK et al. The multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur. 2023; 29:100624
3. Bytyçi I et al. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. Eur Heart J. 2022;43(34): 3213–3223
4. Toplak H et al. Wien Klin Wochenschr. 2023; 135(13-14):364-374
5. Rubino J et al. Atherosclerosis. 2021; 320:122-128
6. Drexel H et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020;6(2):115-121
7. Ridker PM et al. Lancet. 2023; 401(10384):1293-1301
8 .Nissen SE et al. N Engl J Med. 2023; 388(15):1353–1364
9. CTTC. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 May; 12(5):306-319
10. A Study of Bempedoic Acid in Combination With Ezetimibe and Either Rosuvastatin or Atorvastatin in Patients With Primary Hypercholesterolemia or Mixed Dyslipidemia. NCT06686615. ClinicalTrials.gov
11. Kronenberg F et al. Eur Heart J. 2022 43(39):3925-3946</sub>

_{* Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird in diesem Interview auf das Gendern verzichtet.
Mit Patient istselbstverständlich auch die Patientin und mit Arzt auch die Ärztin gemeint.}

^{FKI Nustendi
FKI Nilemdo}